急性中毒的诊断与抢救治疗详解

急性中毒的诊断与抢救治疗详解演示文稿第一页，共58页。急性中毒的诊断与抢救治疗详解15/8/2024（优选）急性中毒的诊断与抢救治疗第二页，共58页。急性中毒的诊断与抢救治疗详解25/8/2024概论234急性中毒：2小时以内。1亚急性中毒：3月以内。亚慢性中毒：3—6月。慢性中毒：6月以上。第三页，共58页。急性中毒的诊断与抢救治疗详解35/8/2024毒物分类（来源）◆化学性毒物▼工业性毒物●金属、类金属及其化合物如砷、汞、铅、钡等。●刺激性气体如氨、氯、氮氧化合物等。●窒息性化合物如氰化物、CO、硫化氢等。●有机化合物如甲醇、四氯化碳、苯等。第四页，共58页。急性中毒的诊断与抢救治疗详解45/8/2024毒物分类（来源）◆化学性毒物▼农药●杀虫剂如有机磷等●杀鼠剂如毒鼠强、敌鼠钠等●除草剂如百草枯等●杀菌剂如有机硫类杀菌剂等。第五页，共58页。急性中毒的诊断与抢救治疗详解55/8/2024毒物分类（来源）▼农药●杀虫剂如有机磷等●杀鼠剂如毒鼠强、敌鼠钠等●除草剂如百草枯等●杀菌剂如有机硫类杀菌剂等。▼药物●如阿托品、地高辛等。◆有毒动植物●如曼陀罗、马钱子、乌头碱、毒蛇、蜂、河豚鱼、鱼胆等。第六页，共58页。急性中毒的诊断与抢救治疗详解65/8/2024急性中毒原因

违反操作规程职业性中毒｛违反防护措施农业性中毒非职业性中毒{事故性中毒生活性中毒{自杀性中毒环境污染性中毒犯罪性中毒第七页，共58页。急性中毒的诊断与抢救治疗详解75/8/2024毒物的代谢◆吸收可经消化道、呼吸道、皮肤、粘膜、眼睛、注射等吸收。◆代谢主要在肝脏经氧化、还原、水解或合成代谢而解毒，但少部分可以先增强毒性而后解毒,如敌百虫先代谢为DDVP而后解毒。第八页，共58页。急性中毒的诊断与抢救治疗详解85/8/2024毒物的代谢◆排泄●肾：绝大多数毒物经肾排泄，酸化或碱化尿液可促进排泄。●消化道：经胆道、肠道排泄。●呼吸道：气体、挥发性毒物部分以原形从呼吸道排出。●其他：有些金属可从乳汁中排出。第九页，共58页。急性中毒的诊断与抢救治疗详解95/8/2024毒理◆毒物与受体结合产生毒性如毒蕈等。◆毒物与细胞膜作用，干扰膜的离子运动和膜的兴奋性如DDT。◆抑制细胞呼吸和ATP产生如氰化物、CO、亚硝酸盐等。◆与大分子蛋白质和酶结合，抑制其活力如有机磷等。◆变态反应第十页，共58页。急性中毒的诊断与抢救治疗详解105/8/2024中毒机制◆局部刺激、腐蚀作用◆缺氧◆麻醉作用◆抑制酶的活力◆受体的竞争◆干扰细胞膜或细胞器的生理功能◆影响代谢功能◆免疫损害◆光感作用第十一页，共58页。急性中毒的诊断与抢救治疗详解115/8/2024

