儿童呼吸系统疾病

呼吸系统疾病1儿童呼吸系统疾病5/9/2024教学目标:掌握小儿呼吸系统解剖特点、两种特殊类型上感、急性支气管炎和支气管肺炎的临床特点，重症肺炎的救治，支气管哮喘的治疗方案主要内容：小儿呼吸系统特点、上感、急性支气管炎、支气管肺炎和支气管哮喘教学重点：支气管肺炎教学难点：哮喘的治疗2儿童呼吸系统疾病5/9/2024小儿呼吸系统特点解剖特点生理特点免疫特点3儿童呼吸系统疾病5/9/2024小儿呼吸系统解剖特点4儿童呼吸系统疾病5/9/2024解剖特点环状软骨上呼吸道下呼吸道5儿童呼吸系统疾病5/9/2024上呼吸道鼻副鼻窦咽咽鼓管会厌喉6儿童呼吸系统疾病5/9/2024下呼吸道气管支气管毛细支气管呼吸性支气管肺泡管肺泡7儿童呼吸系统疾病5/9/2024鼻鼻腔相对狭窄位置较低鼻粘膜柔嫩富含血管，感染时粘膜肿胀，易造成堵塞,导致呼吸困难或张口呼吸

8儿童呼吸系统疾病5/9/2024鼻窦鼻窦尚未完全发育，但鼻窦粘膜和鼻腔粘膜相连，故鼻炎时常累及鼻窦，6个月时便可患急性鼻窦炎9儿童呼吸系统疾病5/9/2024鼻泪管

咽鼓管婴幼儿短开口接近内眦部瓣膜发育不全鼻腔感染常易侵入结膜引起炎症婴儿咽鼓管较宽，且直而短，呈水平位，故鼻咽炎时易致中耳炎10儿童呼吸系统疾病5/9/2024咽部富含淋巴组织咽后壁淋巴滤泡丰富且组织疏松，故炎症易扩散而致咽后壁脓肿扁桃体1岁以后发育迅速，4～10岁达高峰，易患扁桃体炎11儿童呼吸系统疾病5/9/2024喉漏斗形喉腔较窄声门狭小轻微炎症即可引起声音嘶哑和呼吸困难软骨柔软粘膜柔嫩富含血管、淋巴组织12儿童呼吸系统疾病5/9/2024气管、支气管短、狭窄软骨柔软缺乏弹力组织血管丰富粘膜柔嫩粘液腺分泌少纤毛运动差13儿童呼吸系统疾病5/9/2024肺气少血多肺泡少、单房肺间质血管丰富发育旺盛易感染14儿童呼吸系统疾病5/9/2024纵隔体积较大、周围组织松软、纵隔易移位胸廓桶状，肋骨水平及膈肌位置较高，肺脏相对大，呼吸肌发育差呼吸时肺不能充分扩张、通气和换气，缺氧和二氧化碳潴留，发绀15儿童呼吸系统疾病5/9/2024小儿呼吸系统解剖特点呼吸道管腔

窄柔干肺组织

血多气少小结16儿童呼吸系统疾病5/9/2024小儿呼吸系统生理特点17儿童呼吸系统疾病5/9/2024呼吸中枢发育不完善易兴奋或抑制节律不齐18儿童呼吸系统疾病5/9/2024年龄频率（次/分）新生儿40~44婴儿30~3岁24~7岁22~14岁20~18岁16~18年龄越小越快010秒19儿童呼吸系统疾病5/9/2024腹式胸腹式胸式20儿童呼吸系统疾病5/9/2024肺活量小(50～70ml/kg)储备不足（30%肺活量）潮气量小气道阻力大易呼吸功能不全21儿童呼吸系统疾病5/9/2024特异与非特异免疫功能均差

分泌型IgA（SIgA）缺乏

IgG、IgA尤其IgG2低中性粒细胞吞噬功能差屏障作用差小儿呼吸系统免疫特点鼻腔短、无鼻毛，不能加温湿化吸入空气，不能阻止污物气管支气管纤毛少，运动差咳嗽发射差22儿童呼吸系统疾病5/9/2024概述23儿童呼吸系统疾病5/9/2024急性上呼吸道感染

（acuteupperrespiratorytractinfection,AURTI）24儿童呼吸系统疾病5/9/2024定义急性上呼吸道感染是由各种病原体引起的上呼吸道炎症，是小儿最常见的疾病主要侵犯鼻、鼻咽和咽部，它们可单独或同时受到累及而发病包括普通感冒、鼻炎、咽炎、扁桃体炎、会厌炎等25儿童呼吸系统疾病5/9/2024病因内因易感人群婴幼儿营养不良外因病毒细菌支原体诱因护理不当气侯改变环境不良26儿童呼吸系统疾病5/9/2024病

