压力性损伤临床防治-国际指南2019-治疗要点-终版

压力性损伤临床防治国际指南2019-治疗篇内容压力性损伤的分类压力性损伤的评估和愈合监测疼痛评估和治疗促进愈合伤口清洗和清创感染和生物膜伤口敷料生物敷料生长因子生物物理方法压力性损伤的手术治疗压力性损伤的分类1伤口清洗和清创2压力性损伤分期管理3伤口敷料4压力性损伤的定义压力性损伤是由压力或压力联合剪切力导致的皮肤和/或皮下组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处，但也有可能与医疗器械或其他物品有关。鉴别压力性损伤和其他类型的伤口。（GPS）良好实践声明：使用压力性损伤分类系统Ⅰ类/期压力性损伤Ⅱ类/期压力性损伤Ⅲ类/期压力性损伤Ⅳ类/期压力性损伤可疑深部组织压力性损伤良好实践声明：

使用压力性损伤分类系统对组织缺失程度进行分类并记录。

确认负责压力性损伤分类的医疗专业人员对压力性损伤的分类一致。不可分期压力性损伤Ⅰ期压力性损伤：不变白的红斑

皮肤完整，局部区域有不变白的红斑，通常在骨隆突处。在可见的变化之前，可能出现可消褪性红斑或感觉、温度或硬度的变化。颜色变化不包括紫色或褐色的变化，这些变化可能表明深部组织压力性损伤。Ⅰ期压力性损伤：完整深色皮肤上的不可消褪性红斑深色皮肤可能没有明显的变白，其颜色可能与周围区域不同。皮肤色素沉着可能会阻止压力性损伤中的可见反应性充血当评估皮肤的Ⅰ期压力性损伤时：询问该区域的疼痛情况触摸皮肤以了解与周围组织有关的一致性变化感觉皮肤温度的变化寻找局部水肿Ⅱ期压力性损伤：部分皮层缺失插图改编自NPIAP.org在Ⅱ期压力性损伤中，表现为表浅的开放性溃疡，伤口床呈粉红色，无腐肉；也可表现为完整或破损的浆液性水疱。皮下组织（脂肪）不可见，深部组织不可见。不存在肉芽组织、腐肉和焦痂。这些损伤通常是由于骨盆上方皮肤中的不良微环境及剪切力，以及足跟部的剪切力所致。Ⅱ期压力性损伤与其他皮肤损伤的对比

皮肤撕裂伤IADITDⅡ期压力性损伤不应用于描述其他类型的皮肤损伤，如：潮湿相关性皮肤损伤（Moisture-associatedskindamageMASD）-失禁性皮炎（Incontinence-associateddermatitisIAD）及皮肤皱褶处皮炎（intertriginousdermatitisITD）医用胶粘相关性皮肤损伤（Medicaladhesive-relatedskininjuryMARSI）创伤性伤口（皮肤撕裂伤、烧伤、擦伤）Ⅲ期压力性损伤：全层皮层缺失Ⅲ期压力性损伤也可能包括：全层皮层缺损，可见皮下脂肪，但未见骨骼、肌腱或肌肉组织损伤的深度因解剖位置而异。脂肪丰富的区域可发展成较深伤口。腐肉/焦痂潜行/隧道肉芽组织翻卷(伤口边缘卷边)Ⅳ期压力性损伤：全皮层组织缺失Ⅳ期压力性损伤的特点是：全层组织缺失，暴露骨骼、肌腱或肌肉。可见腐肉和/或焦痂翻卷（卷边）经常出现深度因解剖位置而异经常出现潜行和/或隧道。潜在的骨髓炎风险。不可分期压力性损伤：深度未知插图改编自NPIAP.org全层组织缺失，溃疡基底部被腐肉（黄色、褐色、灰色、绿色或棕色）和/或焦痂（褐色、棕色或黑色）覆盖。如果清除腐肉或焦痂，将表现为Ⅲ期或Ⅳ期压力性损伤。如果缺血肢端或足跟有稳定的焦痂（即干燥、附着、完整而无红斑或波动感），则不应被软化或去除。可疑深部组织压力性损伤：深度未知由于压力和/剪切力造成的皮下组织损伤，局部完整的皮肤出现紫色或褐红色改变，或充血性水疱。该损伤是由骨骼与肌肉接触面的压力和剪切力所致。它可能迅速演变，显示实际的损伤程度。疼痛和温度的变化往往先于肤色的变化。深色皮肤可能会有不同颜色的呈现。如果可见坏死组织、皮下组织、肉芽组织、筋膜、肌肉或其他皮下结构，则表明存在全层压力性损伤（不可分期，Ⅲ期或Ⅳ期）。器械相关压力性损伤

