腹部体格检查操作评分标准

腹部体格检查操作评分标准项目序号技术操作程序注意点及说明分值仪表1着装整洁,仪表符合护士礼仪要求护士标准礼仪1评估患者1既往有无腹部手术史1评估患者的年龄、性别、病情、意识状态1心理状态、合作程度、情绪反应、沟通能力1环境2清洁、宽敞、安静，保护患者隐私、温度及湿度适宜、病房无对流风、关门窗1操作前准备护士1洗手、戴口罩1用物2手消剂、弯盘、听诊器、皮尺、纸、医疗垃圾袋、生活垃圾袋1告知3告知患者操作目的，取得合作，嘱其排空膀胱1体位4检查者立于患者右侧1操作过程携用物至床旁1携用物至床旁、核对正确识别患者身份（两种形式三项以上内容）2腹部视诊2外形：让患者取仰卧位，暴露全腹，从不同的角度观察患者的腹部有无隆起或凹陷。（膨隆：见于肥胖、妊娠、腹水、气腹、胃肠胀气、巨大肿瘤；凹陷：见于消耗性疾病）边操作边口述33呼吸运动：腹式呼吸有无增强或减弱口述34皮肤：有无皮疹、色素沉着、腹纹、疤痕、体毛、脐疝等口述35选择一段没有分支的腹壁静脉，检查者将手示指和中指并拢压在静脉上，然后示指固定原位阻断血流，中指挤出该段静脉内血液至一定距离，不超过静脉分支点,然后中指放开，若此段静脉迅速又被充盈，说明此静脉血流流向为从中指向示指方向；如不充盈，则血流方向相反。同法，中指仍压原处，为阻断血流，以示指挤出一段静脉血后放开，若此段静脉迅速又被充盈，说明静脉血流方向为从示指向中指方向。边操作边口述56胃肠型及蠕动波：观察有无胃肠型及蠕动波。（见于幽门梗阻，肠梗阻）口述3腹部触诊7嘱患者双腿屈曲，并稍分开18若患者诉说腹部疼痛，请他指出疼痛部位，先检查腹部其它部位，最后检查疼痛部位请患者提示不舒服的部位29腹部浅部触诊检查（口述）：护士手与前臂保持在同一水平面，掌面平贴于患者腹部皮肤表面，手指并拢微屈，以指端将腹部压陷约1cm，随即手指刚好离开皮肤向前滑动，依次检查4个象限（左下腹、左上腹、右上腹、右下腹），以评估全腹的紧张度从左下腹开始，逆时针方向检查，至下而上，先左后右，逐渐移向疼痛区域，检查时不断观察患者表情，随时调整检查方法510正常腹壁有一定张力，紧张度适中，触之柔软，较易压陷口述111腹部深部触诊检查（口述）：手指并拢，一手指掌面深压腹部，指腹固定在腹部皮肤上，带动皮肤前后滑动4-5cm，使腹壁在腹腔内器官上前后移动512当被患者腹壁较厚或护士力气较小时（口述），可将左手四指置于右手指背上，两手同时用力以增加触诊压力边操作边口述513如有压痛（口述）：将压痛的腹壁抓起，或让患者仰卧将腿伸直作屈颈抬肩动作口述：若疼痛依旧或疼痛加剧，表示病变来自腹壁；若疼痛明显减轻或消失，表示病变来自腹腔内514当触诊腹部出现压痛后（口述）：用2-3个手指在原处稍停3-5秒，使压痛感觉趋于稳定，然后将手指迅速抬起，如此时患者感觉腹痛骤然加剧，并有痛苦表情或呻吟，称反跳痛边操作边口述515如在腹部触到包块时（口述）：正常腹部可触到的结构：腹直肌肌腹、肌腱、腰椎椎体及骶骨胛、乙状结肠粪块、横结肠、盲肠异常肿块：如在腹部触到上述内容以外的肿块，则应视为异常，多有病理意义。触到这些肿块时需注意其部位、大小、形态、质地、压痛、搏动、移动度等边操作边口述5腹部叩诊16间接叩诊法：叩诊时，左手中指第二指节作为叩诊板紧贴叩诊部位，其余四指及手掌略抬高，勿与体表接触。