胰岛素强化治疗

学习重点高血糖对人体的影响胰岛素强化治疗的意义胰岛素强化治疗的方法和注意事项存在问题进展和争议1胰岛素强化治疗5/9/2024高血糖状态的机体组织渗透压增高，渗透性利尿，水电解质紊乱组织和细胞脱水，容易造成脑细胞损伤白细胞趋化和吞噬能力下降，易发生感染淋巴细胞转化率降低，影响切口愈合二氧化碳生成增多，造成呼吸功能不全严重者导致高渗性非酮性昏迷和酮症酸中毒等2胰岛素强化治疗5/9/2024应激性高血糖应激性因素如手术、麻醉、创伤、低温以及血液稀释等因素对机体造成强烈刺激，导致全身代谢和神经内分泌改变，引起血浆儿茶酚胺、肾上腺素及胰高血糖素等分泌增加和组织对胰岛素敏感性降低，产生胰岛素抵抗,使血糖显著增高。

3胰岛素强化治疗5/9/2024应激性高血糖依照现代全身炎症反应综合症的概念，大多数学者认为，应激性高血糖是发生在全身炎症反应综合征的危重病人超常应激反应时的糖代谢异常。

4胰岛素强化治疗5/9/2024应激性高血糖随着血糖浓度增高，感染、并发症发生和病死率明显增高血糖浓度与术后伤口感染、泌尿系感染、肺部感染及其并发症和病死率呈现正相关关系

术后应激性高血糖是影响病人预后的独立因素5胰岛素强化治疗5/9/2024应激性高血糖Woo等指出：糖尿病病人与应激性高血糖尽管有相同的血糖浓度，但应激性高血糖病人病重、预后差，病死率高6胰岛素强化治疗5/9/2024严格血糖控制

TGC，TightGlycemicControl

IIT,Intensiveinsulintherapy通过把危重病人的血糖控制在一个‘狭窄’的范围内从而：降低死亡率降低并发症和感染率减短病人住院（ICU）时间降低病人以及医院的费用7胰岛素强化治疗5/9/2024什么是严格血糖控制TGC？TGC利用严格的胰岛素治疗，把病人的血糖控制在一个‘狭窄’的范围内监测病人血糖水平，并以此为依据调整静脉输注胰岛素，从而保证病人的血糖水平对病人最为有利TGC步骤简单找出血糖水平偏高的病人利用调整胰岛素静脉输注，严格控制这些病人的血糖值在一定范围内8胰岛素强化治疗5/9/2024严格血糖控制TGCVandenBergheG,etal.NEnglJMed.2001;345(19):1359-1367.并非是“糖尿病”，而是“高血糖”恶化病人预后，所以严格血糖控制适用于有高血糖的手术病人，糖尿病或非糖尿病患者均可获益因此，无论有否糖尿病史，在术中即应开始严格控制血糖，并在ICU期间持续（3天-5天）一般建议把病人血糖控制在90-130mg/dL之内，根据不同情况调整ACE（美国内分泌学会）建议上限

ICU：110mg/dL(6.1mmol/l)

外科病房：餐前110mg/dL(6.1mmol/l)9胰岛素强化治疗5/9/2024多项研究通过严格的血糖控制,甚至强化血糖控制可显著降低危重病人的病死率和多种临床并发症严重感染，心肌梗死，多发神经病变和多脏器功能衰竭。

Vandenbergh(belgium;leuven)study(2001,2006)Goldberg(yale)studyKrinsley(stamford)study(2003)

10胰岛素强化治疗5/9/2024理想的严格血糖控制方案要达到理想的TGC结果，有效的具体实施方案至关重要，该方案应该：医嘱部署方便迅速达到控制目标避免低血糖发生实际操作简单在美国，70%的ICU已实行各种TGC方案，其中优秀的标准有：波特兰标准（PortlandProtocol）-外科/危重护理环境耶鲁标准（YaleProtocol）-内科危重护理环境VandenBurghe标准–

危重护理环境DIGAMI标准（急救环境）Markovitz标准（心脏手术后环境）11胰岛素强化治疗5/9/2024波特兰标准（PortlandProtocol）美国波特兰StVincent医院Furnary医生在心外科开展20年TGC所总结的经验和标准，行业内的最佳规范之一目标定义清晰，流程简单血糖控制目标多年不断更新改善150-200mg/dl（10年前）125-175mg/dl（5年前）100-150mg/dl（3年前）70-110mg/dl（目前）应保证术中及术后血糖严格控制在目标范围内，升高后再回落，其效果即落后于从未升高甚至在以70-100mg/dl进行血糖控制时，只有1.5%的病人出现低血糖，且容易被及时纠正