因医疗器械、设备、家具和日常用品对皮肤施加压力造成的损伤。压力性损伤一般符合器械的形态或形状。应使用分期系统对该损伤进行分期。由于感觉损伤、器械下方潮湿、灌注不良、组织耐受性改变、营养状况差和水肿，医疗器械相关的压力性损伤风险可能增加。黏膜压力性损伤

黏膜压力性损伤主要是由于医疗器械（通常是管路及其固定装置）对黏膜施加持续的压力和剪切力造成的。黏膜覆盖着与外界环境相联系的体腔的湿润内层。黏膜组织在以下部位排布：舌、口腔黏膜、胃肠道(GI)、鼻道、泌尿道、气管内膜和阴道鉴于组织的解剖结构，这些损伤不能分期。主要内容压力性损伤的分类1伤口清洗和清创2压力性损伤分期管理3伤口敷料4压力性损伤治疗：清洗

12.1

清洗压力性损伤伤口。（证据强度=B1；推荐等级=）12.3清洁压力性损伤周围的皮肤（证据强度=B2；推荐等级=）良好的实践证明12.2对于疑似或确认感染的压力性损伤伤口，使用含有抗菌剂的清洗液清洗。压力性损伤治疗：清创

12.4除非疑似感染，否则应避免破坏缺血的四肢和足跟部的稳固、坚硬、干燥的焦痂（证据强度=B2；推荐等级=）12.5清除压力性损伤的失活组织及疑似或确认的生物膜，并维持清创，直到创面无失活组织并被肉芽组织覆盖。（证据强度=B2；推荐等级=）外科/锐性清创：手术刀或剪保守锐性清创：手术刀、刮匙、剪或钳自溶清创：保湿敷料酶解清创：外源蛋白水解酶或纤溶酶机械清创：湿-干敷料、清创擦垫、低频超声波、伤口灌洗或超声雾化生物清创：蛆虫清创所选的清创方法应是最适合患者、伤口床和临床环境的方法。压力性损伤治疗：清创方法

压力性损伤治疗：自溶性清创

自溶性清创是一种高选择性的温和清创术，自然发生在所有伤口类型。巨噬细胞吞噬细菌，内源蛋白水解酶如胶原酶、弹性蛋白酶、髓过氧化物酶、酸性水解酶和溶菌酶选择性地液化和分离健康组织中的失活组织和焦痂。目的是调节伤口环境，以达到最佳的湿度、PH值和湿度，从而发生自溶。保湿性伤口敷料，如水胶体、透明膜和水凝胶，可使干燥的失活组织再水化，为体内的蛋白水解酶和吞噬细胞提供一个湿润的环境，以清除坏死组织。渗出严重的伤口中的坏死组织，吸收敷料（如海藻酸钙、纤维素纤维）更为合适。主要内容压力性损伤的分类1伤口清洗和清创2压力性损伤分期管理3伤口敷料4压力性损伤分期管理-01-局部减压清洁：生理盐水预防敷料：水胶体、硅酮敷料、泡沫敷料Ⅰ期压力性损伤-02-清洁：生理盐水敷料：水胶体敷料/泡沫敷料其他：光疗Ⅱ期压力性损伤-03-清洁：生理盐水清创：根据创面组织特点及技术敷料：根据创面情况选择敷料感染控制：局部/全身负压治疗其他：光疗Ⅲ、Ⅳ期压力性损伤/不可分期-04-局部减压清洁：生理盐水敷料：泡沫敷料密切观察伤口的进展可疑深部组织损伤主要内容压力性损伤的分类1伤口清洗和清创2压力性损伤分期管理3伤口敷料4伤口敷料：如何选择敷料

压力性损伤的直径、形状和深度；解决微生物负荷的需求；保持伤口床湿润的能力；伤口渗液的性状和量；良好实践声明：伤口床的组织状况；伤口周围皮肤状况；存在隧道和/或潜行；疼痛14.1：对于所有的压力性损伤，根据患者和/或主要照顾者的目标和自我护理能力，并基于临床评估选择合适的伤口敷料，包括：14.2：评估所在地区伤口敷料的成本效益，并考虑对医疗保健系统及有压力性损伤的患者的直接和间接费用。促进湿性伤口愈合的新型伤口敷料，由于更短的愈合时间和较少的换药频率，更可能具有成本效益。伤口敷料：如何选择敷料

