生育保险服务规范编制说明

1《生育保险服务规范》编制说明一、项目背景党的二十大报告中提出：“优化人口发展战略，建立生育支持政策体系，降低生育、养育、教育成本”。党和国家领导人也多次强调，要坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民为中心的发展思想，实施好三孩生育政策。切实提高优生优育服务水平，加快普惠托育服务体系建设，促进相关经济社会政策与生育政策配套衔接，减轻群众生育、养育、教育负担。生育保险主要通过发放生育津贴及医疗费用报销两个方面提供保障，由于生育保险在促进社会稳定以及鼓励生育上的重要作用，在很长一段时间内我国仍将实行基本医疗保险和生育保险两险合并政策，给予符合条件参保人生育津贴、医疗费用双重保障。近年来，为改善我国人口结构、落实积极应对人口老龄化严重、生育率低、失独家庭等问题，保持我国人力资源禀赋优势，国家开始致力于进一步优化生育政策。从“双独二孩”“单独二孩”到“全面二孩”,再到“全面三孩”,人口出生率从2015年的10.52%到2016年开放二胎后的11.22%，出生人口出现“小高峰”，2国家的生育政策逐渐放开，但随之而来的是配套支持措施亟待优化和改进的问题。生育保险作为女职工生育保障的重要组成部分，受到社会各界越来越多的关注，也正面临全新的变革和挑战。2019年，国务院办公厅发布《关于全面推进生育保险和要求2019年底前实现生育保险和职工基本医疗保险合并。2021年5月31日，中共中央政治局召开会议并指出，实施一对夫妻可以生育三个子女政策及配套支持措施。党和国家高度重视对妇女生育权益保护的当下，生育相关经办业务的优化及标准设立，对提升参保人满意度及社会生育激励方面起到积极作用：一是进一步提高对妇女生育价值的认可。妇女生育不是妇女个人及家庭内部的小事，而是事关国家和人口可持续发展的大事。妇女生育既是社会发展的需要，也是为新增劳动力做出的重要贡献，理应得到社会补偿。生育保险不但认可了妇女的生育价值，也补偿了妇女的生育劳动，在提高妇女家庭和社会地位方面发挥了重要作用。二是进一步加强对女职工产后基本生活的保障。女职工在产后一段时间内需要离开工作岗位，不能正常工作。通过生育保险服务规范的建立，及时保障妇女在离开工作岗位期间享受生育津贴等有关待遇，在生活和健康两方面给予保障，为孕妇顺利分娩及产妇身体恢复创造了有利条件。三是进一步提升母婴身体素质。妇女生育体力消耗大，需要充分休息和补充营养。生育保险为产后女职工提供了基本收3入，能够确保她们的生活水平不因离开工作岗位而降低；生育保险为孕产妇提供的医疗服务项目，特别是产前检查、围产期保健指导，对于提高母婴健康状况至关重要。四是进一步创造公平竞争的条件。如果没有生育保险，女职工生育期间的费用均由所在企业负担，致使女职工多的企业用工成本高于其他企业、进而不愿意招录女职工。生育保险通过社会统筹，使企业支付的生育费用相对均衡，既减轻了女职工多的企业经济负担，也为相关企业和女职工就业创造了公平的竞争条件。我省高度重视生育保险服务的高质量发展。2023年3月31日《浙江省公共服务七优享工程工作专班办公室关于印发浙江省公共服务七优享工程2023年工作安排的通知》（浙七优享办〔2023〕10号）中，“病有良医”模块第九项重点工作为“打造医保办事全程‘不见面’互联网服务模式，落实异地就医结算”，其中要求推进生育“无感申办”试点应用11市全覆盖，生育医疗费用直接结算率达到50%。2023年9月4日，省医疗保险事业管理服务中心出台了《关于加快推进完善生育待遇“无感办”的通知》（浙医保中心〔2023〕24号进一步明确了生育保险“无感办”的服务目标。2022年2月浙江省委省政府发布的《关于贯彻落实<国家标准化发展纲要>的实施意见》明确要求完善基本公共服务标准体系，优化“浙有善育”等面向人的全生命周期公共服务优质共享标准供给。2023年3月出台的《2023年浙江省地方标准立项指南》明确将“幼有善育”“一老一小”“浙里善育”等公共服务4作为今年立项重点。目前，浙江省统一了生育保险医疗费用支付方式及相关待遇政策，但各地的实施标准还存在差异，省范围内尚无专门针对生育保险服务规范的地方标准：一是生育津贴发放对象不同，如省级、舟山等地的医疗保障经办机构是将生育津贴打款给用人单位，而金华等地则是将生育津贴直接打款给个人；二是生育津贴申领流程不够规范，参保人生育后多头递交材料申领津贴的情况时有存在。