Morse跌倒评估量表

《Morse跌倒评估量表》的使用孙静1Morse跌倒评估量表5/9/2024Morse跌倒评估量表Morse跌倒评估量表（MorseFallSeale,MFS)由美国宾西法尼亚大学JaniceMorse教授于1989年研制该量表有明确的有效性和可靠性是公认的专为评估住院患者跌倒风险而设计的标准引用评估工具2Morse跌倒评估量表5/9/2024Morse跌倒评估量表1、近3个月内跌倒史/视觉障碍（无0分；有25分）2、超过1个医学诊断（无0分；有15分）3、助行器无/卧床休息/需要护士照顾（0分）；拐杖/手杖/助行器（15分）；扶住墙或其他物品行走（30分）4、静脉输液中/使用跌倒高风险药物（无0分；有20分）5、步态正常/卧床休息/轮椅代步（0分）；双下肢虚弱乏力/年龄＞65岁（10分）；缺失（20分）6、认知状态认知正常（0分）；高估活动能力/忘记活动受限制/无控制力（15分）MorseJM，BlackＣ，OberleＫ,et

al.Apospectivestudyto

identify

Thefall-prone

patient[J].SocSciMed,1989,28:81-86.3Morse跌倒评估量表5/9/2024

如何正确评估？4Morse跌倒评估量表5/9/2024MFS条目一：跌倒史

跌倒史：无（0分）有（25分）

跌倒评估：主要通过询问的方式获取信息

跌倒史追溯期：近三个月内在评估过程中仍需注意,如向患者询问跌倒史时,患者不愿说出自己跌倒过,或有不服老的心理，以及有的因记忆力下降已忘记时,应询问与患者长期生活在一起的家属或照顾者。阮恒芳,黄水英,徐桂红,等.新护士应用Ｍorse评分量表预防住院病人跌倒情况的调查分析[J].全科护理,2012,10(10):2669-2670.5Morse跌倒评估量表5/9/2024MFS条目二：医学诊断第2诊断：无（0分）有（15分）第2诊断是指存在2个及以上不同系统的医疗诊断诊断评估：通过询问和查阅病史获取信息刘墩秀,丁福,何锡珍,等.汉化版Ｍｏｒｓｅ跌倒评估表临床应用现状调查及对策[J].护理学杂志,2014,29(19):37-39.6Morse跌倒评估量表5/9/2024MFS条目三：行走辅助