垂直吸收渗出液1与伤口床紧密贴合1原位锁住渗出液1当压力性损伤是清洁的和肉芽时，保持伤口床湿润是促进愈合或闭合并减少与伤口相关疼痛的重要因素。使用保持与伤口床接触并吸收预期渗液量的伤口敷料或使用皮肤保护产品，可以使伤口周围的皮肤保持干燥和无浸渍。选择伤口敷料时，敷料对皮肤和周围组织尤其是当伤口周围的皮肤脆弱时，造成潜在的伤害，是另一个考量因素。14.3根据压力性损伤的临床状况，将水胶体敷料用于未感染的Ⅱ类/期压力性损伤（证据强度=B1；推荐强度=）14.4根据压力性损伤的临床状况，将水凝胶敷料用于未感染的Ⅱ类/期压力性损伤（证据强度=B1；推荐强度=）14.5根据压力性损伤的临床状况，将聚合物敷料用于未感染的Ⅱ类/期压力性损伤（证据强度=B1；推荐强度=）用于I和II类/期压力性损伤的新型伤口敷料

I期压疮--压红特点：身体局部长期受压后，局部血液循环不良，受压部位组织缺血、缺氧，小动脉反应性扩张，使局部呈充血状，局部皮肤表现为红斑以及轻度水肿。处理方案：水胶体敷料—促进血运，改善压红和淤血II期压疮--水疱特点：毛细血管通透性增加，局部出现大小不一的水疱。真皮及皮下组织也进一步肿胀，皮肤发红，充血，组织硬结更加明显。处理方案：保护皮肤，避免感染。除继续加强上述措施外，对未破的小水疱应减少摩擦，防感染，可任其自行吸收，也可用无菌注射器抽出水疱内液体后覆盖水胶体敷料；大水疱可使用无菌刀片或注射器针头划开切口，充分引流后，外面覆盖水胶体敷料。用于全层压力性损伤的新型伤口敷料

14.6对于未感染的Ⅲ和Ⅳ类/期且渗液量少的压力性损伤，使用水凝胶敷料。（证据强度=B1；推荐强度=）14.7对于未感染的Ⅲ和Ⅳ类/期且渗液量少的压力性损伤，使用藻酸盐敷料。（证据强度=B1；推荐强度=）敷料介绍：藻酸盐敷料

藻酸盐可以用于压力性损伤：中度和重度渗出的伤口感染的伤口-配合其他适当的感染治疗使用藻酸盐敷料治疗压力性损伤时，请记住：轻柔地去除藻酸盐敷料如有必要，先冲洗敷料以便于去除如果藻酸盐敷料在预定的敷料更换时间仍然干燥，则考虑延长伤口敷料更换的间隔敷料介绍：水胶体敷料

关于使用水胶体敷料治疗压力性损伤时的建议为：用于清洁的Ⅱ期压力性损伤用于非感染性、浅表Ⅲ期压力性损伤当使用水胶体敷料治疗压力性损伤时，请记住：在深部伤口中的水胶体下使用填充敷料填充死腔在脆弱皮肤上去除时应小心用于高渗出压力性损伤伤口敷料14.8对于有中或重度渗液量的Ⅱ类/期和面积较大的压力性损伤，使用泡沫（包括氢化聚合物）敷料。（证据强度=B1；推荐强度=）证据讨论：泡沫敷料吸收伤口床上的伤口渗出物。简单的泡沫敷料会吸收伤口床上的渗出液并转移到伤口敷料表面；复杂的泡沫敷料可通过将伤口渗液分散于整个伤口敷料中，从而防止潴留于皮肤；凝胶泡沫敷料可处理过多的伤口渗液，并保护周围的皮肤免于长时间暴露于伤口渗液中。泡沫敷料还促进水分蒸发，从而从伤口床和周围的皮肤上吸走更多的渗液。14.9：使用具有高吸收能力的伤口敷料管理有重度渗液的压力性损伤。（证据强度=B2；推荐强度=）泡沫敷料考虑使用含银敷料/纱布创面敷料治疗以下压力性损伤：感染的压力性损伤存在高感染风险的压力性损伤敷料：含银敷料/酶制剂

当使用含银敷料治疗压力性损伤时，请记住：在感染得到控制后停止使用该种敷料不适用于对银过敏的患者有数种形式和配方的含银敷料可用于伤口护理。金属银是相对惰性的，但当接触到液体后会释放出具有生物活性的银离子。百克瑞纱布创面敷料能有效控制创面感染在于其核心成份溶葡萄球菌酶，无论对于革兰阳性菌还是革兰阴性菌，都表现出比较优异的杀菌效果，尤其针对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌具有特效。

基础伤口敷料14.10当不能使用新型