不同临床分类血栓护理

不同临床分类血栓护理这些熟悉的面孔，您是否还记得？我国优秀的八一女篮队员王凡25岁开国大将国防部长罗瑞卿波兰著名前奥运会女子链球冠军索科利莫维斯卡1978年死于骨科手术后肺栓塞2010年死于肺栓塞2009年死于肺栓塞2009年死于肺栓塞韩国前总统金大中网坛黑天鹅美国网球名将大威廉姆斯2011年3月因术后VTE入院治疗职业生涯几乎提前结束/sbhtmlnews/2010/7/234130.html/2009/09/08/41184815.html10.13世界血栓日（WorldThrombosisDay）1856年，Virchow教授首次提出了“血栓形成”的概念；提出了血管壁损伤、血流异常、血液成分异常是血栓形成的三大要素2014年3月，国际血栓与止血学会（ISTH）宣布将RudolfVirchow生日（10月13日）作为“世界血栓日”（WorldThrombosisDay，WTD）以纪念他首先提出“血栓形成”理论；期望通过WTD提高公众对血栓的认知，促进血栓性疾病的规范化诊治；号召世界各地不同团体团结起来，共同面对血栓形成这一沉默的杀手RudolfVirchow(1821–1902)2020年10月13日是第七个“世界血栓日”概念静脉血栓栓塞症（

Venousthromboembolism,VTE

)

是一种由于静脉内血栓形成而引起静脉栓塞性回流障碍的临床常见病。VTE=DVT+PTE

(同一疾病、不同时间、不同部位的两种表现形式)静脉血栓栓塞症（Venous

thromboembolism,

VTE)深静脉血栓形成(Deep

vein

thrombosis，DVT)肺动脉栓塞症

(

Pulmonary

embolism，

PTE ）肺栓塞(PE)迁移栓子深静脉血栓形成(DVT)50%的近端DVT进展为PTE179%的PE患者合并下肢DVT290%的PE栓子来源于DVT31.VictorF,etal.NEnglJMed2008;358:1037-1052.2.TsaiJ,etal.ArchInternMed.2012;172(12):960-1.3.Tapson,NEnglJMed2008;Anderson&Audet,VTE=DVT+PTE

（

同一疾病在不同阶段、不同部位的两种表现形式）静脉血栓栓塞症（VTE）发病率 (TheincidenceofVTE)

在美国，VTE发病率约为1.17/1000人年，每年新发VTE约35万例［4］我国的VTE发病率也在逐渐上升对2007至2016年我国90家医院的数据进行分析发现［5］，十年来我国VTE的住院率从3.2/10万人上升到17.5/10万人；其中DVT住院率从2.0/10万人增加到10.5/10万人，PTE的住院率从1.2/10万人增加到7.1/10万人虽然DVT和PTE的死亡率在下降，但在世界范围内，VTE仍然是导致死亡的第三位血管疾病［6］[4]RathbunS.Cardiologypatientpages.Thesurgeongeneral′scalltoactiontopreventdeepveinthrombosisandpulmonaryembolism[J].Circulation,2009,119(15):e480‑e482.DOI:10.1161/CIRCULATIONAHA.108.841403.[5]ZhangZ,LeiJ,ShaoX,etal.Trendsinhospitalizationandin‑hospitalmortalityfromVTE,2007to2016,inChina[J].Chest,2019,155(2):342‑353.DOI:10.1016/j.chest.2018.10.040.[6]GoldhaberSZ.Venousthromboembolism:epidemiologyandmagnitudeoftheproblem[J].BestPractResClinHaematol,2012,25(3):235‑242.DOI:10.1016/j.beha.2012.06.007.静脉血栓栓塞症（VTE）现状在所有住院患者中，无论是否手术，大部分患者至少存在一项及以上VTE的危险因素，但目前采取了预防手段的比例仍很低。对非手术原因住院患者的国际注册研究表明［7］，只有2.6%~38.9%的患者接受了VTE的预防。在我国，外科住院患者VTE的风险分别为低危13.9%，中危32.7%和高危53.4%；内科患者分别为低危63.4%和高危36.6%；而采取了合理预防措施的比例在外科仅为9.3%，内科为6.0%［8］。因此，提高对VTE风险的认识，并采取相应的预防措施，具有重要的临床实践意义。[7]CohenAT,TapsonVF,BergmannJF,etal.Venousthromboembolismriskandprophylaxisintheacutehospitalcaresetting(endorsestudy):amultinationalcross‑sectionalstudy[J].Lancet,2008,371(9610):387‑394.DOI:10.1016/S0140‑6736(08)60202‑0.[8]ZhaiZ,KanQ,LiW,etal.VTEriskprofilesandprophylaxisinmedicalandsurgicalinpatients:theidentificationofChinesehospitalizedpatients′riskprofileforvenousthromboembolism(DissolVE‑2)—across‑sectionalstudy[J].Chest,2019,155(1):114‑122.DOI:10.1016/j.chest.2018.09.020.深静脉血栓（DVT）