某一种毒物有其特定的毒理。急性中毒在人体中其毒物剂量与中毒反应程度可因靶器官、个体差异、中毒方式的不同而不同，不一定呈线型关系。第十二页，共58页。12急性中毒的诊断与抢救治疗详解5/8/2024急性中毒的诊断▼急性中毒的病情多急骤、凶险，如不及时救治，常危及生命。▼急性中毒救治成功与否取决于两个因素：◆正确的诊断◆及时恰当的救治措施。▼病史◆职业史、毒物接触史；◆生活事件及精神创伤史；◆精神病史；◆常用药品种类、现场发现；第十三页，共58页。急性中毒的诊断与抢救治疗详解135/8/2024急性中毒的诊断◆共同进食、住宿或工作者发病情况；◆流行病学调查；◆中毒史不明确，仅见到一些临床表现诊断则很困难；◆有些毒物中毒症状与常见内科疾病相似，并且不同毒物中毒的临床表又可能相近或重叠；◆有时同种毒物中毒个体表现也会有差异；◆临床检查与实验室检查可以了解吸收毒物后引起病变的脏器、性质及严重程度；◆最后需要进一步作毒物分析才能最后确定诊断。第十四页，共58页。急性中毒的诊断与抢救治疗详解145/8/2024以下情况应考虑急性中毒的可能◆不明原因的多系统损害◆难以解释的精神改变◆外伤，特别是年轻人难以解释的摔伤◆年轻患者不明原因的心律失常或胸痛◆火场救下来的患者或与毒物接触者出现临床表现◆不明原因的代谢性酸中毒◆儿童出现难解释的嗜睡、精神症状或其他怪异行为◆无基础疾病的年轻人突然出现昏迷或呼吸困难第十五页，共58页。急性中毒的诊断与抢救治疗详解155/8/2024

即：对突然出现的紫绀、呕吐、昏迷、惊厥、呼吸困难、休克而原因不明者，要考虑急性中毒的可能。第十六页，共58页。16急性中毒的诊断与抢救治疗详解5/8/2024临床表现呼气、呕吐物及体表气味：蒜臭味：多数有机磷中毒；酒味：乙醇、甲醇中毒；酚味：石炭酸、来苏儿中毒；醚味：乙醚；刺鼻甜味：丙酮、氯仿；苦杏仁味：氰化物；梨味：水合氯醛。其他特殊气味：汽油、煤油、松节油、苯、甲苯、二甲苯等。第十七页，共58页。急性中毒的诊断与抢救治疗详解175/8/2024临床表现皮肤、粘膜：紫绀：亚硝酸盐、有机氮中毒等潮红：抗担碱药、抗组胺药、乙醇、曼陀罗中毒等樱桃色：CO中毒、氰化物中毒等黄色：中毒性肝炎、溶血、药物性肝内胆汁淤积皮肤及口腔粘膜灼伤：强酸、强碱多汗：有机磷中毒、毒蕈中毒等无汗：阿托品、抗组胺药中毒、三环类抗抑郁药中毒等。第十八页，共58页。急性中毒的诊断与抢救治疗详解185/8/2024临床表现瞳孔扩大：抗胆碱药、醚及氯仿等。缩小：胆碱酯酶抑制剂、氯丙嗪、阿片类、交感神经抑制药、拟胆碱药等。唾液分泌分泌增多：有机磷中毒、毒扁豆碱、新斯的明、拟胆碱药、砷及汞化合物等。分泌减少：抗胆碱药、抗组胺药、苯丙胺类、麻黄碱等。第十九页，共58页。急性中毒的诊断与抢救治疗详解195/8/2024临床表现呼吸系统呼吸加快：呼吸兴奋剂、抗胆碱药呼吸减慢：阿片类、高效镇痛剂、有机磷中毒等哮喘：刺激性气体、有机磷中毒肺水肿：有机磷中毒、毒蕈、刺激性气体及窒息化合物（光气、硫化氢、二氧化硫、氯化氢、氨、氮氧化合物）第二十页，共58页。急性中毒的诊断与抢救治疗详解205/8/2024临床表现循环系统:心动过速：抗胆碱药、拟肾上腺素药、苯丙胺、三环类抗抑郁药、可卡因、醇类心动过缓：有机磷中毒、钙拮抗剂、β阻滞剂等心律失常：乌头碱、洋金花、曼陀罗等血压升高：拟肾上腺素药、苯丙胺、有机磷中毒早期血压降低：亚硝酸盐类、氯丙嗪、各种降压药等。消化系统:呕吐：有机磷中毒、重金属中毒、毒蕈中毒等腹泻：有机磷中毒、重金属中毒、毒蕈中毒、巴豆等第二十一页，共58页。急性中毒的诊断与抢救治疗详解215/8/2024临床表现神经系统:

兴奋、躁动：抗胆碱药、苯丙胺、可卡因、醇类早期中毒等

嗜睡、昏迷：镇静安眠药、抗组胺药、抗抑郁药、醇类中毒后期、阿片类、有机磷中毒、麻醉剂、有机溶剂中毒等。

肌肉颤动：胆碱酯酶抑制剂

抽搐、惊厥：氰化物、异烟肼、胆碱酯酶抑制剂、抗组胺药毒蕈、氯化烃类、三环类抗抑郁药、水杨酸盐中毒等。

瘫痪：箭毒类、肉毒、高效镇痛剂、可溶性钡盐中毒等。第二十二页，共58页。急性中毒的诊断与抢救治疗详解225/8/2024临床表现泌尿系统:血尿：磺胺类、毒蕈、酚类中毒等葡萄酒色：砷化氢、苯胺、硝基苯中毒等致溶血绿色：美兰肾小管中毒：多种药物、汞、四氯化碳、头孢菌素、蛇毒、生鱼胆等中毒肾缺血：休克第二十三页，共58页。急性中毒的诊断与抢救治疗详解235/8/2024临床表现血液系统白细胞减少：氯霉素、抗肿瘤药出血：肝素、敌鼠钠盐等溶血性贫血：砷化氢、苯胺、硝基苯、蛇毒中毒等▼实验室检查结果▼毒物分析▼现场调查第二十四页，共58页。急性中毒的诊断与抢救治疗详解245/8/2024急性中毒诊断原则---早期诊断决定预后毒物种类--中毒途径--受损器官--病变性质--严重程度第二十五页，共58页。急性中毒的诊断与抢救治疗详解255/8/2024危重病例标志●深度昏迷●高血压或血压偏低●高热或体温过低●呼吸衰竭●肺水肿●吸入性肺炎●心律失常●精神激动、烦躁不安●癫痫发作●抗胆碱能综合症●少尿或肾功能衰竭第二十六页，共58页。急性中毒的诊断与抢救治疗详解265/8/2024治疗治疗原则▲立即脱离现场、立即终止接触毒物▲清除尚未吸收及已吸收的毒物▲如有条件尽早使用特殊解毒剂▲危重患者首先要稳定生命体征▲对症支持治疗第二十七页，共58页。急性中毒的诊断与抢救治疗详解275/8/2024治疗急性中毒的抢救治疗▼切断毒源、清除毒物------关键环节◆气体中毒者：立即将病人转移到空气新鲜处，松解衣带，保持呼吸道通畅，必要时吸氧或人工呼吸。◆毒物污染衣物、皮肤中毒者：立即脱去污染衣物，用大量清水彻底清洗≥15min（不用药物中和）。◆眼睛污染者：立即用生理盐水或清水彻底冲洗≥15min（不用拮抗剂）。◆伤口注入毒物者：立即结扎伤口近心端。◆口服中毒者：立即催吐、洗胃、导泻，越早越彻底越好。第二十八页，共58页。急性中毒的诊断与抢救治疗详解285/8/2024治疗▼清除尚未吸收的毒物◆清除胃肠道尚未被吸收的毒物▲催吐禁忌症●昏迷者---易致窒息或吸入性肺炎●服用腐蚀性毒物者---可致出血、食道或胃穿孔●惊厥、休克、肺水肿者---致病情加重●石油蒸馏物、产泡沫性毒物---易致吸入性肺炎●严重心脏病、呼吸抑制、主动脉瘤者●门脉高压、溃疡病活动期者---大出血第二十九页，共58页。急性中毒的诊断与抢救治疗详解295/8/2024治疗▲洗胃一般4--6小时内最有效，但服毒量大或毒物吸收过多，或所服毒物吸收后再由胃排出者，即使超过6小时仍需洗胃，有时超过24小时仍要洗胃如敌百虫中毒，因可重新分泌到胃。洗胃液一般用清水即可。敌百虫忌用苏打（因致CO2升高），对硫磷忌用1：5000PP液。第三十页，共58页。