心脏查体视触叩诊

第四章第五节心脏检查第二篇检体诊断1心脏查体视触叩诊5/8/2024教学重点1.能比较准确地叩出心界，掌握瓣膜听诊区位置。

2.掌握S1与S2产生的机理，鉴别要点。

3.熟悉心脏杂音的产生机理及临床意义，正确掌握其听诊要点，并能辩别收缩期及舒张期杂音。

4.熟悉常见心律失常的特点（心动过速、心动过缓、过早博动、心房颤动）。5.掌握血压测量方法2心脏查体视触叩诊5/8/2024

一.心脏视诊

二.心脏触诊

三.心脏叩诊

四.心脏听诊教学内容3心脏查体视触叩诊5/8/2024一.心脏视诊4心脏查体视触叩诊5/8/2024

一.心脏视诊内容（一）心前区隆起（二）心尖搏动（三）心前区其他部位异常搏动5心脏查体视触叩诊5/8/2024（一）心前区隆起正常:

与右侧相应部位基本对称异常:

１、心前区隆起；２、鸡胸、漏斗胸；３、凹陷胸：胸骨向后移位，可见于马方综合征和部分二尖瓣脱垂。6心脏查体视触叩诊5/8/2024（二）心尖搏动

1.概念：心脏收缩时，心尖冲击心前区左侧胸壁，使局部向外搏动。

2.正常:左侧第5肋间左锁骨中线内侧0.5-1.0cm,

搏动范围直径2.0-2.5cm。

3.心尖搏动移位：①生理因素：体位、体型、呼吸影响。

右室大：向左

左室大：向左下

双室大：向左下

先天右位心

纵隔移位、横膈移位

心脏疾病

心外因素②病理因素7心脏查体视触叩诊5/8/2024（二）心尖搏动4.心尖搏动强度与范围的改变

①胸壁厚，乳房垂，肋间隙窄减弱

②胸壁薄,肋间隙宽,运动,激动增强

①高热，贫血，甲亢，心肌肥厚增强

②扩张心肌病，AMI，心包积液⑴生理⑵病理减弱8心脏查体视触叩诊5/8/20245.负性心尖搏动定义：心脏收缩时，心尖搏动内陷者。见于：①粘连性心包炎，系心包与周围组织广泛粘连②重度右室肥大。9心脏查体视触叩诊5/8/2024(三)心前区其他部位异常搏动1.胸骨左缘3、4肋间：右室肥大2.剑突下：①消瘦者：腹主动脉或心脏垂位时右室搏动②右心室肥厚③腹主动脉瘤3.心底部：①胸骨左缘第2、3肋间：肺动脉扩张或肺动脉高压；青年人②胸骨右缘第2肋间：主动弓动脉瘤或升主动脉扩张鉴别？（呼吸、指触）10心脏查体视触叩诊5/8/2024二.心脏触诊11心脏查体视触叩诊5/8/2024二.心脏触诊1.方法①手掌尺侧（小鱼际）或示指、中指指腹并拢同时触诊心尖搏动；②震颤和心包摩擦感用手掌尺侧。12心脏查体视触叩诊5/8/202413心脏查体视触叩诊5/8/20242.内容：①心尖搏动及心前区搏动②震颤③心包摩擦感14心脏查体视触叩诊5/8/2024（一）心尖搏动及心前区搏动1.

心尖区抬举性搏动：是左心室肥厚的体征.

定义：左心室肥大时，可感觉到触诊的手指被强有力的心尖搏动抬起来并停留片刻。2.

胸骨左下缘收缩期抬举性搏动

右室肥厚15心脏查体视触叩诊5/8/2024（二）震颤1.定义：2.机制：血液狭窄口径或异常方向流动涡流瓣膜、血管壁或心腔壁震动胸壁3.注意：与杂音的关系。4.临床意义：器质性心脏病①先天性心血管病②狭窄性瓣膜病③严重关闭不全房室瓣16心脏查体视触叩诊5/8/202417心脏查体视触叩诊5/8/2024心前区震颤的临床意义部位时相病变胸骨右缘第2肋间收缩期主动脉瓣狭窄胸骨左缘第2肋间收缩期肺动脉瓣狭窄胸骨左缘第3、4肋间收缩期室间隔缺损胸骨左缘第3肋间连续性动脉导管未闭心尖区舒张期二尖瓣狭窄18心脏查体视触叩诊5/8/2024