近心端DVT是引起大多数PE的主要原因，75%因PE死亡的患者缘于股静脉DVT约80%DVT患者无症状，通常认为相对良性的腓静脉DVT患者有20%血栓移至腘静脉或更近端静脉行大手术和术后必须卧床休息的患者和或行骨科手术的患者有20-50%形成DVT，约50%DVT在术后24小时内形成约30%有症状的DVT患者复发肺栓塞（PTE）

PTE(pulmonarythromboembolism)是美国第3位与住院相关的死亡原因，约占10%PTE是最常能预防的住院死亡原因，是提高住院患者安全性的第一位预防策略在美国健康管理研究和质量协会发表的2001报告中，“对危险患者适当采取VTE预防措施”被划分为最高级安全性预防策略21-33%PE患者发生猝死，通常见于PE发生30分钟内，25%肺栓塞者在7天内死亡病因-Virchow三联征维柯氏三角外伤或手术心脏瓣膜疾病或置换动脉粥样硬化留置导管恶性肿瘤怀孕和围产期雌激素治疗炎症性肠道疾病脓毒血症易栓症左心室功能不全、不能活动或瘫痪静脉功能不全或静脉曲张肿瘤压迫静脉，肥胖或怀孕循环淤滞高凝状态内皮损伤DVT病因高龄添加标题其他疾病因素：DVT病史、近期手术史和创伤或活动受限如卒中、口服避孕药或是激素替代治疗、起搏器植入等等添加标题DVT获得性危险因素肥胖长时间旅行妊娠管型石膏固定肺栓塞（PTE）下肢近端（腘静脉或其近侧部位）深静脉血栓形成是肺栓塞血栓栓子形成的主要来源。由来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支以肺循环和呼吸功能障碍为主要病理生理特征和临床表现，常表现为呼吸困难、胸闷、胸痛严重时可发生低血压、休克甚至猝死。预防深静脉血栓形成可降低发生肺栓塞的风险。心梗疼痛：为最早出现的症状，Homans征阳性下肢肿胀：为最主要的表现浅静脉扩张皮肤色素沉着行走后患肢易疲劳或肿胀加重下肢深静脉血栓形成（DVT）DVT股白肿（深静脉不通）DVT股青肿（深、浅静脉均不通）临床表现周围型股静脉及小腿深静脉血栓形成中央型混合型多发生于髂—股静脉，左侧多于右侧全下肢深静脉血栓形成临床分型混合型股青肿、股白肿周围型：

血栓位于股静脉：大腿肿痛，程度轻血栓位于小腿深V：小腿疼痛，肿胀，深压痛，行走加剧，Homans征阳性中央型：髂-股V血栓形成起病急，全下肢肿胀，皮温及体温升高，浅V曲张，髂窝或股三角压痛临床表现临床表现上肢深静脉血栓形成（DVT）临床表现疼痛、麻木不适、活动受限和沉重感

患肢肿胀，用力时加重，抬高或休息可减轻患者轻度发绀上臂、胸壁皮下静脉扩张，非凹陷性水肿从导管抽血时阻力加大临床表现多样（症状轻重不一）呼吸困难及气促：胸痛、心悸、咳嗽、咯血缺氧：发绀、低血压、休克三大体征：肺啰音、肺动脉瓣区第二心音亢进、奔马律肺动脉栓塞症（PTE）临床表现有时PE症状并不典型。对突然发生的呼吸困难、紫绀，高度提示PE，应立即使患者平卧，避免做深呼吸、咳嗽、剧烈翻动，同时给予高浓度氧气吸入，积极配合抢救。血栓后综合征（PTS）PTEDVTDVT及其严重的后果PrandoniP,etal.