急性中毒的诊断与抢救治疗详解305/8/2024治疗禁忌症●强酸强碱石油蒸馏物（如汽油---要先服用液体石蜡后才能洗胃）或其他腐蚀性毒物中毒者（如产生泡沫的毒物---洗衣粉）●中毒引起的抽搐、惊厥未控制者●上消化道出血●食道静脉曲张、活动性溃疡新近出血穿孔者●食道或贲门狭窄、梗阻●严重心肺疾病第三十一页，共58页。急性中毒的诊断与抢救治疗详解315/8/2024治疗注意事项●术前应取下假牙●昏迷者插入胃管后应左侧卧位头低位，以免吸入性肺炎●务必证实胃管确实入胃内后才能灌洗●中毒病人洗胃必须彻底，直到洗出液与灌洗液相似为止（2--5L或6--8L）活性碳：腐蚀剂、重金属、乙醇、氰化物、脂肪或脂类化合物及其他非水溶性物质不能被吸附。第三十二页，共58页。急性中毒的诊断与抢救治疗详解325/8/2024治疗▲导泻●常用盐类泻药，不用油类泻剂，以免促进脂溶性毒物吸收。常用硫酸镁硫酸钠甘露醇。●肾功能不全、呼吸抑制、磷化锌中毒禁用硫酸镁。▲灌肠◆清除皮肤上的毒物◆清除伤口中的毒物第三十三页，共58页。急性中毒的诊断与抢救治疗详解335/8/2024治疗▼促成已吸收毒物的排出●吸氧●输液●利尿●改变尿液酸碱性（苏打、维C）●血液净化：血透、血液滤过、血浆置换等第三十四页，共58页。急性中毒的诊断与抢救治疗详解345/8/2024解毒剂的应用一般解毒剂●保护剂---牛奶、米汤、植物油等●中和剂●氧化剂●沉淀剂●溶剂●吸附剂第三十五页，共58页。急性中毒的诊断与抢救治疗详解355/8/2024解毒剂的应用特殊解毒剂●金属中毒解毒剂--二巯基丙醇、依地酸二钠钙●高铁血红蛋白血症解毒剂--美兰（用小剂量，大剂量作用相反）●氰化物解毒剂--亚硝酸盐-硫代硫酸疗法或美兰●有机磷中毒解毒剂--PAM、阿托品●中枢神经抑制解毒剂--阿片受体拮抗剂（纳洛酮）●镇静催眠药中毒解毒剂--氟马西尼第三十六页，共58页。急性中毒的诊断与抢救治疗详解365/8/2024解毒剂的应用对症支持治疗▲先救命后治病。急性中毒由于毒物本身或并发症可直接危及患者生命,需积极抢救！▲对症治疗是治疗急性中毒的首要措施，主要包括5个方面：●循环骤停●急性呼吸衰竭●休克状态●癫痫持续状态●昏迷并发症的预防和处理对重症患者严密观察，及时抢救心跳骤停、休克、心衰、肺水肿、呼吸衰竭、脑水肿、ARF、DIC、MODS等第三十七页，共58页。急性中毒的诊断与抢救治疗详解375/8/2024解毒剂的应用▲肾上腺皮质激素□适应症：●中毒性脑病●肺水肿●ARDS●ARF●中毒性肝病●溶血性贫血▲高压氧□适应症：●CO中毒●急性中毒性脑病●急性硫化氢中毒●氰化物中毒●急性刺激性气体中毒第三十八页，共58页。急性中毒的诊断与抢救治疗详解385/8/2024有机磷中毒的救治分类●剧毒类：内吸磷（1059）、对硫磷（1605）。已禁止生产。●强毒类：甲胺磷、DDVP●中度毒类：乐果、敌百虫、乙硫磷●低毒类：马拉硫磷病因●工业性中毒●农业性中毒●生活性中毒第三十九页，共58页。急性中毒的诊断与抢救治疗详解395/8/2024有机磷中毒的救治吸收和代谢:可经消化道、呼吸道、皮肤、粘膜吸收，在肝内生物转化（部分可先增毒而后解毒如敌百虫），排泄快，24小时内由尿排出。