特殊房颤抗凝

特殊房颤抗凝蔡琳

成都市第三人民医院

成都市心血管病研究所5/9/20241特殊房颤抗凝房颤是一种高发疾病1–6----欧美的房颤患病率在1-2％在美国，大约有230万房颤患者，在欧洲为450万1,7

在中国，房颤患病率男1.4%，女0.7%8，总共约800万人1.Goetal.JAMA2001;2.Heeringaetal.EurHeartJ2006;3.Frostetal.IntJCardiol2005;

4.DeWildeetal.Heart2006;5.Miyasakaetal.Circulation2006;6.Zhou&Hou.JEpidemiol2008;

7.Fusteretal.Circulation2006,8:ChienetalIntJCardiol2008房颤的患病率岁房颤患病率（%）2特殊房颤抗凝5/9/2024NEnglJMed1969;281:555).LAA小血栓（5mm）血栓致脑栓塞房颤的危害－－中风/系统栓塞3特殊房颤抗凝5/9/2024与普通人群患者相比：栓塞率非瓣膜病房颤：5倍瓣膜病房颤：17倍栓塞率/年60～70％房颤的危害－－中风/系统栓塞4特殊房颤抗凝5/9/20241.DulliDA,etal.Neuroepidemiology2003;22:118-123.2.LinHJ,etal.Stroke1996;27:1760-1764.患者百分比

(%)临床残疾16040050302010严重的四肢无力卧床不起P<0.005P<0.0005致命性卒中

(%)卒中后30天死亡率230200251510房颤相关性卒中(N=103)非房颤相关性卒中

(N=398)P<0.048非房颤相关性卒中(N=845)房颤相关性卒中(N=216)房颤相关性卒中与高致残率和高死亡率相关5特殊房颤抗凝5/9/2024*2012ESC指南---

抗凝药物(NOAC)的选择策略是房颤瓣膜性房颤*年龄<65岁、孤立性房颤(包括女性)评估卒中风险（CHA2DS2-VASc评分）评估出血风险

(HAS-BLED评分)

结合患者的特征无抗栓治疗口服抗凝治疗新型口服抗凝药VKA01否(如：非瓣膜性)是否≥25/9/20246特殊房颤抗凝7特殊房颤抗凝5/9/2024房颤患者抗凝治疗中的特殊问题合并脑卒中合并急性冠脉综合症合并肾功能不全肥厚型心肌病8特殊房颤抗凝5/9/2024合并脑卒中---明确原因对于无明确病因的急性缺血性卒中或TIA患者，建议在发病6个月之内对其进行为期1个月左右的心律监测，以明确是否有房颤对于房颤患者一定要采用CHADS2或CHA2DS2-VASc方案进行卒中风险评估，以确定是否需要抗凝药物治疗2014AHA/ASA卒中二级预防指南9特殊房颤抗凝5/9/2024合并脑卒中—抗凝药的选用阵发性或永久性非瓣膜性房颤的卒中患者，华法林、阿哌沙班与达比加群均可用于预防卒中复发非瓣膜性房颤患者选用利伐沙班预防卒中复发是合理的应根据患者所存在的危险因素、药品价格、耐受性、患者意愿、可能存在的药物相互作用以及其他临床特征（肾功能、既往INR控制情况）选择适宜的抗凝药物2014AHA/ASA卒中二级预防指南10特殊房颤抗凝5/9/2024合并脑卒中—抗凝药的选用伴有阵发性、持续性或永久性房颤的缺血性卒中或TIA患者，启动华法林治疗后应将其INR控制在2.0-3.0。应用华法林监测：开始每周一次，稳定后每月一次11特殊房颤抗凝5/9/2024合并脑卒中—抗血小板药物缺血性卒中或TIA患者，不推荐联合应用口服抗凝剂与抗血小板药物合并冠状动脉疾病（特别是急性冠状动脉综合征或置入冠状动脉支架后）可以考虑联合用药联合应用口服抗凝剂与抗血小板药物过程中需要加强出血风险的评估12特殊房颤抗凝5/9/2024合并脑卒中---抗血小板药物伴有房颤的缺血性卒中或TIA患者，若不能接受口服抗凝药物治疗，推荐应用阿司匹林单药治疗。在阿司匹林治疗基础上加用氯吡格雷也可能是合理的2014AHA/ASA卒中二级预防指南13特殊房颤抗凝5/9/2024合并脑卒中---抗凝时间多数伴有房颤的卒中或TIA患者，应在发病14天内启动口服抗凝药物治疗：TIA的患者，1天后小面积，非致残的卒中，3天后大面积梗塞，2周以后若患者出血风险较高，在14天之后再启动口服抗凝药物治疗：大面积脑梗死出血性转化出血倾向未予控制的高血压14特殊房颤抗凝5/9/2024合并脑卒中---低分子肝素桥接需暂停口服抗凝药物，推荐用低分子肝素桥接，但需评估血栓栓塞与出血风险低分子肝素桥接治疗指证：在血栓栓塞事件风险显著增高：