理炎症：红、肿、热、痛、功能障碍卡它性化脓性27儿童呼吸系统疾病5/9/2024局部鼻塞喷嚏干咳流清涕咽部不适咽痛全身发热、惊厥头痛、烦躁全身乏力食欲不振呕吐腹泻、腹痛临床表现——症状28儿童呼吸系统疾病5/9/2024婴幼儿急性起病全身症状重，局部症状轻。可由高热致惊厥。年长儿局部症状为主。病程多在1周体征咽充血扁桃体肿大下颌和颈淋巴结肿大部分病例因肠道病毒感染可见不同形态的皮疹29儿童呼吸系统疾病5/9/2024疱疹性咽峡炎(herpangina)咽-结合膜热（pharyngoconjunctivalfever）特殊类型的上感30儿童呼吸系统疾病5/9/2024柯萨奇A组病毒夏秋季好发高热、咽痛拒食、流涎、呕吐疱疹和溃疡（咽腭弓和软腭等处）病程1周疱疹性咽峡炎(herpangina)31儿童呼吸系统疾病5/9/2024腺病毒3、7型春夏季好发高热、咽炎/咽痛、眼结合膜炎/眼部刺痛咽充血、结合膜充血出血滤泡状改变颈耳后淋巴结肿大病程1～2周咽-结合膜热

pharyngo-conjunctivalfever32儿童呼吸系统疾病5/9/2024婴幼儿中耳炎鼻窦炎咽后壁脓肿扁桃体周围脓肿颈淋巴结炎喉炎支气管炎肺炎临床表现——并发症年长儿A组溶链急性肾小球肾炎风湿热33儿童呼吸系统疾病5/9/2024诊断流感、急性传染病早期（麻疹、流脑、百日咳、猩红热等）、急性阑尾炎鉴别诊断症状、体征34儿童呼吸系统疾病5/9/2024治疗一般治疗休息、保持良好环境、多饮水、补充大量维生素C抗感染治疗抗病毒：病毒唑、潘生丁抗细菌：青霉素、磺胺、大环内脂类对症治疗降温（药物和/或物理）镇静止惊35儿童呼吸系统疾病5/9/202436儿童呼吸系统疾病5/9/2024急性支气管炎

acutebronchitis37儿童呼吸系统疾病5/9/2024定义由于各种病原体引起的支气管黏膜炎症，由于气管常同时受累，称为急性气管支气管炎(acutetracheobronchitis)。常为上感或急性传染病的一种表现。病原为病毒、细菌或混合感染38儿童呼吸系统疾病5/9/2024咳嗽、咯痰、发热呕吐、腹泻干啰音粗中湿啰音位置不固定临床表现39儿童呼吸系统疾病5/9/2024对症治疗止咳化痰:沐舒坦、氯化铵、雾化平喘:

2受体激动剂、氨茶碱、激素抗过敏:酮替芬、扑尔敏、非那根控制感染抗病毒抗细菌治疗40儿童呼吸系统疾病5/9/2024

锻炼身体远离疾病！41儿童呼吸系统疾病5/9/2024第三军医大学西南医院儿科支气管哮喘

asthma42儿童呼吸系统疾病5/9/2024?支气管哮喘是什么病?——What?为什么会出现?——Why?当这样的患儿出现在我们面前,我们如何诊断治疗?——How??问题?43儿童呼吸系统疾病5/9/2024定义支气管哮喘简称哮喘，是多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病,气道对刺激有高反应性。引起广泛而可逆性气道阻塞症状,临床上以反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽为特点，常在夜间与清晨发作，症状可经治疗或自行缓解44儿童呼吸系统疾病5/9/2024临床表现典型发作咳嗽喘息呈阵发性发作，夜间和清晨为重发作前可以流涕、喷嚏、胸闷等发作时呼吸困难，呼气相延长伴喘鸣声严重病例端坐呼吸。大汗淋漓，面色青灰查体：桶胸、三凹征，肺部满布哮鸣音，重者消失，肺粗湿啰音时现时隐有过敏史及过敏家族史45儿童呼吸系统疾病5/9/2024发作分为

轻度间歇、轻度、中、重度持续轻度间歇每周发作少于一次，持续数小时至数天，每月夜间发作次数少于2次，间歇期肺功能正常轻度持续行走时出现呼吸困难，可平卧，较安静，无三凹征和心动过速。用β2-激动剂使PEF改善60%～80%。PaO2正常，PaCO2<6kPa，SaO2>95%46儿童呼吸系统疾病5/9/2024中度持续

稍事活动后出现呼吸困难，喜坐，用β2-激动剂使PEF改善60%～80%。PaO28～10.5kPa，PaCO2≤6kPa，SaO291%～95%重度持续休息时有呼吸困难，呈端坐呼吸，大汗淋漓，烦躁不安，三凹征，哮鸣音，心率快，用β2-激动剂使PEF改善<60%，效果持续<2小时。PaO2<8kPa，PaCO2>6kPa，SaO2≤90%，pH下降47儿童呼吸系统疾病5/9/2024咳嗽变异型哮喘(coughvariantasthma)儿童哮喘可无喘息症状，反复和慢性咳嗽。常在夜间和清晨发作，运动可加重咳嗽部分患儿最终发展发典型哮喘48儿童呼吸系统疾病5/9/2024流行病学全球约有1.6亿哮喘病人。中国哮喘患者约为1千5百万亚太地区发病率儿童8%;我国成人0.4-1.5%,儿童0.12-3.34%；重庆儿童接近5%，居全国之首大多5岁前发病，3岁前占50%，儿童期男孩患病率1.5-3倍于女孩，青春期无性别差异49儿童呼吸系统疾病5/9/2024问题支气管哮喘是什么病?为什么会出现?——Why?当这样的患儿出现在我们面前,我们如何诊断治疗?我们将从病因、病理生理、病理等方面寻找答案50儿童呼吸系统疾病5/9/2024病因宿主因素/内因环境因素

