医学伦理课件

医学伦理学■伦理学医学医学伦理学一、医学伦理的含义、研究对象医学伦理学是伦理学的一个分支，

是医学科学和社会科学（伦理学）交叉的边缘学科。医学伦理学不同于医德但又包括医德，它是一般伦理学原理在医学实践中的具体运用。是运用一般伦理学的道德原则，来解决医疗实践和医学科学发展中人际之间、医学与社会之间的关系问题而形成的一门科学。简单说，医学伦理学就是研究医学道德的科学。

医学伦理学以医学领域中医务人员的医德意识和医德活动为研究对象。主要包括以下几个方面：研究对象和研究内容1、医务人员与病人及其家属的关系即医患关系。

2、医务人员相互之间的关系即医际关系。3、医务人员和社会的关系。4、医学科研领域中的医德现象。3.医学伦理学的新进展(生命伦理学)医学人文精神及其重要意义1、医学人文精神的内涵

在学术界关于"人文精神"的讨论中，人们对人文精神作了各种不同的理解。有的认为"人文精神即是指人类文化创造的价值和理想，是指向人的主体生命层面的乡亲及关怀"；"现代的人文精神，本质上是一种珍视人的自由全面发展台的精神，只有将科学真理的认识与道德的真诚和情感的趋势有机结合起来，才是完整的现代的人文精神。"也有的将人文学科或人文文化看作是"人文精神"，所

谓"人文精神"正是从各门"人文科学"中抽取出不定期的"人文领域"的共同问题和核心方面－－对人生意义的追求；"人文精神是一切人文学术的内在基础和根据"，"人文精神是人文知识分子应有的一种情怀，是这个阶层的精神特征。人文精神是什么?

"人文精神是指人类文化创造和理想，是指向人的主体生命层面的终极关怀。现代的人文，本质上是一种珍视人的自由全面发展的精神"，应将"人文精神"同整个人类文化的意义和价值联系在一起，无论是科学文化还是人文文化对于人的自由和全面发展来说，都有着其不可取代的重要意义和价值。如何培养医务人员的医学人文精神1.以马克思主义的世界观、人生观、价值观为指导，培养健康、积极、向上的世界观、人生观和价值观。马克思主义的世界观、方法论解决认识问题，是科学精神和人文精神的统一

2、医学实践的特点决定了医学人文精神集中体现在对病人的价值，即对病人的生命与健康、病人的权利和需求、人格和尊严的关心.关注与尊重.高扬医学科学精神和医学人文精神相结合的旗帜■在物质生活日益现代化的今天，人文精神的失落是不争的事实。在医院所见的冰冷的建筑、贫乏的色彩、神秘的气氛、不断更新的诊疗技术导致医生花费更多的时间在实验室，而不是在病床前与病人交流等。因此，在医学人文精神被现代科学技术的洪流冲涮下失去往日光辉的今天，我们要努力扬起医学科学与医学人文精神相结合的风帆，在科学发展中唤回医学人文关怀。因为现代医学扎根现代科学根基上，也需要人文科学予以填充。医学伦理学的基本原则

伦理学的基本原则是指一些一般性指导原则，这些原则被作为伦理学规定和评估人类行为的基本理由。

国际公认“自主、不伤害、行善与正义”是最核心的内容。

医学伦理学基本原则是指医学道德的最一般的道德原则，是构建医学道德规范的最根本、最一般的道德根据，贯穿在医学道德体系的始终。

医学伦理学的基本原则是尊重自主、切勿伤害、医疗行善、公平正义。行善原则（一）行善原则的含义

行善原则始终是一条最基本的和最重要的道德原则，它要求人们在医学活动中，恪守这样一个道德信条：努力行善，扬善抑恶，做好事，不做坏事，制止坏事，做一个善良的人、道德的人。（二）行善原则的主要要求