Haematologica

1997;82:423–428.PTS１/３的DVT病人在５年内发生PTSNICE降低院内静脉血栓栓塞症风险指南（2010）ACCP抗栓及溶栓治疗循证医学临床实践指南（第8版，第9版）NCCN（2012）SIGN静脉血栓栓塞症预防及管理（2010）医院内静脉血栓栓塞症预防与管理建议（2012）深静脉血栓形成的诊断和治疗指南2012(第2版)中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南（2009）内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议(2015)国内外指南一致指出--要积极预防DVT的发生DVT是最有可能预防的一种致死性疾病ACCP：美国胸科医师协会NICE：英国国家卫生与临床优化研究所SIGN：苏格兰院际指南网NCCN：美国国立综合癌症网络指南指出：DVT可预防及时筛查和诊断至关重要PTE得到正确的诊断和治疗病死率只有2%-8%PTE未能被正确诊断病死率达25%-30%/News/Articles/Index/204103柳志红,等.中国循环杂志2002;17(3):171-172.如何去筛查？识别DVT高危人群识别DVT早期症状和体征损伤、骨折手术与制动恶性肿瘤脑卒中、瘫痪或长期卧床既往DVT病史重症感染……疼痛或压痛，经常是从小腿开始肿胀，包括踝关节和足部发红或明显变色发热识别PTE早期症状和体征不明原因的气促呼吸急促胸痛心跳加快晕厥、猝死/signs-symptoms/中华医学会心血管病分会肺血管病学组.中华内科杂志.2010；49（1）：74-81当PTE引起肺梗死时，可出现“肺梗死三联征”，表现为：胸痛、咯血、呼吸困难如何去识别？正确的评估哪些人有发生DVT的风险？风险的程度如何？VTE风险评估住院患者评估对象入院时、转入时、手术后、病情发生变化时当班护士进行VTE风险评估。评估时机三级及以上手术患者、恶性肿瘤患者、中心静脉置管患者、VTE高危患者每周至少评估一次。频次手术患者静脉血栓栓塞症风险评估表（Caprini评分）CapriniJA,ArcelusJI,HastyJH,etal.Clinicalassessmentofvenousthromboembolicriskinsurgicalpatients[J].SeminThrombHemost,1991,17Suppl3:304‑312.DOI:10.1055/s‑2007‑1002590外科判定标准：1、评分0-2分为低危2、评分3-4为中危3、评分≥5分为高危非手术患者静脉血栓栓塞症风险评分表（Padua评分）SchulmanS,BeythRJ,KearonC,etal.Hemorrhagiccomplicationsofanticoagulantandthrombolytictreatment:Americancollegeofchestphysiciansevidence‑basedclinicalpracticeguidelines(8thedition)[J].Chest,2008,133(6Suppl):257S‑298S.DOI:10.1378/chest.08‑0674.内科判定标准：得分相加，评分<4为静脉血栓栓塞症低风险患者；评分≥4分为静脉血栓栓塞症高风险患者进行VTE风险评估的患者需进一步完善出血风险的评估，应按照手术患者和非手术患者分别进行评估手术患者出血危险因素评估中国健康促进基金会血栓与血管专项基金专家委员会,中国医师协会呼吸医师分会肺栓塞与肺血管病工作委员会.医院内静脉血栓栓塞症防治与管理建议[J].中华医学杂志,2018,98(18):1383‑1388.DOI:10.3760/cma.j.issn.0376‑2491.2018.18.003.出血风险评估时机：VTE患者使用抗凝、抗血小板或溶栓等药物治疗时进行出血风险评估。非手术患者出血危险因素评估中国健康促进基金会血栓与血管专项基金专家委员会,中国医师协会呼吸医师分会肺栓塞与肺血管病工作委员会.医院内静脉血栓栓塞症防治与管理建议[J].中华医学杂志,2018,98(18):1383‑1388.DOI:10.3760/cma.j.issn.0376‑2491.2018.18.003.