外因遗传易感性免疫因素神经因素精神因素内分泌因素哮喘具有明显遗传倾向多基因遗传性疾病：疾病相关基因如IgE、IL-4、IL-13、TCR等基因多态性51儿童呼吸系统疾病5/9/2024宿主因素环境因素病因TH2/TH1失衡新生儿期生理性TH2/TH1调节性T细胞（Tr）？遗传易感性免疫因素神经因素精神因素内分泌因素52儿童呼吸系统疾病5/9/2024TH1

TH2正常人免疫功能识别异物肿瘤组织维持机体自身稳定免疫因素53儿童呼吸系统疾病5/9/2024免疫因素TH2TH1TH2/TH1失衡遗传背景AllergensRSVVirusToomuchfood54儿童呼吸系统疾病5/9/2024BacteriaVirusNotenoughfoodAllergensRSVVirusToomuchfoodParasitesIFN-gIL-12Th2Th1Th0HygieneHypothesisIL-4IL-5IL-1355儿童呼吸系统疾病5/9/2024近年来研究显示调节性T细胞（Tr）也起着重要的调节作用，甚至提出变应性疾病的发病是由过敏原特异调节性T细胞和Th2细胞间失恒所致56儿童呼吸系统疾病5/9/2024病因

-肾上腺素能受体功能低下和迷走神经张力亢进，或同时伴有-肾上腺素能神经的反应性增加，发生气道高反应性非肾上腺素能非胆碱能（NANC）神经发生功能障碍加重气道高反应性气道炎症造成上皮脱落、神经末梢被暴露导致植物神经功能紊乱遗传易感性免疫因素神经因素精神因素内分泌因素宿主因素环境因素57儿童呼吸系统疾病5/9/2024病因遗传易感性免疫因素神经因素精神因素内分泌因素患儿哮喘发作与情绪有关约2/3患儿青春期哮喘症状完全消失，月经期、妊娠期和甲亢时症状加重宿主因素环境因素58儿童呼吸系统疾病5/9/2024宿主因素环境因素病因呼吸道感染RSV、鼻病毒、副流感病毒卫生假说(hygienehypothesis)气候变化剧烈运动食入和吸入过敏原药物非特异性刺激鲜花螨虫动物皮毛病毒59儿童呼吸系统疾病5/9/2024遗传背景（多基因遗传）早期接触过敏原呼吸道感染接触各种过敏原

DCII

神经精神因素诱因运动新生儿期生理性气温变化

TH2/TH1药物

DCII哮喘发作气道高反应

TH2/TH1过敏性鼻炎（过敏体质）过敏性皮肤病湿疹

60儿童呼吸系统疾病5/9/2024病因宿主因素内因环境因素外因病毒动物皮毛鲜花螨虫遗传背景内因和外因是如何相互作用，引起发病的呢？61儿童呼吸系统疾病5/9/2024发病机制细胞因子IgE肥大细胞嗜酸细胞+过敏原炎症介质上皮损伤刺激神经肿胀分泌粘液气道平滑肌收缩吸入过敏原AntigenPresentingandT-cells哮喘气道表面62儿童呼吸系统疾病5/9/2024粘液纤毛清除防御系统

——传导性气道的第一道防线凝胶层：粘液层溶胶层：浆液层纤毛细胞浆液分泌腺杯状细胞粘液毯63儿童呼吸系统疾病5/9/202464儿童呼吸系统疾病5/9/2024DC启动初始免疫反应参与早期哮喘反应(EAR)参与后期哮喘反应(LAR)呼吸道粘膜免疫65儿童呼吸系统疾病5/9/2024DC参与哮喘的早期反应（EAR）I型变态反应1、当过敏原/Ag吸到上支气管2、DC摄取Ag经输入淋巴管到LALN进行处理3、DC将Ag（肽）呈递给幼稚T细胞4、促使幼稚T分化成Ag-s-Th25、经输出淋巴管Th2驱动B细胞分化成浆细胞释放IgE，参与早期哮喘反应66儿童呼吸系统疾病5/9/202430’（速发）6h（迟发）早期反应（EAR）I型变态反应过敏反应IgE67儿童呼吸系统疾病5/9/2024哮喘患儿肥大细胞及肥大细胞内颗粒不同程度的脱失、排空电镜×2000068儿童呼吸系统疾病5/9/2024DC参与哮喘的后期反应(LAR)IV型变态反应1.DC经输出淋巴管到达下支气管2.DC(MHCII结合)将Ag(s-T细胞抗原决定簇)

呈递给驻留Th2分泌细胞因子3.细胞因子激活嗜酸粒细胞释放ECP等炎症介质参与后期哮喘反应69儿童呼吸系统疾病5/9/2024后期反应(LAR)

IV型变态反应细胞介导反应>24hT.LEosinophil70儿童呼吸系统疾病5/9/2024细胞因子和炎症介质产生和释放allergenCysteinylLeukotrienes(CysLTs)TNFa,b

RANTESIL-1IL-6T-细胞活化IFNγTh1IL-4,IL-5Th2MacrophagesNKcellsNeutrophilsBasophils

Mastcells

Eosinophils71儿童呼吸系统疾病5/9/2024细胞因子和炎症介质引起喘息的机制血浆渗漏平滑肌收缩气道高反应神经激活粘液高分泌炎症细胞募集和活化上皮细胞脱落72细胞因子炎症介质72儿童呼吸系统疾病5/9/2024粘液杯状细胞增生粘液栓塞基底膜增厚平滑肌肥大收缩中性粒细胞、嗜酸性粒细胞肥大细胞和T细胞浸润上皮细胞脱落病理粘膜和粘膜下层水肿血管扩张73儿童呼吸系统疾病5/9/202474儿童呼吸系统疾病5/9/2024病理生理慢性气道炎症气流受限气道高反应性急性支气管痉挛：IgE介导气道壁肿胀：迟发型慢性黏液栓形成气道重塑：不可逆时间慢性炎症结构改变急性炎症