行善原则的基本精神是做好事、不做坏事、制止坏事。这一精神实质要求从业人员善待生命、善待病人、善待社会。尊重原则（一）尊重原则的含义尊重原则又可称尊重自主原则

内容包括尊重病人的人格和尊严，尊重病人的生命和生命价值，尊重病人的权利等。

尊重原则可以延伸为被广泛使用的自主原则或病人自主原则，宽容原则也源于尊重自主原则。（二）尊重原则的基本要求1．尊重患者的人格尊重患者的自主选择权尊重患者的隐私权医疗公平原则（一）关于医疗公平的理解

所谓医疗公平（Medical Justice），就是根据生命权的要求，按合理的或大家都能接受的道德原则，给予每个人所应得到的医疗服务

医疗公平原则又可称公正原则，公益原则是其延伸，只是突出对公共利益的强调主要内容包括：

1．底线保障机会平等贡献分配调剂分配不伤害原则（一）不伤害原则的含义不伤害原则，也可称有利无伤原则。

所谓不伤害，是指医务人员的医疗行为，其动机与结果均应该避免对病人的伤害。医疗技术本身存在两重性。

在目前的医疗实践活动中，任何医疗措施都是与病人的健康利益及医疗伤害相伴而来的。

医务人员在医疗实践活动中应该树立不伤害的医疗理念，恪守不伤害的道德原则，一切考虑是否对病人有利，把医疗的伤害性降低到最小限度，做到以最小的损伤代价获取病人最大的利益。（二）不伤害原则的道德要求对技术的运用和医疗行为的选择必须恪守不伤害原则。

1．不滥施辅助检查

不伤害原则要求医务人员努力做到：不做无关的辅助检查，不做弊大于利的辅助检查。不滥用药物在药物治疗中，要杜绝滥用药物给病人造成伤害。

3．不滥施手术

医务人员必须权衡手术治疗与非手术治疗的利弊及其界线，掌握手术治疗的适应症，防止滥施手术给病人带来不必要的伤害。三、医学伦理学的应用原则

医学伦理学的应用原则实际上是医学伦理学的规则，包括知情同意、医疗最优化、医疗保密和生命价值原则等。A知情同意原则（一）知情同意的意义1．知情同意概念

知情同意(informed

consent)也称知情许诺或承诺，

临床上指在病人和医生之间，当对病人作出诊断或推荐

一种治疗方案时，要求医务人员必须向病人提供包括诊

断结论、治疗方案、病情预后以及治疗费用等方面的真

实、充分的信息，尤其是诊断方案的性质、作用、依据、损害、风险以及不可预见的意外等情况，使病人或其家

属经过深思熟虑自主作出选择，并以相应的方式表达其

接受或拒绝此种治疗方案的意愿和承诺，并在患者方明

确承诺后才可最终确定和实施拟定的治疗方案。2．知情同意权的主体

知情同意权的主体主要是患者或患者的法定代理人、监护人以及患者的亲属。

从法律上讲，精神正常的18周岁以上的成年患者，具有完全的民事行为能力，知情同意只能由其本人作出方为有效。

对于丧失行为能力的患者、精神病患者或无民事行为能力的未成年人患者，其知情同意权应由其法定代理人或监护人或患者的亲属行使。对于16周岁以下的未成年人（限制民事行为能力的人），可以进行与他的年龄、智力相适应的民事活动。

未成年人的监护人依次为父母、祖父母、外祖父母、兄、姐，关系密切的其他亲属、朋友；居民或村民委员会等。精神病人的监护人依次为患者的配偶、父母、成年子女、其他近亲属等。（二）知情同意的伦理条件“知情”应该满足如下伦理条件：①提供信息的动机和目的完全是为了病人利益；②提供让病人作出决定的足够信息；③向病人作充分必要的说明和解释。

病人在知情的基础上作出某种许诺或承诺即“同意”应具备如下条件：①

病人有自由选择的权利②

病人有同意的合法权利③

病人有充分的理解能力（三）知情同意的主要内容与实施医方告知内容①入院告知；②诊断过程告知；③治疗过程告知④创伤性操作告知；⑤改变治疗方案告知；⑥临床试验性检查和治疗的告知；⑦经济费用告知；⑧暴露病人隐私部位的告知