诊断原则：症状+体征＋辅助检查辅助检查：超声多普勒(应按绿色通道)—首选适用于对患者的筛选与监测敏感性高93%-97%，特异性保持在高达94%-99%D－二聚体检测：定量血管造影：静脉造影、肺动脉造影—金标准CTV、MRV诊断预测下肢深静脉血栓形成的临床模型（Ｗells评分）在多普勒超声检查前，按照DＶT诊断的临床特征评分，可将患有DＶT的临床可能性分为高、中、低度（Wells评分）。如连续两次超声检查均为阴性，对于低度可能的患者可以排除诊断，而对于高、中度可能的患者，建议作血管造影等影像学检查。深静脉血栓形成可能性评估低度可能性D-二聚体检测阳性超声检测阳性诊断成立阴性排除诊断阴性排除诊断中、高度可能性超声检查阳性诊断成立阴性影像学检查阳性诊断成立阴性排除诊断DVT诊断流程DVT临床可能性评价(Wells评分)：≤0为低度；1-2分为中度；≥3分为高度；若双侧下肢均有症状，以症状严重的一侧为准[1]中华医学会外科学分会血管外科学组.深静脉血栓形成的诊断和治疗指南(第三版)[J].中国血管外科杂志（电子版）,2017,9(4):250-257.DOI:10.3969/j.issn.1674-7429.2017.04.003.可疑高危急性肺栓塞患者的诊断处理流程中华医学会心血管病学分会肺血管病学组.急性肺栓塞诊断与治疗中国专家共识(2015)[J].中华心血管病杂志,2016,44(3):197-211.DOI:10.3760/cma.j.issn.0253-3758.2016.03.005.可疑非高危急性肺栓塞患者的诊断处理流程中华医学会心血管病学分会肺血管病学组.急性肺栓塞诊断与治疗中国专家共识(2015)[J].中华心血管病杂志,2016,44(3):197-211.DOI:10.3760/cma.j.issn.0253-3758.2016.03.005.急性VTE处理一般处理监测，绝对卧床，通便，对症，抗感染呼吸循环支持治疗吸氧呼吸支持无创；勿做气管切开血管活性药物：多巴酚丁胺、去甲、异丙、间羟胺血栓栓塞治疗抗凝、溶栓、介入、手术取栓（股白肿、青白肿）中华医学会心血管病分会肺血管病学组.中华内科杂志.2010；49（1）：74-81一般处理：卧床休息，抬高患肢，2周左右下床，使用弹力袜02溶栓治疗：尿激酶、链激酶。（最好72h内进行）03抗凝治疗：适用于范围较小血栓，肝素、华法林（监测凝血功能，使其为正常值2倍）04手术治疗：主要采用Fogart导管取栓术（股白肿、青白肿）010105祛聚治疗：辅助治疗，低右、丹参、潘生丁及阿司匹林等急性VTE处理护理治疗早期应绝对卧床休息14天,患肢制动并抬高30°，促进静脉血液回流及患肢肿胀消退。患肢禁止按摩、挤压、热敷。保持大便通畅，避免屏气、用力动作，防止因腹压增高而影响下肢静脉回流及肺栓塞。病情观察：观察病人有无胸闷、胸痛、咳嗽、心悸及气促，以便早期发现肺栓塞，立即予平卧位，避免深呼吸、咳嗽、剧烈翻动病人，吸氧、生命体征监测、抗凝、溶栓、对症等处理。患肢观察：每天测量双侧肢体同一平面的肢体周径，观察患肢肿胀、皮温、血运、感觉的变化，判断治疗效果。01020304重组组织型纤溶酶原激活剂溶栓效果好，出血发生率低，可重复使用。新型溶栓药物包括瑞替普酶（reteplase,rPA）、替奈普酶（tenecteplase,TNK-rPA）等，溶栓效果好、单次给药有效，使用方便，不需调整剂量，且半衰期长。溶栓剂量至今无统一标准，一般首剂4000Ｕ/kg，30分钟内静脉注射，继以60万～120万Ｕ/d，维持72～96小时，必要时延长至5～7天。重组链激酶溶栓效果较好，但过敏反应多，出血发生率高。尿激酶最常用，对急性期的治疗具有起效快、效果好、过敏反应少的特点。常见的不良反应是出血010203[1]中华医学会外科学分会血管外科学组.深静脉血栓形成的诊断和治疗指南(第三版)[J].中国血管外科杂志（电子版）,2017,9(4):250-257.DOI:10.3969/j.issn.1674-7429.2017.04.003.溶栓治疗B低分子肝素（如那曲肝素等）出血不良反应少，HIT发生率低于普通肝素，使用时大多数患者无需监测。临床按体重给药，每次100U/kg，每12小时1次，皮下注射，肾功能不全者慎用。CD直接Xa因子抑制剂推荐用法：前三周15mg，一天二次，维持剂量为20mg，一天一次。A抗凝是DVT的基本治疗，可抑制血栓蔓延、利于血栓自溶和管腔再通，降低PE发生率和病死率。维生素K拮抗剂