发作75儿童呼吸系统疾病5/9/2024特应质是发生哮喘最确定的危险因素哮喘的基础病变是气道慢性（变应性）炎症哮喘的基本特征是气道高反应性发病机理尚不完全清楚（I型或IV型变态反应）小结病因、发病机制、病理，来回答哮喘为什么会发生？76儿童呼吸系统疾病5/9/2024支气管哮喘是什么病?——What?为什么会出现?——Why?当这样的患儿出现在我们面前,我们如何诊断治疗?——How??77儿童呼吸系统疾病5/9/2024哮喘的诊断

肺功能检查FEV1FVCPEFR激发试验舒张试验

家族史及症状特征体格检查胸片过敏状况

血气分析How?78儿童呼吸系统疾病5/9/2024辅助检查胸部X线检查过敏状况检查肺功能检查急性期胸片可正常或呈间质性改变，可有肺气肿或肺不张发现过敏原点刺试验血清过敏原特异性IgE检测

79儿童呼吸系统疾病5/9/2024辅助检查胸部X线检查过敏状况检查肺功能检查FEV1(一秒用力呼气容积)/FVC(用力肺活量)比率FEV1/FVC<70%-75%

提示气流受限，进行支气管舒张试验阳性则诊断哮喘FEV1/FVC正常

可用激发试验：6分钟运动激发试验在5-15分钟时FEV1下降15%或PEF下降20%可确诊为哮喘PEFR(呼气峰流速日间变异率)

>20%是哮喘的特点80儿童呼吸系统疾病5/9/2024诊断儿童哮喘咳嗽变异性哮喘81儿童呼吸系统疾病5/9/2024儿童哮喘喘息呈反复发作者发作时双肺及闻以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长支气管舒张剂有明显的疗效除外其他引起喘息、胸闷和咳嗽的疾病诊断标准可疑病例进行支气管舒张试验，阳性可诊断82儿童呼吸系统疾病5/9/2024支气管舒张试验β2受体激动剂的气雾剂或溶液雾化吸入0.1％肾上腺素0.01ml/kg皮下注射（每次最大剂量不超过0.3ml）

15分钟后如果喘息明显缓解及肺部哮鸣音明显减少，第一秒用力呼气容积（FEV1）上升≥15％，则为支气管舒张试验阳性，可作哮喘诊断83儿童呼吸系统疾病5/9/2024咳嗽变异型哮喘(coughvariantasthma)咳嗽持续或反复发作>1月，无感染征象，较长时间抗生素治疗无效气管扩张剂可使咳嗽发作缓解（基本诊断条件）有个人过敏史或家族过敏史支气管激发试验阳性提示气道呈高反应性特征除外其他原因引起的慢性咳嗽诊断标准84儿童呼吸系统疾病5/9/2024胸腔外气道狭窄出现吸气性喉鸣胸腔内气道狭窄引起呼气性喘鸣鉴别诊断85儿童呼吸系统疾病5/9/2024引起喘息的非哮喘因素畸形心血管畸形（先天性心脏病）气道畸形（气管软化）食道畸形（肠源性囊肿）炎症毛细支气管炎喘息性支气管炎支气管扩张支气管内膜结核原发性肺结核气道受压支气管异物纵隔肿瘤肿大淋巴结鉴别86儿童呼吸系统疾病5/9/2024治疗87儿童呼吸系统疾病5/9/2024治疗目标

原则重点药物尽可能减轻发作症状、减少发作次数预防不可逆性气道阻塞发生维持正常或接近正常的肺功能保证并鼓励患儿参与正常的学习和体育活动避免药物不良反应,防止死亡88儿童呼吸系统疾病5/9/2024治疗目标原则重点药物长期持续规范个体化89儿童呼吸系统疾病5/9/2024治疗目标原则重点药物发作期：快速缓解症状、抗炎、平喘缓解期：长期控制症状、抗炎、降低气道高反应性、避免触发因素、自我保健用药注意：尽量减少药物副作用，以抗炎药物为主，尽可能少用或不用