（三）心包摩擦感1.产生机制:

急性心包炎心包膜纤维素渗出心脏收缩时脏层与壁层摩擦震动胸壁。2.特点：①胸骨中下段左缘清晰；②双期出现；③收缩期、前倾位、呼气末明显。19心脏查体视触叩诊5/8/2024三.心脏叩诊20心脏查体视触叩诊5/8/2024

三.心脏叩诊1.目的：确定心界大小和形状2.方法：体位、板指①间接叩诊法,力度适中；②坐位－板指与心外缘平行；卧位－板指与肋间平行。21心脏查体视触叩诊5/8/2024直接叩诊法立位卧位22心脏查体视触叩诊5/8/20243.顺序①先叩左界，后叩右界。②左界：由下而上，由外向内。自心尖搏动外2-3cm处开始，逐个肋间向上，直至第2肋间。③右界：先沿右锁骨中线，自上而下，叩至肝上界，于其上一肋间由外向内叩出浊音界，然后逐一肋间向上叩诊，直至第2肋间。23心脏查体视触叩诊5/8/202424心脏查体视触叩诊5/8/20244.正常心脏绝对浊音界（实音）；5.正常心脏相对浊音界（相对浊音）及浊音界各部的组成；6.心浊音界改变及临床意义。25心脏查体视触叩诊5/8/20245.心浊音界各部的组成26心脏查体视触叩诊5/8/20244.正常心脏相对浊音界右界(cm)

肋间左界界(cm)2~3Ⅱ2~32~3Ⅲ3.5~4.53~4Ⅳ5~6Ⅴ7~9

左锁骨中线距胸骨正中线8-10cm27心脏查体视触叩诊5/8/20246.心浊界改变及临床意义(1)心外因素①心界移向健侧:大量胸水,气胸②心界移向患侧:胸膜粘连,肥厚,肺不张③心脏横位心界向左大:大量腹水,巨大肿瘤28心脏查体视触叩诊5/8/2024(2)心脏本身因素①左室大:

表现：心界向左下大，心腰加深，靴型心/主动脉瓣型心。见于：主动脉瓣关闭不全和高心病。②左房大：

表现：心腰饱满，梨型心。见于：二尖瓣狭窄。29心脏查体视触叩诊5/8/2024③右心室大表现：心界向两侧扩大，心尖左上翘。见于：肺心病。④左、右心室增大表现：心界向两侧扩大，普大心；见于：扩心病。30心脏查体视触叩诊5/8/2024靴型心和梨型心31心脏查体视触叩诊5/8/2024心包积液32心脏查体视触叩诊5/8/202433心脏查体视触叩诊5/8/202434心脏查体视触叩诊5/8/202435心脏查体视触叩诊5/8/20246.心浊界改变及临床意义

心界随体位改变。坐位：三角形烧瓶样平卧位：心底浊音界增宽。⑥升主动脉瘤或主动脉扩张：右侧第1.2肋间增宽。⑤心包积液36心脏查体视触叩诊5/8/2024谢谢37心脏查体视触叩诊5/8/202438心脏查体视触叩诊5/8/202439心脏查体视触叩诊5/8/202440心脏查体视触叩诊5/8/2024四.心脏听诊41心脏查体视触叩诊5/8/2024四.心脏听诊(一)心脏瓣膜听诊区(二)听诊顺序(三)听诊内容42心脏查体视触叩诊5/8/2024(一)心脏瓣膜听诊区1.定义:2.听诊区:(5个)①二尖瓣区/M：心尖②肺A瓣区/P：L2③主A瓣区/A：R2④主A瓣第二区/E/A2:L3⑤三尖瓣区/T：L4.543心脏查体视触叩诊5/8/2024(二)听诊顺序:逆时针顺序