主要通过观察和询问患者在行走或转移时，是否需要辅助用具，评估患者的活动能力及平衡能力，以此来判断患者是否有跌倒的风险。有研究表明，此条目与总量表的相关关系最密切周君桂,李亚洁,范建中,等.临床护士应用Ｍｏｒｓｅ跌倒评估量表情况分析[Ｊ].护理学杂志,２０１０,２５(１０）:１１-１３.7Morse跌倒评估量表5/9/2024MFS条目三：行走辅助使用行走辅助用具：无/卧床休息/护士协助（0分）患者活动自如，步态自然，不需要使用行走辅助用具患者卧床休息，由护士协助翻身及床上活动等注：患者因昏迷、大手术后、极度虚弱等无法自行活动患者有活动能力因疾病需求医嘱要求绝对卧床休息8Morse跌倒评估量表5/9/2024MFS条目三：行走辅助使用行走辅助用具：拐杖/手杖/助行器（15分）9Morse跌倒评估量表5/9/2024MFS条目三：行走辅助使用行走辅助用具：拐杖/手杖/助行器（15分）患者入院时带入行走辅助用具患者在家中使用拐杖等辅助用具，只是未带入医院护士观察，患者有活动及平衡能力缺失，需要使用助行器10Morse跌倒评估量表5/9/2024MFS条目三：行走辅助使用行走辅助用具：器具（30分）器具指：患者行走及活动困难，需扶靠墙面或扶桌、椅、床、柜子等行走患者需在护理人员、家人的搀扶下进行行走11Morse跌倒评估量表5/9/2024MFS条目四：静脉输液中/使用跌倒高风险药物静脉输液中/使用跌倒高风险药物：无0分有20分血液透析后及首次使用跌倒高风险药物治疗24小时内、麻醉药、抗组胺药、抗高血压药、镇静催眠药、抗癫痫痉挛药、轻泻药、利尿药、降糖药，抗抑郁抗焦虑抗精神病药时，默认患者有跌倒高风险。12Morse跌倒评估量表5/9/2024MFS条目五：步态步态：正常/卧床休息/轮椅（0分）步态正常，自然，肢体协调患者卧床休息，移动依赖平车或轮椅（不包括卧床休息但可以下床活动的患者）13Morse跌倒评估量表5/9/2024MFS条目五：步态步态：双下肢虚弱乏力/年龄＞65岁（10分）因疾病（贫血、营养不良、放化疗、手术后等）或长期卧床等原因导致体质虚弱、头晕乏力、双下肢力量不足步态虚弱是指患者可自行站立，但行走时呈小步态，或弯腰，或拖着脚走的情况14Morse跌倒评估量表5/9/2024MFS条目五：步态步态：功能障碍或残疾/失调及不平衡（20分）患者因神经功能损伤或骨关节疾病等原因造成的一侧或双侧肢体运动感觉功能下降或残疾(包含视力、听力障碍等）患者借助物体勉强站立，站立后低头，眼睛看地板，下肢颤抖，难以移步15Morse跌倒评估量表5/9/2024MFS条目六：认知状态认知状态：正常（0分）患者神志清楚，遵医行为好，重视跌倒风险，量力而行认知状态的评估：是通过和患者交流沟通，了解患者的认知能力及依从性，是否能正确判断跌倒风险，从而使自己主动提高防跌倒意识。16Morse跌倒评估量表5/9/2024MFS条目六：认知状态认知状态：认知障碍/过于自信（15分）患者意识障碍、躁动、沟通障碍、认知障碍（记忆力、判断力下降）患者遵医行为差，过于自信，高估自己能力17Morse跌倒评估量表5/9/2024正确评估是实施跌倒干预的第一步应在了解患者病情的基础上，通过仔细的询问（病人及家属）及认真的观察，并结合患者主诉、病史、治疗、既往史、化验结果等，进行综合的整体的评估。18Morse跌倒评估量表5/9/2024风险等级Morse跌倒评分防止跌倒的措施低风险0～24分一般防护措施中风险25～44分标准防护措施高风险≥45分高危防护措施新入院/新入科患者均应进行评估，4小时内完成记录高度风险的患者每天评估一次，中度风险每周评估两次，低度风险每周评估一次在手术/麻醉/操作时、镇静后，分娩后、意识改变、低血糖、低血压、大出血、特殊诊疗（介入、血透等），跌倒危险因子项目发生改变时，及时再评估并记录。MFS使用说明19Morse跌倒评估量表5/9/2024高危险防止跌倒措施1.病房内有充足的光线，地面清洁、不潮湿，有潜在危险的障碍物要移开。2.告知患者及家属，让患者穿合适的裤子和鞋子，避免穿过长的裤子和大小不合适的鞋子。3.睡觉时应床栏拉起，离床活动时应有人陪伴。4.将常用物品放于固定、易取的位置。5.告知患者在行走时如果出现头晕、眼前发黑、步态不稳等情况应立即原地坐下或靠墙并呼叫他人帮助。6.改变体位应缓慢坐起，站稳后再行走，避免突然改变体位。7.根据患者情况，给予合适的身体约束，尽量减少跌倒/坠床的发生。8.加强健康教育，向患者及家属宣教跌倒/坠床的预防措施，取得积极配合。20Morse跌倒评估量表5/9/2024健康宣教对患者及目前所陪伴家属及护理员进行“预防跌倒”的相关健康宣教，并及时评价宣教效果，效果不佳应重复宣教健康宣教21Morse跌倒评估量表5/9/202422Morse跌倒评估量表5/9/2024跌倒/坠床认定、报告制度1.一旦发生病人坠床应立即将病人安置于床上，取合适的体位。评估病人的神志、瞳孔、生命体征、神经系统的相应症状与体征，判断有无骨折及其他脏器的损伤。2.报告医生，汇报坠床经过和受伤的情况，按具体情况及时给予相应的处理，并向病人及家属做好耐心细致的解释和安慰。3.将病人的坠床经过、受伤情况与处理措施准确及时地记录在护理记录单上。4.立即报告护士长和科主任，汇报坠床的经过和受伤情况，记录事件经过，科室人员集体分析跌倒/坠床的原因及防范方法和改进措施，填写意外报告表，24小时内上报医务科、护理部及相关部门。5.必要时报告院领导做相关认定和处理。23Morse跌倒评估量表5/9/2024跌倒/坠床的伤害程度无：没有伤害1级：不需或只需稍微治疗