现阶段，生育医疗费用一般可实现在医院内实时结算，但生育津贴的申领仍需参保人提出申请。存在参保人在“浙里办”app上提交、医疗机构在“一件事”平台提交、参保人家属在医保服务窗口提交等多头重复提交材料的情况，且无重复提交的提示；三是扩大参保覆盖面后，新群体申报问题需多方协调的工作增多，在形成全省统一的服务规范后可缓解诸多矛盾；四是提交材料不齐全造成信访增多，特别是参保人通过线上途径提交材料后，因材料不全、缴费未到账等原因造成退件增多，参保人不理解导致信访量上升。随着医保省级统筹趋势化发展，需要全社会协调参与，亟需制定生育保险经办服务规范相关地方标准加以统一和协调。同时，统一全省生育保险服务规范，对今后全省地区间宣传覆盖面，群众政策知晓率及满意度都有重要意义。首先，规范了各地区间生育报销标准的统一性。2022年7月1日起贯彻浙江省医疗保障局浙江省财政厅《关于助力“浙有善5(浙医保联发〔2022〕7号，以下)，扩大生育保险覆盖面，将机关单位及灵活就业人员纳入参保范围，同时扩大支付范围，统一了生育保险医疗费用支付方式、生育保险待遇等待期，落实三孩待遇政策。截至2023年6月底，全省累计生育保险参保人数2213万人，生育津贴待遇享受人次为178518人次，支付额为37.48亿元。其次，优化办事流程，从实处做到减政便民。统一生育保险服务规范，推进全流程网办、“无感办”。以金华市为例，金华市率先试点生育保险“无感办”，义乌、东阳、永康等地通过打通医院、医保、银行“三端”，实现生育津贴申领“无感申办”，从开始的需要提交申报材料到零申报即受理，20个工作日缩短至2-10个工作日即办结；金华市区、兰溪等地生育医疗费用实现在医院直接结算，进一步缩短办事流程，群众获得感显著。2022年，浙江省系统上线“智慧医保”系统，全面推进生育保险服务“无感办”。最后，建立统一的生育规范标准，有利于解决各地区间执行政策的口径不一致，能够极大提升参保人享受政策的便利度与满意度。灵活就业人员和职工都具有一定的区域流动性，不同地区的服务标准不一致，将严重影响生育保险和“浙里善育”的均等普惠。执行规范统一后，各地经办口径一致，不仅可在宣传上可形成合力，便于参保人充分及时享受待遇，也可在一定程度上提升政策落地后的公平性。综上，建立健全全省统一规范的生育保险服务标准是推进6生育支持政策体系建设的重要一环，对于推动实现适度生育水平提供了重要保障，有助于实现浙江是人口高质量发展。（二）国内外现行相关法律、法规和标准情况生育保险一般是国家和社会对怀孕、分娩和丧失劳动能力的妇女及其家庭成员通过经济和物质帮助的一项社会政策。生育保险制度在不同国家和地区的发展历程各部相同。法国于1898年通过了《生育保险法》，成为世界第一个建立生育保险制度的国家。美国则在1935年通过了《社会保障法案》，其中包括了生育保险的内容。但是目前，国际上还没有统一的国际标准，多为各国个各自的生育保险制度和相关标准。我国的生育保险制度始于20世纪50年代，当时主要是为女职工提供生育津贴和医疗保障。1994年，原劳动部颁发了《企业职工生育保险试行办法》，标志着我国生育保险制度进入新阶段，随后，随着社会经济发展和改革深入，《中华人民共和国劳动法》《中华人民共和国计划生育法》《中华人民共和国社会保险法》《生育保险条例》《浙江省医疗保障条例》《浙江省人口与计划生育条例》《浙江省女职工劳动保办法》生育保险等相关法律法规及政策文件的实施，生育保险制度不断完善，覆盖范围也逐渐扩大。31596.6—2016）等术语标准外还没有适用于生育保险服务的相关国际标准、国家标准、行业标准。至于浙江省地方标准，《医疗保障数字化经办服务规范》（DB33/T2498—2022）第6.10规7定了医保省统一系统改革前的生育保险数字化建设的相关内容，与本标准规定的生育保险服务互为补充。二、工作简况2023年7月，《浙江省市场监督管理局关于下达2023年第四批省地方标准制修订计划的函》（浙市监函〔2023〕353号）下达了《生育保险服务规范》制定任务（第22项），明确浙江省医疗保障局为行业主管部门，金华市医疗保障局为牵头起草（二）起草单位金华市医疗保障局、浙江省医疗保障事业管理服务中心、衢州市医疗保障事业管理中心、台州市医疗保险服务中心。（三）主要起草人及其所做的工作主要起草人：王莹等。