毒理:其毒理作用是抑制胆碱酯酶活性。与乙酰胆碱酯酶的酯解部位结合→磷酰化胆碱酯酶（无分解乙酰胆碱能力）→乙酰胆碱积聚→胆碱能神经元先兴奋后抑制→副交感神经兴奋→产生毒蕈碱样症状；横纹肌神经内接头兴奋→烟碱样症状。同时引起中枢神经症状。其对胆碱酯酶的抑制是不可逆的。第四十页，共58页。急性中毒的诊断与抢救治疗详解405/8/2024有机磷中毒的救治临床表现:因其具有较强的脂溶性，故吸收快。急性中毒发病与毒物品种、剂量和侵入途径密切相关。经皮肤者2--6h内发病，口服者10min--2h内出现症状。▲毒蕈碱样症状●主要是副交感神经末梢兴奋所致，表现为平滑肌痉挛和腺体分泌增加。●可出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻、多汗、流泪、流涕、流涎、尿频、二便失禁、瞳孔缩小、心率减慢。●支气管痉挛和分泌物增加，出现咳嗽、气急、肺水肿。第四十一页，共58页。急性中毒的诊断与抢救治疗详解415/8/2024有机磷中毒的救治▲烟碱样症状全身紧束感、压迫感、呼吸肌麻痹，可有心率增快、心律失常，可见面、睑、舌、四肢横肌肌束颤动。▲CNS症状可有头痛、头晕、无力、共济失调、烦躁不安、抽搐、谵妄、昏迷等。▲乐果、马拉硫磷口服中毒经抢救后症状好转但可在3d---1w突然出现再次昏迷或突然死亡。此复发可能与以下因素有关：●残存于机体的农药再吸收●解毒药停用过早●不明机制第四十二页，共58页。急性中毒的诊断与抢救治疗详解425/8/2024有机磷中毒的救治▲中间综合症指在急性中毒症状缓解后和迟发性神经病发病前，在急性中毒后24--96小时突然发生死亡者。与胆碱酯酶长期受到抑制→神经-肌肉接头处突触后功能受影响有关。█实验室检查

胆碱酯酶活力测定正常的70--50%---轻度中毒50--30%---中度中毒30%以下---重度中毒第四十三页，共58页。急性中毒的诊断与抢救治疗详解435/8/2024有机磷中毒的救治诊断▲有明确的有机磷农药接触史应询问有无接触、误用、误服、自服、谋害史。注意有无下列症状：头痛、头晕、无力、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、多汗、流涎、视物不清、肌肉颤动、嗜睡、烦躁不安及二便失禁等。第四十四页，共58页。急性中毒的诊断与抢救治疗详解445/8/2024有机磷中毒的救治诊断▲临床表现衣物、皮肤、呼吸道分泌物及呕吐物有大蒜样特殊气味，瞳孔常缩小或呈针尖样大小，呼吸道分泌物增多，呼吸困难，发绀，肺水肿，呼吸衰竭，神志恍惚，肌肉震颤，惊厥，昏迷，无力，心率减慢或增快，休克等。第四十五页，共58页。急性中毒的诊断与抢救治疗详解455/8/2024有机磷中毒的救治诊断▲中毒分级●轻度中毒:表现为乏力、头痛、头晕、恶心、呕吐、腹痛、腹泻（在集体中毒时如急性胃肠炎）、呼气有大蒜味、多汗、流涎、视物模糊等。●中度中毒:除有上述症状外，还可表现典型的毒蕈碱样症状：瞳孔缩小、流泪、大汗、呼吸道分泌物增多、肺水肿、二便失禁等；肌肉颤动、肌痉挛、肌无力、血压升高以及CNS症状：头痛、头晕、惊厥、昏迷。