医疗告知的内容还应该包括所有涉及到患者身体隐蔽部位的检查和诊疗、致其不适的检查和诊疗以及患者提出疑问的情况等。医方告知实施原则

（1）紧急救治的告知原则；（2）不良效果预示原则；（3）告知适度原则；（4）顺序原则同意权的实施

病人在充分理解医务人员提供的相关诊疗信息的基础上，并有能力作出自主、自愿的判断后，必须作出同意或不同意的决定，这种同意与不同意的决定权，即同意权在临床上的表现形式主要有三种：语言表示文字表示行为表示（四）知情同意运用的具体问题知情同意与特殊干预权

医疗干预权，又称医生干涉权，是在医学伦理原则指导下，医生为病人利益或他人和社会利益，对病人自主权进行干预和限制，并由医生作出决定的一种医疗伦理行为，它主要适用于以下几种情况：①病人缺乏理智的决定，拒绝治疗会给病人带来严重后果的情况下；②讲真话会使心理承受能力差的病人造成沉重的精神压力，不得不隐瞒真相的情况下；③面对丧失或缺乏自主能力的急危病人，又联络不上其法定代理人的情况下；④为了他人、社会利益免受伤害，由医生决定对传染病病人隔离治疗，对少数精神病人实施约束的情况。知情同意中的代理人同意

代理人同意是指某些病人由于缺乏作决定的自主能力，在涉及医疗判断、医疗方案的选择或决定时，在医务人员向病人及其代理人说明有关医疗的好处、危险性和可能发生的其他意外情况等信息之后，由代理人为病人作出同意或不同意这种治疗的决定代理人同意的适用范围如下：①代理婴幼儿同意②代理智能障碍同意③代理限制民事行为能力人的同意④代理正常成年病人的同意B、医疗最优化原则（一）医疗最优化的含义医疗最优化原则是行善原则、不伤害原则在临床工作中的具体应用它是指在临床实践中，诊疗方案的选择和实施追求以最小的代价获取最大效果的决策，也叫最佳方案原则就临床医疗而言，最优化原则是最普通，也是最基本的诊疗原则（二）医疗最优化原则的主要内容疗效最佳疗效最佳指诊疗效果在当时医学发展水平上、或在当地医院的技术条件下，是最好的、最显著的。损伤最小在疗效相当的情况下，临床工作者应以安全度最高、副作用最小、风险最低、伤害性最少作为选择的诊疗方法的标准。痛苦最轻在确保治疗效果的前提下精心选择给病人带来痛苦最小的治疗手段。4．耗费最少应当在保证诊疗效果的前提下，选择卫生资源耗费最少，社会、集体、病人及家属经济负担最轻的诊疗措施。C、医疗保密原则（一）医疗保密的概念医疗保密(medical

confidentiality)通常是指医务人员在医疗中不向他人泄露能造成医疗不良后果的有关病人疾病的隐私。此概念的三层含义：一是“病人疾病的隐私”二是“不向他人泄露”三是“医疗不良后果”（二）

医疗保密的伦理条件

对病人隐私权的保护并不是无限制的、绝对的，恪守医疗保密必须满足以下几个伦理条件：①医疗保密的实施必须以不伤害病人自身的健康与生命利益为前提。②医疗保密原则的实施不伤害无辜者的利益。③恪守医疗保密原则必须满足不损害社会利益的伦理条件。④遵循医疗保密原则不能与现行法律相冲突。（三）医疗保密的内容医疗保密不仅指保守病人隐私和秘密，即为病人保密，而且也指在一些特定情况下不向病人漏露真实病情，即对病人保密。此外，还包括保守医务人员的秘密。为病人保密对病人保密保守医务人员秘密（四）保密原则与讲真话病人与医生之间的交流应当是诚实的，讲真话在临床实践的应用是有有条件的；施

行保护性医疗，医务人员不向病人讲真话，而采用“善意的谎言和欺骗”，这在道德上是允许的。依据患者的不同文化水平和社会地位、心理特征的情况而定，如何向病人讲真话是一门艺术，需要在长期的临床实践中总结、积累和提高。D、生命价值原则（一）生命价值原则的含义生命价值原则包括三个方面：