XXX全面负责标准制定的总体工作，包括组建标准起草小组和制定工作计划；为主起草了本标准项目建议书、标准内容条款等；组织专家研讨会、调研、文本完善等工作；与劳动关系相关业务处室、相关企业的协调沟通；对标准各环节的汇报以及地方标准征求意见的汇总处理等。XXX负责各阶段的专家讨论会及评审会的会务组织；负责企业调研、相关企业的意见征集和汇总、参与标准制定工作。参与标准编制及讨论，负责撰写本标准的编制说明。XXX修定标准的书写格式等工作。XXX负责标准部分内容8的起草，参与标准制定工作。XXX参与了调研和标准内容的研讨工作。浙江省医疗保障局相关业务处室领导全面指导标准内容的起草、调研、标准的立项评审以及标准的宣传、贯彻等相关工（四）主要工作过程为确保本标准的制定质量，标准内容切实可行。标准起草组对浙江生育保险服务情况进行了充分调研，在听取有关人员及业内专家意见后，结合实际情况，经过综合分析、反复讨论和修改后，最终确定了本标准的主要内容。主要开展工作情况1.成立起草小组，明确工作任务2023年5月，金华市医疗保障局联合有关单位成立标准起草组，明确成员及各自任务分工和主要职责，提出具体的工作思路和阶段任务，制定标准研制工作实施方案，确定标准制定过程和时间节点。2.开展广泛调研，认真起草标准2023年4-9月，标准起草组通过广泛学习相关政策法规、阅读文献、内部研讨等方式，深入学习，广泛调研，在浙江省范围内开展生育保险服务相关调研工作，根据调研情况形成标准草案和建议书，并多次召开标准研讨会，完善标准内容。9月17日向浙江省市场监管局提出浙江省级地方标准立项建议。2023年12月19日，浙江省市场监管局组织召开立项会，与会专家一9致同意该标准通过立项论证。3.深入研讨交流，不断完善优化为确保标准的科学性、准确性，多次组织召开标准起草研讨会，与会专家和起草组人员人员结合全省政务服务增值化改革和数字化改革实践，围绕生育保险服务规范相关技术指标进行了深入讨论，并提出了许多建设性意见。标准起草组充分吸收借鉴会上提出的意见和国内外创新实践经验，先后对标准草案进行了4次较大幅度修改，形成了标准征求意见稿。4、采取多种形式，广泛征求意见待后续完善。5、召开标准审评会，通过专家审查评估待后续完善。三、本标准编制原则和确定地方标准主要技术要求的依据及理由（一）标准编制原则1.完整性原则本标准主要技术内容已经在已经通过浙江省医疗保障局、各设区市医疗局和相关保险经办服务机构的实际应用，自2022年7月起，浙江已在全省统一了生育保险服务的相关政策和信息系统，截至2023年6月底，全省累计生育保险参保人数2213万人，生育津贴待遇享受人次为178518人次，支付额为37.48亿元。经过长期实践，本标准可统一规范和指导全省的生育保险服务和经办工作。本标准计划在2024年12月底前完成报批，本标准申请单位与相关方已形成良好的沟通协调模式，将共同投入足够的专业技术力量和人力财力，保障生育保险服务规范标准执行落地。2.引领性原则本标准基于省内制度规范和国家相关标准的要求，结合我省实际情况，总结提炼生育保险经办与服务要点，规定了生育保险服务的基本要求、生育待遇、服务流程、服务保障和评价改进等，加快推进生育保险服务的数字化、普惠化、智能化进程，指导全省生育保险服务实施及相关“一站式”服务的规范化建设，实现生育保险服务服务增值化。3.协调性原则本标准的制定遵守《中华人民共和国标准化法》《中华人民共和国劳动法》《中华人民共和国人口与计划生育法》《中华人民共和国社会保险法》《生育保险条例》《浙江省标准化江省女职工劳动保办法》、浙江省生育保险等相关法律法规及政策文件的规定，与现行有关法律法规和强制性标准协调一致等相关法律法规文件，制定过程与现行国家、行业标准协调一致，不存在矛盾和冲突。（二）确定地方标准主要内容的依据本标准学习借鉴国内有关经验和做法，充分领会《生育保险服务条例》《国家基本公共服务标准（2023版）》《浙江省基本公共服务“七优享”工程实施方案（2023-2027）》等文件精神，充分吸收我省生育保险服务实践成果，根据基本公共服务“七优享”标准体系建设等对生育保险管理和服务的要求，在调研和试点的基础上，综合GB/T31596.6—2016《社会保险术语第6部分：生育保险》、DB33/T2498—2022《医疗保障数字化经办服务规范》的相关要求，围绕生育保险参保服务、生育医疗费用直接结算服务、生育津贴免申请领取服务、生育待遇依申请办理服务等内容进行编制，通过生育保险服务的管理、保障、统计分析和评价改进，指导支撑生育保险服务的数字化标准化建设，积极推进“幼有善育”领域基本公共服务均等化。