12胰岛素强化治疗5/9/2024实施TGC举例

波特兰标准（PortlandProtocol）I

目标范围：70-110mg/dL第一步：起始胰岛素输注率血糖mg/dl餐时静脉胰岛素（一个周期）单位起始胰岛素速度：单位/小时非胰岛素依赖性糖尿病或非糖尿病患者术前起始胰岛素速度：单位/小时胰岛素依赖性糖尿病患者术前≥80-120(4.4-6.6)00.51≥121-180(6.7-9.9)012≥181-240(10.0-13.3)423.5≥241-300(13.4-16.6)83.55≥301-360(16.7-19.9)1256.5≥360(≥20.0)166.5813胰岛素强化治疗5/9/2024波特兰标准（PortlandProtocol）I

目标范围：70-110mg/dL第二步：血糖监测频率如果血糖≥150mg/dl或<70mg/dl：每30分钟检测一次血糖如果血糖在70-150mg/dl：可以每小时检测一次血糖

如果滴注血管收缩药物时：每30分钟检测一次血糖

如果血糖保持在70-110mg/dl之间，并且胰岛素输注速度已4小时无需改变，则每2小时检测一次血糖

14胰岛素强化治疗5/9/2024波特兰标准（PortlandProtocol）I

目标范围：70-110mg/dL

第三步：根据血糖变化调整胰岛素60-69如果≥上一次检测，维持同样的速度如果低于上一次检测20mg/dl以上，速度降低50%如果低于上一次检测不到20mg/dl，速度降低0.5单位/小时30分钟内重复检测血糖70-110非常好！--你在目标范围内！调整滴速使血糖稳定在这个范围内！建议：如果高于上一次检测10mg/dl以上---速度增加0.5单位/小时如果低于上一次检测10mg/dl以上---速度降低0.5单位/小时如果在上一次血糖的10mg/dl范围内：如果血糖持续下降---速度降低0.3单位/小时如果血糖持续升高---速度增加0.2单位/小时111-150如果高于上一次检测20mg/dl以上---速度增加1单位/小时如果在上一次检测的20mg/dl范围内---速度增加0.5单位/小时如果低于上一次检测20-80mg/dl---同样的速度如果低于上一次检测80mg/dl以上---速度降低50%15胰岛素强化治疗5/9/2024血糖控制水平

我科选择(丁香园版)

6.2－8.3mmol/L16胰岛素强化治疗5/9/2024第一步：起始胰岛素输注率初测血糖值（mmol/L）胰岛素用法6.1～12.22uivBolus,2u/hr泵入维持12.2～15.94uivBolus,4u/hr泵入维持15.9～33.36uivBolus，4u/hr泵入维持>33.310uivBolus，6u/hr泵入维持17胰岛素强化治疗5/9/2024第二步：血糖监测频率

如果血糖≥15.0mmol/L或<3.8mmol/L每30分钟检测一次血糖如果血糖≥8.3mmol/L或〈15.0mmol/L每1小时检测一次血糖如果血糖在6.2-8.3mmol/L：可以每2小时检测一次血糖如果血糖保持在6.2-8.3mmol/L之间，并且胰岛素输注速度已4小时无需改变，则每4小时检测一次血糖18胰岛素强化治疗5/9/2024第三步：根据血糖变化调整胰岛素如果高于上一次检测1.1mmol/L以上---速度增加1单位/小时如果在上一次检测的1.1mmol/L范围内---速度增加0.5单位/小时如果低于上一次检测1.1-4.4mmol/L---同样的速度如果低于上一次检测4.4mmol/L以上---速度降低50%＜19胰岛素强化治疗5/9/2024血糖监测严密的血糖监测是控制血糖的前提血糖监测带来的好处：直接了解即时机体实际血糖情况,发现低血糖；20胰岛素强化治疗5/9/2024血糖监测用量24h胰岛素最多可用100u以上不必担心胰岛素是否过量关键及时测定血糖，必要时1/30min防止血糖降得过低、过快21胰岛素强化治疗5/9/2024注意血糖持续高水平与病人的病情严重程度成正相关，随着病人病情的好转，血糖逐渐得到控制。术后血糖浓度持续高水平且胰岛素难于控制是病情严重的一个强力信号，给临床治疗和估计预后提供了有力依据。22胰岛素强化治疗5/9/2024减少应激