第一，尊重人的生命，人的生命及其价值是至高无上的

第二，尊重生命的价值，人的生命价值是人的生命内在价值与外在价值的统一，对人的需要的满足，是医学行为选择的主要伦理依据

第三，人的生命是有价的，如果生命质量低劣，就没有义务加以保护与保存（二）生命价值原则的应用

生命价值原则强调生命神圣与生命质量的统一，病人生命价值的非定性公式：生命质量×治愈率×预期寿命×医疗需要×社会需要生命的价值=————————————————————————代价

对那些生命质量极低，社会为维护其生存所花代价太高的生命不应承担救治的义务，行善义务强度的公式是：成功几率×生命质量×生命长度行善义务强度=代价原则的交叉冲突

在道德选择背后都有着重要的道德原则支持，一般来说，在同一个道德规范体系中的道德理论与道德原则、道德规范存在着内在的一致性。

在道德生活的实践中，难免会出现交叉冲突的情况，即同一道德事件可采取两种或两种以上的行

为，而每一种行为背后都有着某一道德原则支撑。

同一事件出现多种行为选择和多种道德评价，其原因在于支持其行为的道德原则的相互交叉冲突、相互矛盾。原则的主次序列在处理某一具体问题时，各原则存在主次序列关系。在一般情况下，医学道德原则的主次序列：首先是行善原则、生命价值原则；其次是尊重自主原则、公平公益原则、有利与不伤害原则、医疗最优化原则、医疗保密原则等。医学伦理学的基本理论■■一、生命神圣论

生命神圣论(The

view

of

life

sacrednessism)是以人的生命不可侵犯和具有至高无上道德价值的一种伦理思想。(一)生命神圣论的理论价值1.唤醒关心、重视人的生命的良知，促进民族的生存与繁衍。

2.推动医学的发展，强化了医学的宗旨。(二)生命神圣论的局限性生命神圣论对生命的"神圣"的理解是片面的，在人类社会发展中并不存在对生命的绝对神圣和不可侵犯。二、医学人道论医学人道论来源于一般人道思想及人权观。人道思想及人权观(the

view

of

humanrights)是14-16世纪由欧洲文艺复兴时代的一些先进思想家，为摆脱封建主义及宗教神学思想的束缚而提出来的，其主张是要求维护人的尊严、权利，给人以人的待遇和自由，尊重人的价值，其目标是寻求人的思想解放及最终实现人的全面解放，从而让人们获得更多的权利。医学人道论1.尊重病人生命。2.尊重病人人格。3.尊重病人平等的医疗权利。4.尊重患者的生命价值。现代医学伦理学的新理念一、生命质量与功利论辨证统一二、用发展观审视生命神圣论和义务论三、公益论与生命价值论进一步诠释生命的意义四、倡导科学的发展的生命道德观五、社会价值与医学价值的辨证统一案例思考【案例】 李时珍与《薪蛇传》

蕲蛇是李时珍的家乡蕲州的特产，是一种名贵药材，能“透骨搜风，截惊定搐”，能治疗风痹等多种疾病，据说“其走如飞，牙利而毒”，倘若被它咬了，必须立即截肢，否则就会丧命，因此，很不容易捕捉。李时珍为了写好一本关于蕲蛇的医药效能的书，就设法去实地观察这种蛇。开始，李时珍只是在蛇贩子那里观察。后来有人告诉他，蛇贩子的蛇多是从江南捕来的，并不是真正的蕲蛇，真正的蕲蛇生长在城北的龙峰山上。于是，李时珍冒着生命危险几次攀上龙峰山，在捕蛇人的帮助下，终于捕获了许多条蕲蛇，观察了它的形状、颜色等特征，了解了它的习性以及捕捉和炮炙方法。在实际采访，观察的基础上，李时珍终于成功地写出了《蕲蛇传》。分析李时珍的行为所体现的医德精神。医学伦理学基本原则