（如华法林）治疗初始常与低分子肝素联合使用，建议剂量为2.5～6.0mg/d，2～3天后开始测定INR，当INR稳定在2.0～3.0、并持续24小时后停低分子肝素，继续华法林治疗。华法林对胎儿有害，孕妇禁用。普通肝素剂量个体差异较大，使用时必须监测凝血功能，一般静脉持续给药。起始剂量为80～100U/kg静脉注射，之后以10～20Ｕ/（kg·h）静脉泵入，以后每4～6小时根据活化部分凝血活酶时间（APTT）再作调整，使其延长至正常对照值的1.5～2.5倍。抗凝预防血栓脱落的措施患肢禁忌按摩和使用间歇充气加压装置>保持大便通畅，避免排便用力>患者卧床休息，患肢制动，尤其是有漂浮血栓者>尽量减少搬运和翻身拍背等震动>下肢急性期、亚急性期血栓者，术中不使用止血带>建立院内血栓“危急值”报告制度>123456怎么去预防？分值2分中危分值3-4分高危运用评估表进行评估手术后当天分值0-1分低危入院当天病情变化时每周一DVT风险评估评估时机评估工具风险分级分值≥5分极高危极高危评分≥5分，极高危，挂红色标识牌高危评分3-4分，高危，挂黄色标识牌中危评分2分，中危，挂蓝色标识牌低危评分0-1分，低危，挂绿色标识牌根据分值在患者床头悬挂相应标识牌作提醒警示，同时电脑病人一览卡也有相应标识。当患者DVT风险评估评分≥3分或入院时已发生DVT，责任护士针对已发生DVT病人按照DVT应急预案进行处理。按照分值识别患者悬挂DVT风险标识牌DVT风险标识牌风险级别及处理方案风险级别处理方案VTE极低危险和低风险基本预防VTE中风险基本预防+物理预防VTE高风险基本预防+物理预防+药物预防VTE高风险伴高出血风险基本预防+物理预防对中危伴出血者，首选物理预防，待出血风险降低后再加用药物预防，对有争议疑难的特殊病例或复杂问题请相关科室会诊。基本预防评估危险因素物理预防药物预防遵医嘱使用抗凝药物，注意用药的观察及健康指导指导患者正确穿脱弹力袜；使用间歇充气压力泵预防（2次/日，1h/次）经过统一标准化培训的管床医生和责任护士采用血栓风险因素评估表对患者在入院时、术后24小时内、病情变化时[1]、每周一进行血栓危险因素评估预防措施包括慢病管理、健康教育、体位护理、康复训练、饮水管理及肢体周径测量[1]，监测患者患肢肿胀情况[1]谢煜,包倪荣,刘云,.骨科大手术患者围手术期深静脉血栓预防策略研究[J].中华护理杂志,2017,52(07):773-779.在评估患者及家属对DVT预防知识认知程度的基础上发放预防DVT的宣教手册、播放视频及发送317护宣教知识等，嘱患者戒烟。