2受体激动剂90儿童呼吸系统疾病5/9/2024治疗目标原则重点药物快速缓解用药长期控制用药慢性炎症结构改变急性炎症

发作激素疗效反应时间短效b2激动剂

＋全身激素吸入型激素吸入激素＋长效b2激动剂＋茶碱哮喘炎症发展过程

Acuteonchronicinflammation91儿童呼吸系统疾病5/9/2024治疗目标原则重点药物快速缓解用药长期控制用药速效吸入型

2受体激动剂短效口服

2受体激动剂抗胆碱能药物茶碱全身性皮质激素吸入型糖皮质激素吸入长效

2激动剂口服长效

2激动剂白三烯调节剂茶碱色甘酸钠全身激素减量疗法92儿童呼吸系统疾病5/9/2024治疗哮喘的常用药物免疫抑制剂抗“炎”支气管扩张剂解“痉”其它β2受体激动剂（短效/长效）茶碱类药物M胆碱受体拮抗剂钾通道激活剂钙拮抗剂糖皮质激素氨甲喋呤、环孢素A等白三烯受体拮抗剂组胺受体拮抗剂色甘酸钠安可来（扎鲁司特）顺尔宁（孟鲁司特）最有效的抗炎治疗93儿童呼吸系统疾病5/9/2024吸入治疗ICS口服用药静脉用药治疗哮喘的常用药物糖皮质激素的用法强的松用于较重急性病例1～2mg/(kg.d)，分2～3次，1～7天用于严重哮喘发作时，琥珀酸氢化可的松5～10mg/(kg.d)或甲基强的松龙2～6mg/(kg.d),分2～3次,1～7天。症状缓解后停止，可改口服是哮喘治疗的最好方法是儿童哮喘长期治疗方案94儿童呼吸系统疾病5/9/2024治疗哮喘的常用药物吸入治疗（ICS）药物吸入方法剂量疗程注意事项二丙酸倍氯米松（必可酮BDP）丙酸氟替卡松（辅舒酮FP）布地奈得（普米克BUD）治疗前吸入布地奈德(1200µg/天×3月)LaitinenLA,etal.JAllergyClinImmunol1992;90:32-4295儿童呼吸系统疾病5/9/2024<2岁：氧气或空气动力，面罩储雾罐吸入定量雾化吸入器的药物（MDI）-5岁：雾化吸入，MDI-7岁：吸入干粉剂>7岁：MDI治疗哮喘的常用药物吸入治疗药物吸入方法剂量疗程注意事项96儿童呼吸系统疾病5/9/2024重度：300-600g/d分3次吸入

<3岁用储雾罐（600-800g/d）中度：200-400g/d（400-600g/d）轻度：200-300g/d（200-400g/d）间歇：100-200g/d（200g/d）

治疗哮喘的常用药物——糖皮质激素吸入治疗药物吸入方法剂量疗程注意事项最重要的是根据病人对治疗的反应来决定药物剂量97儿童呼吸系统疾病5/9/2024至少6个月阶梯治疗方案吸入治疗药物吸入方法剂量疗程注意事项每1-3个月评估疗效哮喘持续控制3个月后可降级治疗若反复发作则升级治疗以最小而有效但随病情变化的剂量长期治疗治疗哮喘的常用药物——糖皮质激素98儿童呼吸系统疾病5/9/2024阶梯治疗方案控制药:每天吸入糖皮质激素

控制药:每天吸入糖皮质激素每天吸入长效

2受体激动剂控制药:每天吸入糖皮质激素每天吸入长效

2受体激动剂其他(按需)当哮喘被控制，则降级治疗监测第一级轻度间歇第二级轻度持续性第三级

中度持续性第四级重度持续性降级结果:哮喘控制最佳治疗效果控制药:无需用药-茶碱缓释剂-白三烯-口服长效

2-激动剂-口服肾上腺皮质激素GlobalInitiativeforAsthma.Updated2005fromthe2004document.GINA推荐：除第一级（间歇性）外所有级别的哮喘需长期应用ICS缓解症状药物:需要时吸入速效β2激动剂99儿童呼吸系统疾病5/9/2024口咽部念珠菌感染声音嘶哑上呼吸道不适对策采用储雾罐吸药后清水漱口吸入治疗药物吸入方法剂量疗程注意事项治疗哮喘的常用药物——糖皮质激素100儿童呼吸系统疾病5/9/2024合理使用糖皮质激素哮喘是气道慢性炎症，糖皮质激素是最有效的抗炎药物中度以上哮喘需长期吸入糖皮质激素防治哮喘发作（季节性哮喘）糖皮质激素依赖者吸入治疗可以减少口服剂量甚至替代口服治疗治疗哮喘的常用药物——糖皮质激素101儿童呼吸系统疾病5/9/2024纠正三种偏见认为激素副作用严重，不敢用认为吸入糖皮质激素不如吸入β2激动剂有效认为糖皮质激素吸入是很好的治疗药物和方法，应该保留到其他药物无效时才使用治疗哮喘的常用药物——糖皮质激素102儿童呼吸系统疾病5/9/2024β2受体激动剂作用于小气道短效（SABA）

：作用时间4～6小时羟甲异丁肾上腺素(沙丁胺醇、舒喘灵)叔丁喘宁（喘康速）、酚丙喘宁长效（LABA）

：作用时间8～12小时沙美特罗、福莫特罗、美喘清、施力稳、帮备(24小时)长期单独使用可使β2激动剂功能下调，效应降低，甚至加重气道炎症和气道高反应性治疗哮喘的常用药物103儿童呼吸系统疾病5/9/2024万托林溶液或气雾剂（沙丁胺醇）0.03ml/(kg.次)，快速吸入，愈快愈好（迅速缓解）若效果不好，可能与平时β2受体气雾剂使用有关，使β2受体下调，可在全身激素使用后半小时～2小时后再吸治疗哮喘的常用药物——β2受体激动剂104儿童呼吸系统疾病5/9/2024茶碱类药物抑制磷酸二脂酶从而使支气管扩张，调节TH1/TH2平衡增强气道纤毛上皮细胞的纤毛运动促进分泌物的清除改善呼吸肌的收缩，增加通气量减轻心脏后负荷，改善心肌收缩力解除哮喘同时有睡眠呼吸障碍者症状茶碱缓释剂作用时间达12小时治疗哮喘的常用药物105儿童呼吸系统疾病5/9/2024M胆碱受体拮抗剂作用于大气道溴化异丙托品：小儿因迷走N兴奋性高使用效果好，0.06ml/(kg.次)治疗哮喘的常用药物钾通道激活剂卡马克林钙拮抗剂硝苯地平106儿童呼吸系统疾病5/9/2024其他药物色甘酸钠：5～10mg/次，3～4次/日。为肥大细胞膜稳定剂，抑制肥大细胞释放组胺、白三烯、前列腺素，减少气道炎症酮替芬：抗过敏剂<3岁，0.5mg/次，2/日