右手指自然弯曲，中指指端成“叩诊锤”，利用腕关节的活动带动叩指，使其指端垂直地叩击在左手中指地“叩诊板”上，叩击动作轻柔、灵活、短促、富有弹性，在每一部位叩击2-3下，叩击力量均匀，注意板指的振动感口述217间接叩诊法叩击：从左下腹开始，按照逆时针方向依次叩击左下腹部、左上腹部、右上腹部、右下腹部、脐部318移动性浊音叩诊（口述）:让患者取仰卧位，检查者自腹中部脐平面开始向患者左侧叩诊，发现浊音时，板指固定不动，嘱患者右侧卧位，再度叩诊，如呈鼓音，表明浊音移动。同样方法向右侧叩诊，叩得浊音后嘱患者左侧卧位，以核实浊音是否移动。这种因为体位不同而出现浊音区变动的现象，称移动性浊音。边操作边口述口述：移动性浊音见于腹腔游离积液1000ml以上519如有腹水，需要测量腹围，以观察其腹水程度口述120腹围测量：用软尺经脐绕腹一周，测的周长，通常以cm为单位321拳叩诊：拳叩并非借叩诊音评估腹内器官，而是叩诊器官所在部位的皮肤，震动通过皮下组织传导到器官，当器官有病变时，患者感到疼痛不适口述222肝区叩诊（口述）：左手掌平贴在患者肝浊区皮肤上，右手握拳，以其尺侧叩击左手背，问患者有何感觉一般叩击两次边操作边口述423正常人无叩击痛，如有叩击痛见于肝炎、肝脓肿、胆囊炎等口述1腹部听诊24肠鸣音：正常佩戴听诊器，将听诊器的体件置于脐周，仔细听诊一分钟，肠鸣音是否正常。（正常：4-5次/分；亢进：声音响亮、高亢，甚至呈叮当音或金属音；活跃：大于10次/分；减弱：小于4次/分；消失：持续听诊3-5分钟仍未听到肠鸣音）边操作边口述5核对宣教25核对226整理床单元，协助患者取舒适体位1操作后处理1用物：依据《消毒技术规范》和《医疗废物管理条例》进行相应的处理12洗手13记录：将检查结果记录于体检表上（口述）1综合评价1达到腹部检查目的，患者舒适、安全，心里反应良好，保护患者隐私，无阳性检查结果遗漏22操作规范、动作娴熟、轻稳、手法正确23提现人文关怀，操作者应变能力强，职业气质良好2操作时间113分钟，操作时间从报告开始，到操作完成洗手结束或已宣布结束时间到停止操作腹部体格检查理论知识腹部彭隆：仰卧时前腹壁明显高于肋骨和耻骨联合的平面，外形呈突起状称腹部彭隆根据彭隆范围分为全腹彭隆和局部彭隆。全腹彭隆：见于腹腔积液，腹内积气，腹腔巨大包块局部隆起：左上腹隆起见于脾大；上腹部彭隆见于肝左叶肿大、胃扩张、胃癌、胰腺囊肿或肿物;右上腹彭隆见于肝大（肿瘤脓肿淤血）或胆囊肿大；左下腹彭隆见于乙状结肠肿物或干结粪块；下腹彭隆多见于子宫增大（妊娠子宫肌瘤）、尿潴留；右下腹彭隆见于阑尾周围脓肿，回盲部肿瘤或结核、克罗恩病等脾大分为轻、中、高三度轻度肿大：深吸气末脾缘在肋弓下不超过3cm，见于急慢性肝炎、伤寒等质地多较柔软。中度肿大：深吸气末脾缘在肋弓下超过3cm，但在脐水平以上者，见于肝硬化、慢性淋巴细胞白血病、淋巴瘤等质地一般较硬。高度肿大：吸气末脾缘超过脐水平线或向右超过前正中线即巨脾。表面光滑者见于慢性粒细胞白血病，慢性疟疾等，表面不平而有结节着多见于淋巴瘤或恶性组织细胞病。浅触诊与深触诊浅触诊使腹壁压陷约1cm用于发现腹壁紧张度，表浅的压痛，肿块，搏动，腹壁上的肿物。深部触诊使腹壁压陷约2cm以上，有时可能4-5cm，以了解腹腔内脏情况，检查压痛反跳痛和腹内肿物等压痛反跳痛正常腹部触摸不引起疼痛，压痛提示腹壁或腹腔内的病变。用手触诊腹部出现压痛后，用并拢的2-3个手指（示，中，环指）压于原处稍停片刻，使压痛感觉趋于稳定，然后迅速将手抬起，如此时患者感觉腹痛骤然加重并伴有痛苦表情呻吟称为反跳痛。腹膜刺激征腹膜炎患者常有腹壁