M

P

A

E

T

(三)听诊内容:二率/律四音6项

①心率

②心律

③心音

④额外心音

⑤杂音⑥心包摩擦音44心脏查体视触叩诊5/8/20241.心率：心搏次数/min。

成人：60-100次/min。

3岁:＞100次/min⑵异常：成人:＞100次/min

婴幼儿:＞150次/min②心动过缓：＜60次/min⑴正常①心动过速45心脏查体视触叩诊5/8/20242.心律：心脏跳动的节律⑴正常人:基本规则。吸气心率增快呼气减慢。⑶最常见的心律失常：①期前收缩：规则心律基础上，突然提前出现一次心跳，其后有一长间歇。②心房颤动:心律绝对不齐,S1强弱不等、短绌脉.见于:MS,高血压,CHD,甲亢.⑵窦性心律不齐:青年人46心脏查体视触叩诊5/8/20243.心音:4个（S1、S2、S3、S4）

⑴4个心音产生机制及标志意义⑵S1和S2鉴别①S1音调较S2低,时限较长,心尖区最响;S2时限较短,心底较响②S1S2S1③S1与心尖和颈A的向外搏动同步④心尖难区分时,先听心底再移向心尖.47心脏查体视触叩诊5/8/20243.心音:4个（S1、S2、S3、S4）⑶心音的改变及临床意义:MS;高热,贫血,甲亢大炮音:完全房室阻滞②S1:MI,AI,心肌炎,心肌病,心衰③S1强弱不等:AF,完全房室阻滞①S1:48心脏查体视触叩诊5/8/20243.心音④S2强度变化:

青少年P2＞A2;

成年P2＝A2;P2＞A2;

老年P2＜A2S2高血压、ASA2MS,房缺,室缺P2S2:低血压、AS、PS正常:49心脏查体视触叩诊5/8/2024心音性质的变化钟摆律或胎心律：心肌严重病变S1,失去原有性质,S2,S1和S2相似单音律.心率增快收缩期与舒张期几乎相等听诊时似钟摆声。意义：病情重,大面积心梗和重症心肌炎.50心脏查体视触叩诊5/8/2024MTAP心音的分裂定义：S1或S2两个主要成分之间间距延长,

听诊时闻及其分裂为两个声音.①正常:T较M延迟关闭0.02-0.03S;P较A迟

0.03S,听诊时不易分辨.②S1分裂:心室电或机械活动延迟,三尖瓣明显迟于二尖瓣.

见于:完全右束支阻滞;肺动脉高压.51心脏查体视触叩诊5/8/2024APAPS2分裂1.生理性分裂2.通常分裂3.固定分裂4.逆分裂52心脏查体视触叩诊5/8/2024S2分裂1)生理性分裂:

深吸气末胸腔负压增大右室回心量增多右室排血时间延长肺A瓣关闭迟于主A瓣.青少年常见.2)通常分裂:最常见.完全右束支阻滞、PS、MS.MI,室间隔缺损:左室射血时间减少主A瓣提前关闭53心脏查体视触叩诊5/8/2024S2分裂3)固定分裂:

指S2分裂不受吸气和呼气影响,两个成分时距较固定.见于:先天性房缺.4)反常分裂(逆分裂):

主A瓣关闭迟于肺A瓣,吸气时分裂变窄,呼气时变宽.见于:完全左束支阻滞,AS,重度高血压.54心脏查体视触叩诊5/8/202455心脏查体视触叩诊5/8/20244.额外心音定义：指正常心音之外听到的附加心音，与心脏杂音不同，多病理性的。

(1)舒张期额外心音：在S2之后，与S1、S2组成

奔马律、开瓣音、心包叩击音、肿瘤扑落音

(2)收缩期额外心音：出现在S1之后收缩早期喷射音收缩中晚期喀喇音人工瓣膜音人工起搏音(3)医源性额外心音三音律56心脏查体视触叩诊5/8/2024额外心音病理性第三心音第四心音开瓣音心包叩击音其他奔马律收缩期舒张期喀喇音57心脏查体视触叩诊5/8/2024舒张期额外心音1.奔马律:①概念:于S2之后额外心音,心率快时与原有S1、S2组成类似马奔跑时的蹄声.②临床意义:心肌严重损害舒张早期奔马律:S1＋S2＋病理性S3(最常见)