3岁1mg/次，2/日治疗哮喘的常用药物107儿童呼吸系统疾病5/9/2024其他辅助治疗（2006年GINA）针灸顺势疗法中药饮食补充阿育吠陀（Ayurvedic）理疗整骨按摩理疗法和脊柱推拿疗法speleotherapy疗法（利用盐矿治疗哮喘）治疗哮喘的常用药物108儿童呼吸系统疾病5/9/2024吸氧：氧浓度40%，约4-5升/分补液、纠正酸中毒甲基强的松龙：静脉点滴2～3天以抗炎

2受体激动剂：吸入以解除支气管痉挛镇静：必要时水合氯醛灌肠抗生素酌情使用机械通气：严重持续呼吸困难(吸入40%氧气青紫无改善，PCO28.6kPa(65mmHg)者哮喘持续状态的治疗109儿童呼吸系统疾病5/9/2024Avoidance

避免接触过敏原积极治疗和清除感染灶去除各种诱发因素长期正确使用糖皮质激素气雾治疗剂量个体化，采用阶梯治疗方案特异性免疫治疗（脱敏疗法）FetalExposureandresponseAntihistaminesAllergyImmunizationCessationofexposure一级预防

二级预防

三级预防预防复发110儿童呼吸系统疾病5/9/2024病因发病机制病理改变诊断(辅助检查诊断依据)治疗(目标原则重点药物)预防复发定义临床表现流行病学支气管哮喘是什么病?What?为什么会发病？Why？如何诊治和预防？How?小结111儿童呼吸系统疾病5/9/2024

肺炎

pneumonia112儿童呼吸系统疾病5/9/2024定义肺炎是由不同病原体或其他因素所致的肺部炎症，表现为发热、咳嗽、气促、呼吸困难、肺部固定性中、细湿啰音为特征重症肺炎可累及循环、神经及消化系统113儿童呼吸系统疾病5/9/2024典型性肺炎非典型性肺炎(infectiousatypicalpneumonia)SARS(SevereAcuteRespiratoryTractSyndrome)病原体病理病程病情临床表现典型度发生地区分类病毒性衣原体性支原体性细菌性原虫性真菌性非感染性大叶性肺炎间质性肺炎支气管肺炎（重点）急性（＜1月）迁延性（1-3月）慢性（＞3月）轻症肺炎重症肺炎社区获得性肺炎(communityacquiredpneumonia,CAP)

院内获得性肺炎（hospitalacquiredpneumonia,HAP）114儿童呼吸系统疾病5/9/2024分类病理大叶性肺炎间质性肺炎支气管肺炎（多）病因病毒性细菌性支原体性衣原体性原虫性真菌性非感染性病程急性（＜1月）迁延性（1-3月）慢性（＞3月）115儿童呼吸系统疾病5/9/2024轻症:只有呼吸系统症状，无全身中毒症状重症:除呼吸系统外，全身中毒症状明显，并累及其它系统（循环、消化、神经等系统）病情分类116儿童呼吸系统疾病5/9/2024临床表现典型与否分类典型性肺炎非典型性肺炎

SARS117儿童呼吸系统疾病5/9/2024发生的地区分类社区获得性肺炎(communityacquiredpneumonia,CAP)院内获得性肺炎（hospitalacquiredpneumonia,HAP）118儿童呼吸系统疾病5/9/2024不同病原体肺炎特点呼吸道合胞病毒肺炎腺病毒肺炎金黄色葡萄球菌肺炎革兰阴性杆菌肺炎肺炎支原体肺炎衣原体肺炎支气管肺炎119儿童呼吸系统疾病5/9/2024支气管肺炎

bronchopneumonia120儿童呼吸系统疾病5/9/2024概述一年四季均可发病小儿时期最常见肺炎多见于2岁以内儿童营养不良、先天性心脏病、低出生体重儿、免疫缺陷者等均易发生本病121儿童呼吸系统疾病5/9/2024居住拥挤通风不良空气污浊致病微生物肺炎诱因

122儿童呼吸系统疾病5/9/2024细菌、病毒或混合感染发展中国家

细菌多见，以肺炎链球菌为主，肺炎支原体、衣原体和流感嗜血杆菌增加发达国家

病毒多见，有RSV、ADV流感及副流感病毒等病因流感嗜血杆菌123儿童呼吸系统疾病5/9/2024病理支气管肺炎病变融合可累及多个肺小叶124儿童呼吸系统疾病5/9/2024病理病变融合可累及多个肺小叶小支气管及毛细支气管发生炎症肺泡内充满渗出物点片状炎症灶肺组织充血、水肿、炎性细胞浸润肺气肿或肺不张通气障碍换气障碍125儿童呼吸系统疾病5/9/2024临床上支气管肺炎与间质性肺炎常同时存在细菌性肺炎以肺实质受累为主