第四十六页，共58页。急性中毒的诊断与抢救治疗详解465/8/2024有机磷中毒的救治诊断●重度中毒:可很快发展为急性呼吸衰竭、发绀、肺水肿、昏迷、抽搐、腱反射消失、呼吸麻痹、血压下降、各种心律失常、休克等。死亡通常由于呼吸道阻塞、呼吸肌麻痹和中枢神经抑制所致呼吸衰竭引起。第四十七页，共58页。急性中毒的诊断与抢救治疗详解475/8/2024有机磷中毒的救治抢救与治疗▲防止毒物继续侵入体内●脱去有污染毒物的衣物，用大量清水或肥皂水清洗，迅速移离中毒现场，彻底清洗皮肤、毛发、甲缝（忌用热水，以免毒物吸收）；眼部污染时迅速用生理盐水反复彻底冲洗。●口服中毒者，立即催吐、洗胃、导泻，但有机磷农药吸收后再分泌到胃而再吸收，因此即使超过24小时仍需洗胃（要早期、彻底）第四十八页，共58页。急性中毒的诊断与抢救治疗详解485/8/2024有机磷中毒的救治抢救与治疗●敌百虫忌用苏打、含硫有机磷忌用1：5000PP液洗胃。一般就地取材以清水即可，不要因找洗胃液而延误抢救时机。洗胃后应立即导泻，因阿托品化后肠蠕动减弱而达不到导泻目的。常用甘露醇口服。●活性碳可与洗胃联合或单独应用，首次25--50克，以后半量重复使用。第四十九页，共58页。急性中毒的诊断与抢救治疗详解495/8/2024有机磷中毒的救治抢救与治疗▲特殊解毒剂的使用●胆碱酯酶复活剂---PAM能使被抑制的胆碱酯酶恢复活性，迅速消除烟碱样症状，但不能清除毒蕈碱样症状，故应与阿托品合用，且应早期应用，因其不能使“老化酶”恢复活性。对乐果、DDVP、马拉硫磷效果差或无效，应以阿托品为主，不能因疗效不显著而误认为药量不足而致过量，反而抑制胆碱酯酶活性，甚或抑制呼吸中枢。第五十页，共58页。急性中毒的诊断与抢救治疗详解505/8/2024有机磷中毒的救治抢救与治疗 其半衰期1--2h，应重复给药以维持适当血药浓度。PAM小儿剂量25--50mg/kg。 ◆轻度中毒：0.5--0.75 ◆中度中毒：0.75--1.5◆重度中毒：1.5--2.5●抗胆碱药---阿托品 只能解除毒蕈碱样症状，解除支气管痉挛，减少腺体分泌，保持呼吸道通畅，防止肺水肿，兴奋呼吸中枢。对烟碱样症状和胆碱酯酶活性的恢复无效。第五十一页，共58页。急性中毒的诊断与抢救治疗详解515/8/2024有机磷中毒的救治抢救与治疗▼用药原则：早期、足量、反复给药、迅速达到阿托品化（维持12--24小时）后再减量、延长给药时间。▼用药量：◆轻度中毒首剂10--15mg◆中度中毒首剂15--20mg◆重度中毒首剂20--25mg以后10---30min重复给药5--10mg，阿托品化后开始减量、延长给药时间（个体差异大，量要个体化)。第五十二页，共58页。急性中毒的诊断与抢救治疗详解525/8/2024有机磷中毒的救治抢救与治疗▼阿托化指标（要综合分析）：◆皮肤干燥、颜面潮红◆瞳孔散大不再缩小◆肺部罗音显著减少或消失◆意识障碍减轻或昏迷患者开始苏醒◆心率增快▼阿托品毒性作用:兴奋、狂燥不安、幻觉、模空现象、高热、腹胀、尿潴留、皮肤干燥。对此要延长给药时间避免用镇静剂及解毒剂，以免病情加重（中毒症状加重则不易观察