阿片类药物的合理选择

癌痛治疗药物的合理选择

临床常用的镇痛药物•

非甾体抗炎药（NSAID）

–COX-1抑制剂：吲哚美辛、阿司匹林、吡罗昔康等

–COX-2抑制剂：对乙酰氨基酚、布洛芬、双氯芬酸、萘丁美酮、

美洛昔康、尼美舒利、赛洛昔布等•

中枢镇痛药曲马多•

阿片类药

–可待因、吗啡、羟考酮、芬太尼、氢吗啡酮、

盐酸二氢埃托

啡、美沙酮、哌替啶、丁丙诺啡•

其他辅助用药

–皮质激素类药物：强的松、强的松龙、氟美松

–抗惊厥药物：卡马西平、加巴喷丁

–三环类抗抑郁药：阿米替林、丙咪嗪、多虑平（多赛平）、

氯丙咪嗪等World

Health

Organization:

Cancer

Pain

Relief

With

a

Guide

to

Opioid

Availability.

Geneva,

Switzerland

19961WHO三阶梯止痛原则

3

2

口服首选

按时给药

按阶梯给药

个体化

注意细节口服首选口服是癌痛治疗的最佳选择能口服的患者尽量选择口服1986年：WHO发布“缓解癌痛”，是WHO发布的第一版关于缓解癌痛的方法2011年：WHO发布缓解癌痛方法25周年在过去的20年里，WHO关于缓解癌痛的方法，即众所周知的“三阶梯止痛原则”也存在争议，该方法简单清晰受到了表扬，同时其不足之处，弱阿片药物作为二阶梯药物有一定争议WHO三阶梯治疗：事实临床常用二阶梯药物可待因、曲马多

有天花板效应，镇痛效果欠佳

2013年NCCN对于曲马多和可待因的态度剂量转化表中删除曲马多的换算率曲马多为弱阿片受体激动剂，有部分去甲肾上腺素和5-HT再摄取抑制作用，用于轻中度疼痛。为避免中枢毒性，推荐的日剂量上限400mg/天。即使是最大剂量，曲马多的镇痛效果依然不如吗啡。可待因本身无镇痛作用，发挥作用需代谢为吗啡，吗啡-6-葡糖苷酸；10-30%的人群不进行此代谢，可待因无法发挥作用；对于这类人群应避免使用可待因。NEWOctober2012Ripamontietal.AnnalsofOncology23(suppl7)2012最新进展传统：弱阿片(如可待因\曲马多和二氢可待因)+非阿片类镇痛药物治疗中度至重度疼痛现在：低剂量强阿片+非阿片类镇痛药应被考虑作为弱阿片药物的替代药物LancetOncol.2012;13:e58-682012年EAPC阿片类药物镇痛指南低剂量第三阶梯药物(如吗啡或羟考酮)可作为第二阶梯(如可待因或曲马多)的替代药物使用NSAIDs的胃肠道副作用美国250000名连续两个月使用NSAIDs的报告：–20％患者将发生内镜下消化道溃疡–70名患者中有1名将发生症状性溃疡–150名患者中将有1名发生出血性溃疡–1200名患者中有1例发生致死性出血性溃疡英国COX1抑制剂导致消化道出血每年2000人不良反应

!!!---1非甾类抗炎药的心血管副作用•

NSAIDS使患者发生心血管事件（如心脏病发作和中风）的相对危险性增加•

尽量小剂量、短疗程应用，严密追踪观察•

美国FDA对长期应用NSAIDs，尤其是在老年和高危

病人的使用以及对COX2抑制剂的心血管反应提出警

告,并规定对所有该类药物需加黑框警告不良反应

!!!---212

进一步明确了对乙酰氨基酚日剂量上限仅适用于正常肝功能的患者

根据FDA的更新，对乙酰氨基酚的日剂量上限为3g/天或更低剂量

考虑到对乙酰氨基酚的肝脏毒性，为防止过量，对乙酰氨基酚-阿片复方制剂使用需非常小心或根本不要使用SeetheFDAwebsite2013年NCCN指南对于对乙酰氨基酚的提示对乙酰氨基酚的肝脏毒性作用

警惕迟发型肝脏毒性及胆汁淤积•••

即时和延时两种肝损害，延时危害更大、更易被忽略通常发生在连续应用、剂量大于2－4克/日或原有肝功能损害者建议处方：成人常用量:0.3-0.6g,/次每4小时/次；

4次/日,不宜超过2g/日.