做好镇静、镇痛、降温控制好血液循环，维持水电解质酸碱平衡改善心肺功能，降低肺高压积极预防和抗感染23胰岛素强化治疗5/9/2024停药胰岛素敏感性恢复后可考虑终止强化治疗,一般多在治疗6～12d开始减量直至撤除胰岛素给药.如有必要,在静脉给药停止后可给予皮下注射混合胰岛素长效+短效。当患者发生感染或再次感染后胰岛素抵抗将加重,停药时间应推后。24胰岛素强化治疗5/9/2024记录

血糖监测时间、胰岛素微泵起止、更改时间、皮下注射时间详细记录所有的液体、肠内营养起止时间、详细记录25胰岛素强化治疗5/9/2024胰岛素正规胰岛素优泌林R来得时26胰岛素强化治疗5/9/2024低血糖反应

临床表现急救处理27胰岛素强化治疗5/9/2024低血糖处理＜3.3mmol

停止输注胰岛素

静推20-30ml50%GS，

Report

每半小时查血糖直到达到或高于5.2mmol/L。重新开始输注胰岛素，新的速度应该是原来的速度的50%。处理后仍低于3.8mmol/L，立即通知主管医生。28胰岛素强化治疗5/9/2024注意事项控制糖的滴速与肠内营养的滴速

-输液泵和肠内营养泵

-三升袋的应用,降低糖的浓度稳定的病人可以过渡到中效胰岛素加餐前胰岛素的方法.29胰岛素强化治疗5/9/2024注意事项如果口服，胃肠内，胃肠外或含糖液体输注减少或停止须减少或停止胰岛素滴速并通知主管医生;如果病人对胰岛素没有反应，检查静脉回路确定管道没有渗出;胰岛素输入最好和其他静脉输注分开;4.核对。30胰岛素强化治疗5/9/2024血糖监测注意事项试纸瓶打开有多久了呢?试纸的使用时间?过期日期丢弃日期(依赖于首次开瓶日期)试纸是否暴露在空气中，潮湿的环境中或是高温环境中呢?化学成分发生变化?与血糖仪的代码是否一致请勿将不同代码的试纸混合存放31胰岛素强化治疗5/9/2024操作不正确引起的误差消毒手指后未干燥采血——血糖值偏低，酒精刺激手指采血部位引起疼痛。血量偏少——血糖值偏低。血量不够用力挤压手指——血糖值偏低。手指不清洁。操作者手指带糖32胰岛素强化治疗5/9/2024注意事项试制的使用及保存：避光，阴凉,干燥；开瓶后4个月内用完;

每次取出试纸及时盖上；操作者手指尽量避免接触试纸测试区。采血针为一次性使用

血糖仪使用中的注意事项：温度10—40摄氏度;密码需与试纸密码相符；发现所测结果与病情不符应查找原因，与静脉血对照。每日床边检测监测高限,血红蛋白的量

33胰岛素强化治疗5/9/2024存在问题工作量大，繁琐病人增加痛苦，手指末梢感觉迟钝。清醒病人增加精神负担，影响正常休息病人病情重，治疗多，易遗漏测血糖低血糖发生率高患者对胰岛素的反应性不一有无DM有无皮质激素、生长激素的应用营养途径禁食TPN肠内营养增加经济负担34胰岛素强化治疗5/9/2024合理控制血糖

进展与争议35胰岛素强化治疗5/9/2024前期对TGC研究的认识

从前期诸多血糖控制研究结果似乎倾向于严格血糖控制对危重病人带来强劲优势的可信度TGC可大幅度改善危重病人的预后降低并发症发生率减少相关危重病支持手段(MV/输血/透析等)减少住院或住ICU时间降低医疗费用等36胰岛素强化治疗5/9/2024证据—失望与矛盾Vandenbergh(2006)1200个病历强化胰岛素治疗降低血糖对医院的病死率并无差异在预防获得性肾功能障碍,减少MV时间,缩短ICU滞留和住院时间有显著差异

结论:内科ICU中,强化胰岛素治疗显著降低危重病人的发病率,而不是死亡率TheNEWENGLANDJOURNALofMEDICINEFEB2,200637胰岛素强化治疗5/9/2024证据—失望与矛盾其他严格血糖控制后的非优势结果:

医疗费用支出增加护理人员的工作负荷量低血糖的发生率一些研究因显著增加的病死率曾不得不迫使某些TGC工作和研究终止

结合近期随机研究结果提示:ICU内胰岛素治疗并不能降低病死率38胰岛素强化治疗5/9/2024SHG研究进展在创伤为主的混