病毒性肺炎以肺间质受累为主

病理病毒包含体126儿童呼吸系统疾病5/9/2024病理生理支气管黏膜充血水肿管腔狭窄甚至闭塞肺泡壁充血水肿肺泡内充满炎性渗出物通气障碍换气障碍缺O2CO2储留呼吸、循环、神经、消化系统、酸碱失衡病原体毒素病原体127儿童呼吸系统疾病5/9/2024肺炎早期，通气功能障碍为主，仅有缺氧病理生理呼吸心率加快呼吸加深鼻翼扇动三凹征发绀病情进展，换气功能障碍，出现CO2潴留，缺氧加重当PaO2＜50mmHg,PaCO2>50mmHg——呼吸系统当SaO2<85%，还原血红蛋白>50g/L时呼吸衰竭128儿童呼吸系统疾病5/9/2024病理生理--酸碱平衡失调代谢性酸中毒呼吸性酸中毒缺O2CO2潴留混合性酸中毒无氧代谢障碍酸性产物增加高热饥饿吐泻H2CO3129儿童呼吸系统疾病5/9/2024稀释性低钠血症肾小动脉痉挛病理生理--电解质紊乱缺O2CO2潴留钠泵功能失调细胞内钠水潴留饥饿吐泻钠摄入钠排出水摄入水排出ADH脱水水钠潴留130儿童呼吸系统疾病5/9/2024病原体和毒素病理生理——循环系统缺氧→肺小A收缩→肺A高压→右心负荷↑中毒性心肌炎诱发右心衰，甚至微循环障碍休克和DIC131儿童呼吸系统疾病5/9/2024血与脑脊液pH降低，高碳酸血症使脑血管扩张、血流减慢，血管通透性↑病理生理——神经系统脑细胞无氧代谢，乳酸堆积、ATP生成减少→Na+-K+-ATP酶活性↓→细胞内钠水潴留血管源性脑水肿细胞性脑水肿毒素颅内压增加缺O2CO2潴留132儿童呼吸系统疾病5/9/2024病理生理--胃肠道功能紊乱胃肠黏膜糜烂、出血上皮细胞坏死脱落粘膜屏障功能破坏胃肠功能紊乱厌食、腹泻呕吐中毒性肠麻痹消化道出血缺O2毒素轻重133儿童呼吸系统疾病5/9/2024临床表现症状发热（热型不定）咳嗽（初为干咳，后有痰）气促，鼻翼扇动重者呈点头状呼吸、三凹征、唇周发绀体征呼吸音粗糙,肺部固定中、细湿啰音病灶融合可出现实变体征(语颤增强、叩诊浊音、呼吸音减弱或管状呼吸音)134儿童呼吸系统疾病5/9/2024重症肺炎患儿除呼吸系统症状和体征外，多伴有其它系统功能障碍循环系统神经系统消化系统135儿童呼吸系统疾病5/9/2024重症肺炎循环系统心肌炎心力衰竭神经系统消化系统面色苍白心动过速（奔马律）心音低钝心律不齐ECG：ST段下移、T波低平或倒置136儿童呼吸系统疾病5/9/2024重症肺炎循环系统心肌炎心力衰竭神经系统消化系统呼吸突然加快>60次/分心率突然加快>180次/分骤发极度烦躁不安、明显发绀、面色发灰、指（趾）甲微血管充盈时间延长心音低钝、奔马律、颈静脉怒张肝脏迅速增大尿少或无尿，颜面眼睑或双下肢水肿具有前5项者即可诊断心力衰竭137儿童呼吸系统疾病5/9/2024重症肺炎循环系统神经系统消化系统轻度缺氧：

表现烦躁或嗜睡脑水肿时：意识障碍、惊厥呼吸不规则前囟膨隆、脑膜刺激征、球结膜水肿、瞳孔对光反射迟钝或消失138儿童呼吸系统疾病5/9/2024重症肺炎循环系统神经系统消化系统轻者胃纳差、吐泻、腹胀重症出现中毒性肠麻痹、肠鸣音消失腹胀严重时呼吸困难加重消化道出血时呕吐咖啡样物，大便隐血阳性或柏油样便139儿童呼吸系统疾病5/9/2024抗利尿激素异常分泌综合征(syndromeofinappropriatesecretionofantidiuretichormone,SIADH)全身凹陷性浮肿，血钠