退热疗程一般不超过5天,镇痛不宜超过10天。

儿童常用量:

口服

按体重10-15mg/kg/次或按体表面积1.5g/m2/次，1次

/4-6小时；12岁以下的小儿不超过5次24/小时。疗程不超过5天

癌症患者的肝

!

!

!药名剂量日限量阿司匹林500~1000mg/4~6h<6g对乙酰氨基酚650~1000mg/6h<2g布洛芬400~500mg/6h<3.2g双氯芬酸25~100mg/6h舒林酸150~200mg/12h<400mg非诺洛芬200~400g/4~6h<3.2g意施丁25~75mg/12h<200mg••非甾类药物有封顶效应即:

有日限量,再增加剂量,不会增加疗效反而增加副反应所以如果疼痛继续加重,

需要换用或加用阿片类药物NSAID镇痛剂量（天花板效应）16问题1：氨酚羟考酮复方制剂长期用于慢性疼痛的治疗。二.科室团队创建及示范病房癌痛规范化治疗（73分）

3.疼痛规范化治疗（43分）(5)根据WHO三阶梯止痛原则，注意具体细节，限制剂量，注重个体化治疗及不良反应的处理10份

5分查医嘱或(10份合格5分合理用药，非甾体抗炎药和复方制剂不超过日病程记录8份合格为4分(6)建立癌痛患者疼痛评估和治疗流程，按照随机抽查

《规范》癌痛患者规范化诊疗率≥80%医嘱或病程

记录10份

6份合格为3分6份以下合格0分)

5分(8份以上合格5分7份合格4分6份合格3分6份以下合格0分）(7)建立会诊机制，组织肿瘤科、疼痛科、药 剂科等有关科室进行会诊，并有会诊记录查阅难治性大剂量.控制不良的癌痛会诊记录

标准评价方法分值603分

（符合3分不符合为0分）

18NCCN成人癌痛指南指出：24小时剂量稳定后，尽早选用控缓释的阿片药物来控制慢性疼痛缓释药物治疗癌痛比即释药物服用更方便，不良反应更低，睡眠质量改善更明显

问题2：能口服的患者，首选芬太尼透皮贴剂。二.科室团队创建及示范病房癌痛规范化治疗（73分）

3.疼痛规范化治疗（43分）(2)根据WHO三阶梯止痛原则，疼痛药物治疗口服为首选给药途径抽查运行病历10份，查用药与评估是否一致，未口服的患者详细说明

5分(10份合格5分8份合格4分6份合格3分6份以下合格0分)(3)根据WHO三阶梯止痛原则，按阶梯给 药，及时有效镇痛,治疗有效率≥75%(4)根据WHO三阶梯止痛原则，做到按时 给药抽查运行病历10份，处方10份查住院，门诊 处方各10张

标准(1)落实患者知情同意制度，向患者及家属 告知开展癌痛治疗的目的等评价方法

现场抽查3个 病人

分值

3分(有3分无0分)

6分（≥75%为5分 ＜75%为0分）

6分

每份不合格医嘱处方扣1分

59为什么避免首选芬太尼贴剂？贴剂所受影响因素较多，医生不易掌控，如：个体差异、皮下脂肪的厚薄等，使得剂量不易掌控，疗效受到影响NCCN成人癌痛指南警示发热、用热灯或电热毯加热，会加速芬太尼贴剂的释放，应尽量避免使用不是口服首选起效慢不易调整剂量贴剂的弊端安全性差只能用于阿片耐受患者19芬太尼贴剂的弊端出汗—芬太尼贴剂脱落洗浴—需要特别小心皮肤过敏—红、肿、痒贴片上需要标记时间才记住的烦恼问题3：芬太尼透皮贴剂和奥施康定或美施康定联合使用。两个长效阿片类药物能够联合使用吗？这是不规范用药：没有任何一个权威指南这样推荐，也没有循证支持，一旦出现问题，易引起医疗纠纷这样做没有必要：可以通过增加单一阿片药物的剂量来实现疼痛的想控制合用长效阿片类药物是有害的：作用机制相似，药理作用叠加，不良反应发生的种类有可能会增加，机率会增大，容易过量，剂量不