现行医学伦理学基本原则内容的表述：“防病治病，救死扶伤，实行社会主义人道主义，全心全意为人民身心健康服务。”包含着丰富的内容和深邃的思想，医务工作者应该克服望文生义及肤浅、片面的认识，真正领悟和努力践行社会主义医德原则的精神实质。医学伦理学的具体原则1、有利原则2、尊重原则3、不伤害原则4、公正原则医学伦理学的基本规范

我国卫生部于1988年颁布了《医务人员医德规范》，其具体内容主要包括：1、救死扶伤，忠于职守2、钻研医术，精益求精3、平等交往，一视同仁4、举止端庄，语言文明5、廉洁行医，遵纪守法6、诚实守信，保守医密7、互尊互学，团结协作医学伦理学基本范畴

医学伦理范畴，就是反映医德现象及其特征、方面和关系等普遍本质的基本概念。是反映医务人员在医务关系中行为调节方面的一些最基本的概念。

医学伦理范畴可分为广义和狭义两种类型。从广义上说，医学伦理学这门学科所有的基本概念，都可以看成是医学伦理范畴。从狭义上讲，医学伦理基本范畴是指反映医学领域中医患之间、医务人员之间、医疗事业与社会其他方面之间的最本质、最重要、最普遍的医德关系，体现着社会整体对医务人员及医疗事业的道德要求，并且作为一种自觉意识存在于医务人员的内心信念中，能够制约、指导、评价或监督医务人员的行为的基本概念。例如医德权利、医德良心、医德情感、医德审慎等。本节所讨论的医学伦理范畴专指狭义的医伦范畴。一.医德权利与义务1.医者权利:医务人员有维护病人身心健康的权利;医务人员具有诊断治疗的决定权医务人员具有必要的医疗干涉权医务人员具有人体实验权医务人员有权追求正当利益2.病人权利病人的伦理权利:、平等的医疗保健权自主权知情同意权保密和隐私权1.医务人员的义务:为病人治疗疾病，消除病痛的义务向病人如实告知病情、医疗措施和医疗风险的义务主动接受病人监督的义务进行卫生宣教与健康咨询的义务钻研医疗技术，提高技术水平的义务2.病人的义务如实提供病情信息认真配合治疗护理尊重医务人员避免将疾病传播他人二.医德良心与情感医德良心:

医德良心是指医务人员对自己行为荣、辱、美、丑的深刻感受和检点，是医务人员在履行医德义务过程中所形成的一种医德意识，是医德观念、医德情感、医德意志和医德信念在主观世界中的有机统一，集中体现为医德行为主体的一种强烈的道德责任感和对医德行为进行自我评价的能力。医德良心的作用在行为之前，医德良心具有选择作用在行为过程中，医德良心具有监控作用在行为之后，医德良心具有评价作用。树立正确的医德良心观■

无论何时何地，医务人员都要忠于人民的健康利益：对病人具有高度的责任感、同情心，使自己的行为符合医德要求，经得起医德良心的检验。其次，在无人监督或服务对象不知情的情况下，也不能做有损于病人健康的事。医德情感■

医德情感便是医务人员在临床工作中所表现出来的社会性情感。具体说，医德情感是医务人员对自己所履行的医德义务及行为的一种爱憎或好恶的情绪和态度。医务人员的道德情感，就狭义而言，是指同情、关怀、体贴、热爱病人，是指发自扶危济难的社会主义人道主义的同情心。从广义方面说，医德情感还包括同情感、责任感和事业感。现代医德情感的缺失第一，冷漠。第二，麻木第三，只见病，不见人

良好的医德情感，可以促使医务人员真正担负起救死扶伤的使命。

良好的医德情感，可以推动医务人员刻苦钻研业务，勤奋向上，攀登医学高峰。医德情感是良好医德行为的启动器。一、医患关系含义及历史发展医患关系是指一个个体（患者）与另一个个体或群体（医生）在诊疗或缓解疾病的医疗实践过程中，所形成的相互之间的联系。它是医疗活动中最基本、最重要的人际关系，具有显明的时代特征。著名医学史家西格里斯(Sigerist，1892－1957)认为：“医学的目的是社会的，它的目的不仅仅是治疗疾病，使某个机体康复；它的目的是使人调整以适应它的环境，作为一个有用的社会成员。每一种医学行动始终涉及两类当事人：医生和患者，或者是更广泛的医学团体和社会，医学无非是这两群人之间多方面的关系。这是对狭义和广义的医患关系所作的经典描述。二医患关系的内容及特点■在现实医疗活动中，医务人员与病人之间关系，可以归纳为伦理关系、行为关系、利益关系、价值关系和法律关系等内容。