本标准规定了生育保险服务的基本要求、生育保险参保服务、生育保险结算服务、服务保障、评价改进等内容。本标准适用于生育保险实施及相关服务。2.规范性引用文件GB/T22239信息安全技术网络安全等级保护基本要求GB/T31596.1—2015GB/T31596.4—2015GB/T31596.6—2016社会保险术语社会保险术语社会保险术语第6部分：生育保险GB/T35273信息安全技术个人信息安全规范GB/T31599社会保险业务档案管理规范GB/T39735—2020政务服务评价工作指南GB/T40762—2021政务服务满意度评价规范DB33/T2498—2022医疗保障数字化经办服务规范DB33/T2487公共数据安全体系建设指南DB33/T2488公共数据安全体系评估规范3.术语和定义31596.1—2015）梳理。4.基本要求：本条目共5条，规定了参保要求、支付要求、经办服务、数字化和监督服务等基本要求。该部分内容主要根据相关法律法规与政策性文件，并充分考虑专家建议后提出生育保险服务的基本原则和要求。5.生育保险参保服务：本条目共3条，规定了参保要求、参保申请、参保审核等。该部分内容主要根据相关法律法规与政策性文件，充分考虑全省现状，提出参加生育保险的要求。6.生育保险结算服务：本条目共3条，规定了生育医疗费直接结算、生育津贴免申请领取、生育待遇依申请办理等。该部分内容主要根据相关法律法规与政策性文件，充分考虑全省各地生育保险经办实际和群众需求，综合医疗机构、社区和研究机构等标准使用方意见提出。7.服务保障：本条目共5条，规定了技术保障、人员保障、档案管理、风险控制统计分析等。该部分内容主要根据相关法律法规与政策性文件，综合现行生育保险基金的管理和未来发展方向提出。四、与有关法律、法规、规章的关系以及与相关国家标准、行业标准、地方标准的重复性、协调性分析目前，国际上还没有统一的国际标准，多为各国个各自的生育保险制度和相关标准。本标准学习借鉴国内外有关经验和做法，充分领会《生育保险服务条例》《国家基本公共服务标准（2023版）》《浙江省基本公共服务“七优享”工程实施方案（2023-2027）》等文件精神，与GB/T31596.6—2016《社会保险术语第6部分：生育保险》、DB33/T2498—2022《医疗保障数字化经办服务规范》等现行国家、行业标准和浙江省地方标准协调一致。，不存在矛盾和冲突。标准本身各部分之间协调一致。本标准在编制过程中还参考了以下标准与法律法规：[1]GB/T22239信息安全技术网络安全等级保护基本要求[2]GB/T31596.1—2015社会保险术语第1部分：通用[3]GB/T31596.4—2015社会保险术语第4部分：医疗保[4]GB/T31596.6—2016社会保险术语第6部分：生育保险[5]GB/T35273信息安全技术个人信息安全规范[6]GB/T31599社会保险业务档案管理规范[7]GB/T39735—2020政务服务评价工作指南[8]GB/T40762—2021政务服务满意度评价规范9]DB33/T2498—2022医疗保障数字化经办服务规范[10]DB33/T2487公共数据安全体系建设指南[1]DB33/T2488公共数据安全体系评估规范五、定量、定性技术要求在本行政区域内的验证情况本标准申请单位与相关方已形成良好的沟通协调，成立了由行业主管、地方政府、科研院所、社会团体和相关企业等在新业态劳动就业领域和标准化领域具有丰富实践经验和专业能力的技术骨干组成的标准研制项目组，将共同投入足够的专业技术力量和人力财务，保障“生育保险服务规范”标准项目的顺利研制和有效执行。目前本标准主要技术内容已经通过浙江省医疗保障局、各设区市医疗局和相关保险经办服务机构的实际应用，可操作性一是信息系统已全省统一。2022年起，浙江省医保经办均使用浙江省“智慧医保”信息系统，生育保险服务在执行标准统一的情况下，可实现全省经办与服务的统一，以金华市为例，金华市率先试点生育保险“无感办”，义乌、东阳、永康等地通从开始的需要提交申报材料到零申报即受理，20