健康教育向患者及家属宣教多饮水的重要性，鼓励患者多饮水，08:00-12:00饮水1200ml左右,13:00-18:00饮水800m左右l,18:00-21:00饮水300ml左右，可饮果汁或汤代替。饮水管理采用“四定三连点”法测量，记录双下肢肢体周径，对比双侧测量双下肢肢体周径术前即加强对慢性基础病的治疗，多学科联合会诊，控制患者的血糖、血压等，防止并发症的发生。慢病管理抬高患肢15°-30°，THA患者患肢需保持外展中立位，平卧使用梯形垫及翻身时两腿之间夹枕头。体位护理经过统一标准培训的康复治疗师、康复护士术前在床边对患者进行一对一康复训练指导，术后根据患者耐受情况适当增减运动量，并采用康复训练量化表记录患者运动情况。康复训练基本预防避免在患肢行静脉穿刺个体化饮食指导基本预防01020304康复训练踝泵运动及足趾运动10次/组，3-5组/日主动活动股四头肌静力收缩、直腿抬高运动、臀肌锻炼、借助骨科床床上拉环引体抬高上身运动、仰卧位屈髋屈膝运动、外展肌群的静力收缩；术后3-7天循序渐进指导患者练习卧位—坐位—站立—扶拐行走主动深呼吸早中晚各50次肌肉被动按摩包括腓肠肌、股二头肌、股四头肌的按摩，由远心端向近心端按摩（1次/2h，5min/次）康复训练01020304根据患者基本情况如种族、饮食习惯、病情、体重、合并慢性病等制定个体化饮食方案手术患者术后6h开始给予清淡流质-半流质饮食；术后第1天可逐渐恢复正常饮食，多食蔬菜水果等纤维素含量高的食物以防止便秘高血压患者多进食香菇、胡萝卜、芹菜等食物；糖尿病患者应专门计算食物热量及营养素比例。高血脂患者采取低脂食物指导患者饮食规律，营养搭配合理，注意补充高蛋白、高维生素食物，如鱼肉，鸡蛋等个体化饮食指导饮食指导定义：使用物理原理、技术，对住院患者静脉血栓栓塞症实施的预防措施。主要有：1.足底静脉泵（venousfootpumps，VFP）2.间歇充气加压装置（intermittentpneumaticcompression，IPC）3.梯度压力弹力袜（graduatedcompressionsockings,GCS）物理预防(physicalprophylaxis)医用弹力袜的选购方法二级中压（23-32mmHg)适应于下肢已有明显静脉曲张（站立时静脉血管凸出皮肤表面），并伴有腿部不适感的患者（如下肢酸乏肿胀.湿疹瘙痒.抽经发麻.色素沉着等）静脉炎、怀孕期间严重静脉曲张、静脉曲张手术后患者、深静脉血栓形成后综合症患者一级压力（15-21mmHg)适用于静脉曲张、血栓高发人群的保健预防，静脉曲张的初级患者三级高压（34-46mmHg)适用于下肢高度肿胀、溃疡、皮肤变黑变硬、高度淋巴水肿等患者物理预防物理预防