130mmol/L，血渗透压<275mOsm/L，尿钠≥20mmol/L，无血容量不足，尿渗透克分子浓度高于血，肾功能正常，肾上腺皮质功能正常血清抗利尿激素（ADH）分泌增加ADH不高可能为稀释性低钠血症140儿童呼吸系统疾病5/9/2024DIC血压下降，四肢凉，脉速而弱，皮肤、黏膜、胃肠道出血141儿童呼吸系统疾病5/9/2024并发症脓胸empyema脓气胸pyopneumothorax肺大泡pneumatocele多由葡萄球菌引起呼吸困难加重患侧呼吸运动受限叩诊浊音、语颤减弱、呼吸音减低纵隔和气管向健侧移位142儿童呼吸系统疾病5/9/2024并发症脓胸empyema脓气胸pyopneumothorax肺大泡pneumatocele肺脏边缘的脓肿破裂入胸腔并与肺泡或上支气管相通病情突然加重，剧烈咳嗽、烦躁不安、呼吸困难、面色青紫叩诊：积液上方鼓音、下方浊音呼吸音减弱或消失张力性气胸危及生命143儿童呼吸系统疾病5/9/2024并发症脓胸empyema脓气胸pyopneumothorax肺大泡pneumatocele金葡菌引起。细支气管管腔因炎性肿胀狭窄，渗出物粘稠，形成活瓣阻塞，空气入多出少，肺泡扩大、破裂形成大小取决于肺泡内压力和破裂肺泡的多少体积小可无症状，大者可致急性呼吸困难144儿童呼吸系统疾病5/9/2024病原学检查外周血检查X线检查辅助检查细菌培养：多次体液培养有助诊断病毒分离和鉴定：7日内标本，不用作早期诊断其他病原体分离培养：肺炎支原体、沙眼衣原体和真菌的特殊分离培养方法病原特异性抗原抗体检测：免疫荧光技术、ELISA、对流免疫电泳、协同凝集试验、乳胶凝集试验和放射免疫测定；IgM和IgG测定用抗体捕获法及间接免疫荧光法PCR或特异性基因探针检测DNA145儿童呼吸系统疾病5/9/2024病原学检查外周血检查X线检查辅助检查细菌感染病毒感染血象WBC↑N↑核左移中毒颗粒WBC正常或降低L↑异淋细胞四唑氮蓝实验阳性细胞

10%不升高C反应蛋白浓度↑上升不明显146儿童呼吸系统疾病5/9/2024病原学检查外周血检查X线检查辅助检查正常侧位正位早期肺纹理增粗，透光度减低两肺下野、中内带、心膈区出现大小不等的点状或小斑片状阴影或融合成大片，甚至波及节段147儿童呼吸系统疾病5/9/2024脓胸时肋膈角变钝，积液多时一片致密影可见肺气肿或肺不张肺大泡时见完整的薄壁且多无液平的大泡影脓气胸时胸膜腔可见空气、液平面病原学检查外周血检查X线检查辅助检查ABCED148儿童呼吸系统疾病5/9/2024诊断临床诊断

根据发热、咳嗽、气促，肺部中细湿啰音诊断判断病情轻重有无并发症病原学诊断149儿童呼吸系统疾病5/9/2024急性支管炎

鉴别困难按肺炎处理支气管哮喘支气管异物肺结核鉴别诊断150儿童呼吸系统疾病5/9/2024治疗控制感染改善通气功能对症治疗防治并发症——标本兼治151儿童呼吸系统疾病5/9/2024治疗一般治疗及护理抗感染治疗对症治疗糖皮质激素应用并存症及并发症治疗生物制剂——主要治疗措施152儿童呼吸系统疾病5/9/2024一般治疗

室内空气流通，温度18～20℃，湿度60%环境休息饮食补液体位变换以利于痰液排出营养丰富，肠道外营养纠正酸中毒和电解质紊乱治疗措施之一153儿童呼吸系统疾病5/9/2024病原治疗抗生素治疗抗病毒治疗治疗措施之二154儿童呼吸系统疾病5/9/2024抗生素治疗治疗措施之二选什么药？如何用？根据病原菌选用敏感药物选用渗入下呼吸道浓度高药物第一线抗生素：复方新诺明、青霉素、氨苄青霉素或羟氨苄青霉素另一类抗生素：氨苄青霉素或氯霉素、苯唑青霉素或邻氯青霉素和庆大霉素（金葡菌肺炎）大环内脂类包括红霉素、柱晶白霉素、交沙霉素、罗红霉素、阿奇霉素（支原体、衣原体）155儿童呼吸系统疾病5/9/2024早期、联合用药足量、足疗程重症宜静脉用药用药时间抗生素治疗治疗措施之二选什么药？如何用？体温正常后5～7天，症状消失后3天支原体感染：至少2～3周金葡菌感染：体温正常后2周，总疗程≥6周156儿童呼吸系统疾病5/9/2024病原治疗抗生素治疗抗病毒治疗治疗措施之二三氮唑核苷(病毒唑)：抑制DNA、RNA，10mg/(kg.d)，多途径用药

-干扰素(interferen-,IFN-)：人白细胞和基因工程IFN-，肌注3～5天一疗程，雾化吸入局部治疗比肌注疗效好157儿童呼吸系统疾病5/9/2024对症治疗氧疗气道管理心力衰竭治疗腹胀治疗中毒性脑病纠正水、电解质与酸碱失衡治疗措施之三鼻导管:0.5～1L/min氧浓度<40%面罩:2～4L/min氧浓度50%～60%祛痰保证液体摄入雾化吸入支气管扩张剂利尿强心活血管158儿童呼吸系统疾病5/9/2024氧疗呼吸道畅通心力衰竭治疗腹胀治疗中毒性脑病纠正水、电解质与酸碱失衡对症治疗治疗措施之三低钾时补钾中毒性肠麻痹应禁食和胃肠减压，皮下注射新斯的明0.04mg/kg.次，酚妥拉明0.5mg/kg及阿拉明0.25mg/kg，加入10%葡萄糖液中静滴，2小时后可重复，2-4次可缓解159儿童呼吸系统疾病5/9/2024氧疗呼吸道畅通心力衰竭治疗腹胀治疗中毒性脑病纠正水、电解质与酸碱失衡对症治疗治疗措施之三脱水疗法：甘露醇改善通气扩血管药物：酚妥拉明，654-2止痉糖皮质激素促进脑细胞恢复160儿童呼吸系统疾病5/9/2024糖皮质激素应