舒张晚期奔马律:S4＋S1＋S2③种类58心脏查体视触叩诊5/8/2024奔马律(galloprhythm)：S1S2S1S2S3奔马律S4奔马律59心脏查体视触叩诊5/8/2024舒张早期奔马律:S1＋S2＋病理性S3①机制:V舒张期负荷,心肌张力和顺应性心室舒张时血液充盈室壁振动.②分类

左室奔马律:占多数(心尖区)

右室奔马律(剑下或胸骨右缘)③听诊特点:调低,响弱,于S2之后,似马跑声.④与生理性S3区别:见于儿童,心率不快时.⑤意义:严重心衰、心梗、心肌病60心脏查体视触叩诊5/8/2024舒张晚期奔马律:增强的S4＋S1＋S2①机制:心室舒张末期压力顺应性心房克服心室阻力而加强收缩异常心房音.②听诊部位:心尖内侧.③意义:阻力负荷重(肥厚心肌病,高心病,AS,CHD)重叠奔马律(四音率):舒张早、晚期奔马律重叠出现.见于心肌病,心衰.61心脏查体视触叩诊5/8/2024重叠性奔马律(summationgallop)S1S2S3S4S1S2演示62心脏查体视触叩诊5/8/2024舒张期额外心音开瓣音:二尖瓣开放拍击音.①听诊特点:心尖内侧,S2后0.07S,调高,

短促,响亮,清脆,呈拍击样.②发生机制:MS时,舒张早期血液入左室,弹性好的瓣叶迅速开放后又突然停止.③临床意义:二尖瓣瓣叶弹性、活动尚好.

是二尖瓣分离术适应症参考条件.63心脏查体视触叩诊5/8/2024舒张期额外心音心包叩击音:①机制:心包增厚致心室舒张过程被迫骤然停止,室壁振动.②听诊部位:胸骨下段左缘.③听诊特点:S2后0.09-0.12S,较响而短促.④临床意义:缩窄性心包炎64心脏查体视触叩诊5/8/2024舒张期额外心音肿瘤扑落音:①机制:黏液瘤在舒张期随血流入左室,碰撞房室壁和瓣膜,瘤蒂柄突然紧张振动.②听诊部位:心尖或L3/4.③听诊特点:S2后0.08-0.12S,随体位改变.④临床意义:左房黏液瘤.65心脏查体视触叩诊5/8/2024收缩期额外心音(1)收缩早期喷射音/喀喇音扩大的肺A或主A在心室射血时动脉壁振动；肺A、主A阻力增高下半月瓣叶用力开启;

狭窄的半月瓣叶在开启时突然受限产生振动.②听诊:爆裂音，高调短促清脆，

S1后0.05-0.07S,心底部最清,吸气减弱.

肺A收缩期喷射音:肺A高压、扩张;PS,房室缺

主A收缩期喷射音:高血压,A瘤,AS,AI等①机制③种类66心脏查体视触叩诊5/8/2024收缩期额外心音(2)收缩中晚期喀喇音①听诊特点:短促清脆,如关门落锁Ka-Ta样音.中期0.08S;晚期过0.08S.心尖内侧清,随体位变.②机制:房室瓣(多二尖瓣),在收缩中晚期脱入左房,引起张帆样音响.见于二尖瓣脱垂.③临床意义:二尖瓣脱垂致MI,可伴收缩晚期杂音收缩中晚期喀喇音收缩晚期杂音.④二尖瓣脱垂综合征67心脏查体视触叩诊5/8/2024收缩期额外心音又称为收缩期喀喇音，它有收缩早期和收缩中晚期之分。S1S1杂音S2杂音S268心脏查体视触叩诊5/8/20245.心脏杂音69心脏查体视触叩诊5/8/2024复习：心脏血液动力学左心室主A；右心室肺A左心房左心室；右心房右心室血液左房左室主动脉全身各器官上下腔静脉

右心房

右心室

肺动脉肺毛细血管肺静脉左心房主A瓣肺A瓣二尖瓣三尖瓣70心脏查体视触叩诊5/8/20245.心脏杂音(1)定义：在心音和额外心音之外,心脏收缩和舒张时血液在心脏或血管内产生湍流室壁瓣膜或血管壁振动异常声音.(2)机制:

①血流加速②瓣膜口狭窄

③异常血流通道④瓣膜关闭不全

⑤心腔异常结构⑥大血管瘤样扩张71心脏查体视触叩诊5/8/202472心脏查体视触叩诊5/8/20245.心脏杂音(3)杂音特性和听诊要点:①最响部位和传导方向②时期:收缩期,舒张期,连续性,双期杂音.③性质④强度和形态⑤体位,呼吸及运动的影响73心脏查体视触叩诊5/8/2024(1)杂音的最响部位①某瓣膜听诊区最响,提示该瓣膜有病变.②心尖区二尖瓣病变;L2R2主肺A瓣

L34室缺;L2动脉导管未闭

MI:左腋下

AS:颈部

MS:局限,不传导(2)杂音的传导方向杂音听诊要点:74心脏查体视触叩诊5/8/2024(3)心动周期中的时期①收缩期:早,中,晚,全期.器质性和功能性.

MI:全收缩期杂音,遮盖S1.②舒张期:早、中、晚、全期.多器质性

MS:舒张中、晚期杂音.③连续性:双期、性质一致.动脉导管未闭。④双期性:性质不同的杂音,不连续.MI并MS杂音听诊要点:75心脏查体视触叩诊5/8/2024杂音听诊要点:(4)杂音性质:①音调

柔和:功能性

粗糙:器质性②音色:吹风样,隆隆样,机器样,叹气

MS:心尖区舒张期隆隆样杂音

MI:心尖粗糙吹风样全收缩期杂音

AI:A2听诊区舒张期叹气样杂音76心脏查体视触叩诊5/8/2024杂音听诊要点(5)强度与形态:Levine分级,6级.

①递增型:MS;②递减型:AI;③递增递减型:AS④连续型:动脉导管未闭;⑤一贯型:MI77心脏查体视触叩诊5/8/2024杂音听诊要点(6)体位,呼吸和运动对杂音的影响

左侧卧位:MS

前倾坐位:AI

仰卧位:MI,TI,PI

迅速改变体位:卧位立位回心血

MI,TI,PI,AI杂音减轻;肥厚心肌病杂音增强.②呼吸:吸气右心相关杂音;Valsalva③运动:心率增快,心搏量增多,杂音增强.①体位78心脏查体视触叩诊5/8/2024功能性与器质性杂音的鉴别功能性杂音：产生杂音处无器质性病变。器质性杂音：产生杂音处有器质性病变。相对性杂音：在疾病影响下，心室扩张、瓣环扩大，引起瓣膜的狭窄或关闭不全，称为相对性狭窄或关闭不全，因此产生的杂音为相对性杂音。三者鉴别点见（P139—P140)79心脏查体视触叩诊5/8/2024二个相对性杂音Graham-Steell`smurmur各种病变引起的肺动脉扩张造成肺动脉瓣相对性关闭不全，因此在肺动脉瓣区出现的舒张期递减型杂音。鉴于mitralstenosis、肺动脉高压。Austin-Flint`smurmur在主动脉瓣关闭不全时，左心室血容量多，二尖瓣位置高，造成相对性二尖瓣狭窄而产生舒张期隆隆样杂音，见于Aorticinsufficiency。80心脏查体视触叩诊5/8/2024收缩期杂音的临床意义收缩期功能性器质性相对性二尖瓣区有有有三尖瓣区一般无极少见多见主动脉瓣区无有有肺动脉瓣区多见有有胸骨左缘3、4肋间无有无81心脏查体视触叩诊5/8/2024舒张期杂音临床意义舒张期功能性器质性相对性二尖瓣区无有Austin-Flint三尖瓣区无有无主动脉瓣区无有无肺动脉瓣区无少见Graham-Steell连续性胸骨左缘2肋间无机器样无82心脏查体视触叩诊5/8/2024递减型杂音返回形态83心脏查体视触叩诊5/8/2024递增型杂音返回时期返回形态84心脏查体视触叩诊5/8/2024连续型杂音返回时期返回形态85心脏查体视触叩诊5/8/2024叹气样杂音返回时期86心脏查体视触叩诊5/8/2024递增递减型杂音返回时期返回形态8