选择合适的弹力袜将袜筒由里向外翻，一直翻至脚后跟（就是除了袜底部分外，弹力袜的内里必须朝外）将弹力袜翻过来，展顺，以便脚能轻松的伸进袜头依次伸入脚尖、脚掌、脚跟向上提拉，将袜筒贴身拂平脱下时翻卷脱下弹力袜穿脱步骤物理预防弹力袜使用注意事项医用弹力袜的使用有效期是6个月，一旦失去弹性或严重变形应立即更换。长筒弹力袜的预防效果优于膝下弹力袜（中筒）最佳穿袜时间：建议清晨起床前或者抬腿10分钟之后再穿上连续穿弹力袜时间不宜超过12小时或遵医嘱治疗型静脉曲张袜穿着时间要大于8小时，白天穿，晚上睡觉前脱下，不宜穿着睡觉。物理预防间歇充气压力装置（IPC）注意事项放置位置正确袖带牢固，但不能太紧，以两手指能进入袖带为宜避免通气连接管脱落、打折注意观察伤口敷料是否有渗血，如有应停止,及时通知医生给予处理疑有血栓形成时，或有充血性心衰和心脏手术后患者禁用物理预防禁忌症：

严重下肢动脉硬化性缺血充血性心力衰竭肺水肿急性下肢DVT血栓性静脉炎下肢局部严重病变（皮炎、坏疽、近期手术及严重畸形）适应禁忌症适应症：对抗凝药物治疗有禁忌证的DVT高危患者出血性或缺血性脑卒中，抗凝治疗弊大于利的患者无机械预防性治疗禁忌证的DVT高危患者，建议与药物预防联合应用患肢无法或不宜应用机械预防者可在对侧实施间歇充气压力装置（IPC）物理预防药物预防(drugprophylaxis)定义：使用药学原理技术，对住院患者静脉血栓栓塞症实施的预防措施。主要包括：口服抗凝药（华法林、凝血因子Xa抑制剂等）注射类药物（低分子肝素、肝素等）DVT风险出血风险抗凝选择平衡点药物预防注意点药物预防对于中、高位VTE风险患者，如果没有禁忌症，药物预防是VTE预防的首选。权威指南推荐：抗凝是VTE基本治疗指南抗凝治疗推荐2012ACCP9VTE疾病抗栓治疗指南对于急性DVT或PE，推荐初始治疗使用胃肠外抗凝药治疗(1B)或使用利伐沙班2012NICEVTE疾病管理指南一经确诊，随后应开始进行抗凝治疗2012深静脉血栓形成的诊断和治疗指南抗凝是基本治疗，但是单纯抗凝不能有效消除血栓、降低PE发牛率。2010急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识高度疑诊或确诊APTE的患者应立即给予抗凝治疗KearonC,etal.CHEST2012;141(2)(Suppl):e419S–e494SHowardLS,etal.Thorax.2013Apr;68(4):391-3中华医学会外科学分会血管外科学组.中华普通外科杂志;2012;27(7):605-607.中华医学会心血管病分会肺血管病学组.中华内科杂志.2010；49（1）：74-81KearonC,AklEA,ComerotaAJ,etal.AntithrombotictherapyforVTEdisease:antithrombotictherapyandpreventionofthrombosis:Americancollegeofchestphysiciansevidence‑basedclinicalpracticeguidelines[J].Chest,2012,141(2Suppl):e419S‑e496S.DOI:10.1378/chest.11‑2301.药物预防的方案选择抗凝药发展趋势：单靶点、口服、无需监测普通肝素华法林低分子肝素静脉间接Xa抑制剂口服直接Xa抑制剂利伐沙班1930s1940s1980s20022008抗凝药物发展的趋势：单靶点、口服、无需监测利伐沙班

唯一可用于DVT预防和DVT治疗的新型口服抗凝药中华医学会骨科学分会.中华骨科杂志2009;29(6):602-604.中华医学会外科学分会血管外科学组.中华普通外科杂志.2012；27(7)：605-6072009《中国骨科大手术静脉血栓预防指南》直接Xa因子抑制剂，如利伐沙班，应用简便，口服1次/日，与药物及食物相互作用少。与低分子量肝素相比，能显著减少静脉血栓发生，且不增加出血风险。2012《中国深静脉血栓形成的诊断和治疗指南》利伐沙班被推荐作为DVT早期和长期抗凝治疗：治疗剂量个体差异小无需监测凝血功能服用更加简便单药治疗急性DVT与其标准治疗（低分子肝素与华法林合用）疗效相当利伐沙班的剂量方案遵医嘱使用抗凝药物（低分子肝素类皮下注射、利伐沙班口服）注意用药的观察及健康指导观察患肢皮肤有无出血点、瘀斑、牙龈出血、黑便等症状监测D-二聚体及血小板计数01020304药物预防标准化低分子肝素注射方法注射前解释药物的注射部位注射方法药物副作用：注射部位疼痛、局部瘀斑和青紫，让患者有心理准备注射部位脐左右两侧5cm外（5~7cm）左右交替，有利药物吸收不易引起瘀斑皮下注射禁止肌肉注射——可引起肌肉血肿注射方法1用1ml注射器，细针头2注射时提起局部皮肤使其成皱褶，垂直进针3排气时避免药液从针尖溢出附于针头表面，防止进针后针尖携带的药液随穿刺点渗入皮下使穿刺处血管渗血导致淤斑4注射完毕应适当延长按压时间低分子肝素注射部位轮换卡卡片式定位法五指定位法静脉血栓栓塞征三级预防措施

风险级别措施方法低风险（基本预防）一级预防（基本预防）防下肢静脉壁损伤避免下肢静脉穿刺抬高患肢抬高患肢，不要在腘窝及小腿单独垫枕，以免影响小腿深静脉回流功能锻炼