呈现出技术化、商业化、民主化和法律化的倾向。三、医患关系模式及道德实质

一.美国学者罗伯特·维奇(Robert

Veateh)提出三种医患关系模式：

．■■

纯技术模式权威模式．契约模式二.布朗斯坦模式三萨斯、荷伦德模式1．主动——被动型

这种模式的特征是：“为病人做什么”2．指导——合作型

这种模式的特征是：“告诉病人做什么”3．共同参与型

这种模式的特征是：“与病人共同商量做什么”医患关系的道德实质

近年来医患之间的矛盾冲突时有发生，其中双方之间的关系没有调整好是原因之一。市场经济体制的培育，冲击了原有的旧体制，医患之间关系也面临着新的挑战，医务人员和病人都在寻找一种新型的医患关系，同时也谋取自身的正当利益和权力，以达到一种新的平衡。目前，要提升医患关系道德水准，真正实现医疗质量的提高，确立新的医患关系的伦理理念、建立体现信托一契约一合作等现代意识的新型医患关系是医学伦理道德教育的一项重要任务。四

建立新型医患关系的伦理要求1、医务人员在为患者的医疗服务过程中，要真正认识自己是医患矛盾中的主要方面

2、医务人员要转变传统的服务思维定势，尊重和理解患者

3、医务人员要确立既为患者生命和利益负责，又重视患者权利的观念4、5、医务人员要增强法制观念，做到依法行医医院要设置监控部门或配备专兼职人员，对全院的医疗服务进行检查监督临床诊疗道德和基本原则临床诊疗道德的含义■临床诊疗道德是医学伦理学的一般原则和规范在临床医疗实践中的具体运用，是临床诊疗工作中协调病人与医务人员、病人与医院各级各类人员、病人与社会、病人与家庭关系的行为规范的总和，是医务人员在临床工作中必须遵循的道德原则，也是医务人员职业道德水准的集中表现。医务人员须依照这一原则合理地选择诊疗手段，尽可能避免诊疗手段带来的不良影响，以利于病人的康复。临床诊疗道德的基本原则(一)及时原则(二)准确原则(三)有效原则(四)择优原则择优原则也叫最优化原则

应该在保证医疗效果的前提下，在医疗技术所允许的范围内选择疗效最好，痛苦最小，花钱最少的诊疗手段。药物治疗的伦理原则■药物治疗的伦理原则是医学伦理学原则的具体运用，也是医务人员在实施药物治疗过程中应遵循的准则，它包括安全性原则、有效性原则、经济性原则和个体化原则。新形势下特殊道德问题新形势下门急诊的道德问题手术治疗工作中的道德问题心理治疗工作中的道德要求康复治疗工作中的道德要求妇产科的道德要求儿科的道德要求精神病科的道德要求传染病科的道德要求肿瘤科的道德要求现代护士应具备的的伦理素质1.忠于、热爱、献身护理事业2.才思聪颖，文化素养高3.顾全大局，团结协作4.心灵美与外表美的统一护理中的人文关怀

医学的人文关怀是指在医护过程中，医护人员以人道的精神对病人的生命与健康、权利与需求、人格与尊严的真诚关心和关注。换言之，除了为病人提供必须的诊疗技术服务之外，还要为病人提供精神的、文化的、情感的服务，以满足病人的健康需求，这是现代医学发展过程中必须具有的重要的内容，也是现代护理的核心概念和发展方向。社区医疗保健与家庭病床的护理道德社区医疗保健服务涉及面广，服务内容多。社区内的居民由于文化、年龄、道德修养的差异