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文档简介

平安工程事故案例分析成员：吴天阳王彦飞王阳事故单位根本情况及事故简要经过百度图片库〔一〕、事故原因初步分析〔二〕、确定顶事件和根本领件2024/5/9油管爆炸各阀门无法关闭工作人员未发现脱硫剂过量未得到关闭信息电力系统失效脱硫剂管没有及时关闭原油泄漏意外停止卸油平安设计不合理操作失误信息传达中断信息系统不完善监管制度不完善平安意识不强疏忽大意机器故障·++++·++油管爆炸油管爆炸〔三〕事故树2024/5/9TE2E3E7E4E9E5E6E1E8X1X2X4X5X8X7X6X3·++++·++E2E2X1：平安设计不合理X2：操作失误X3：机器故障X4：信息传达中断X5：信息传达系统不完善X6：疏忽大意X7：平安意识不够强X8：监管制度不完善2024/5/9〔四〕、计算最小割集T=E1*E2=(E3+E2)*E4=(E5+E2)E6*E7=(X1+E2+E2)(E8+E9)(X6+X7+X8)=(X1+E2)(X2+X3+X4+X5)(X6+X7+X8)=(X2+X3+X4+X5)(X6+X7+X8)=X2X6+X2X7+X2X8+X3X6+X3X7+X3X8+X4X6+X4X7+X4X8+X5X6+X5X7+X5X8最小割集为{X2,X6}{X2,X7}{X2,X8}{X3,X6}{X3,X7}{X3,X8}{X4,X6}{X4,X7}{X4,X8}{X5,X6}{X5,X7}{X5,X8}2024/5/9〔五〕、计算最小径集T=E1*E2=(E3+E2)*E4=(E5+E2)E6*E7=(X1+E2+E2)(E8+E9)(X6+X7+X8)=(X1+E2)(X2+X3+X4+X5)(X6+X7+X8)=(X2+X3+X4+X5)(X6+X7+X

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