CHADS2

评分≥5既往3个月内发生缺血性卒中或TIA风湿性心脏瓣膜病15特殊房颤抗凝5/9/2024合并脑卒中---左心耳封堵PROTECTAF研究：使用WATCHMAN设备进行左心耳封堵可能使部分卒中高危且不适于抗凝药物治疗的患者获益。对此尚需更多的研究论证。伴有房颤的缺血性卒中或TIA患者，应用WATCHMAN设备进行左心耳封堵的价值尚不明确16特殊房颤抗凝5/9/202417特殊房颤抗凝5/9/2024房颤患者抗凝治疗中的特殊问题合并脑卒中合并急性冠脉综合症合并肾功能不全肥厚型心肌病18特殊房颤抗凝5/9/2024合并ACS—发生率高ACS合并房颤发生率高（10%-20%），随年龄和严重程度的增加升高ACS需要双联抗血小板，合并房颤需要加用华法林19特殊房颤抗凝5/9/2024合并ACS—必要时三联长程房颤、或CHA2DS2-VASc是中高危者者需三联应减少三联时间：在选择支架植入时应考虑长期抗凝治疗的潜在需求，推荐裸支架并发一过性房颤且以前无房颤病史，其抗凝治疗的必要性及治疗时间应根据患者的CHA2DS2-VASc评分：评分低的患者，可仅双联抗血小板治疗在随访中再评估是否需要抗凝另一种选择是抗凝剂联合氯吡格雷，加或不加阿司匹林2014AHA/ACC/HRS房颤治疗指南20特殊房颤抗凝5/9/2024合并ACS—建议华法林抗凝新型口服抗凝药尚未在房颤合并ACS患者人群进行评价研究，因此无相关建议指南建议对于CHA2DS2-VASc≥2分、合并ACS的房颤患者，建议华法林抗凝，除非有禁忌证（IC）21特殊房颤抗凝5/9/20242014AHA/ACC/HRS房颤治疗指南22特殊房颤抗凝5/9/2024房颤患者抗凝治疗中的特殊问题合并脑卒中合并急性冠脉综合症合并肾功能不全肥厚型心肌病23特殊房颤抗凝5/9/2024合并慢性肾脏疾—栓塞和出血高风险慢性肾脏疾病是引起栓塞和出血的危险因素CrCl<60mL/min预示着较高的卒中和全身性栓塞的风险VKA治疗导致CKD患者卒中或血栓栓塞的风险显著降低，但出血的风险也明显增加1OlesenJBetal.NEnglJMed2012;367:625–35;2.HohnloserSHetal.EurHeartJ2012;33:2821–30;

3.PicciniJPetal.Circulation2013;127:169–71;4.MueckWetal.ClinPharmacokinet2011;50:675–8624特殊房颤抗凝5/9/2024合并慢性肾脏疾—抗凝药物选择CHA2S2-VASC评分1分的患者不用抗凝剂或用阿司匹林。（IIb）应用新型口服抗凝剂抗凝治疗前需要评估患者肾功能情况，如临床病情变化仍须抗凝需多次评价肾功能。至少一年需再次评估肾功能。（Ib）CHA2S2-VASC评分≥2分的中重度肾功能障碍患者口服新型抗凝药是可适当减量。（IIb）25特殊房颤抗凝5/9/2024合并慢性肾脏疾—抗凝药物选择对于CHA2S2-VASC评分≥2分的终末期肾病或正在接受血液透析的房颤患者推荐华法林口服抗凝治疗。(IIa)不推荐合并终末期肾病或血液透析房颤患者应用新型抗凝药（III）26特殊房颤抗凝5/9/2024合并慢性肾病

---新型口服抗凝药应用建议定期监测肾功能并调整药物剂量HeidbuchelHetal.Europace2013;15:625–51频率肾功能不全阶段一年一次I–II期(CrCl≥60mL/min)半年一次III期,高龄(>75岁)或

服用达比加群患者(CrCl30–60mL/min)三个月一次IV期(CrCl≤30mL/min)肾功能不全患者服用任何新型口服抗凝药物均应定期进行肾功能监测5/9/202427特殊房颤抗凝合并慢性肾病

---口服抗凝剂的选择28特殊房颤抗凝5/9/20242014AHA/ACC/HRS房颤治疗指南29特殊房颤抗凝5/9/2024房颤患者抗凝治疗中的特殊问题合并脑卒中合并急性冠脉综合症合并肾功能不全肥厚型心肌病30特殊房颤抗凝5/9/2024合并肥厚型心肌病房颤在肥厚型心肌病中较常见，随年龄增加而发生率增加，且缺乏相关症状年发病率为2%，约2/3患者为阵发房颤合并房颤的HCM者中风和外周动脉栓塞的风险增加房颤是HCM血栓栓塞的独立危险因素，其独立于CHA2DS2-VASc（orCHADS2）评分直接凝血酶抑制剂或Xa