乳房的神经解剖结构及临床应用

乳房的神经解剖结构及临床应用乳房的手术，尤其是乳癌手术时，重要的神经保护对于术后功能的恢复有重要作用。癌症患者因神经损伤导致的术后长时间的不适会加重患者对于癌症的心理阴影。现就乳房神经解剖及临床应用综述如下。1乳房的神经解剖1.1乳房的交感神经中枢位于2~6胸段脊髓的灰质侧角内。节前纤维通过脊神经根和白交通支进入相应椎旁交感干神经节，换元后通过肋间神经的皮支分布至乳房。部分沿胸外侧动脉和肋间动脉进入乳房，分布于皮肤、乳头、乳晕、乳腺组织。支配腺体分泌和平滑肌收缩。1.2乳房的躯体神经是颈丛3~4支和2~6肋间神经的皮支。颈3~4脊的前支通过颈丛的锁骨上神经分布到胸上部，支配乳房上部皮肤感觉。肋间神经内侧支自胸骨旁出胸大肌，支配乳房内侧皮肤。肋间神经外侧支在腋前线前锯肌穿出，支配乳腺外侧皮肤。第四肋间神经外侧皮支是支配乳头的惟一神经。在乳腺后方距边缘1.5~2.0cm处进入乳腺，损伤会造成乳头和乳晕不同程度的麻痹。在101名行侧蒂乳房成形术的女性中，乳房的感觉和切除乳房组织的多少与患者年龄无关[1]。1.3肋间臂神经（ICBN）：在腋窝，由第二肋间神经外支，臂内侧皮神经和第三肋间神经外侧支共同组成，横过腋窝，越过背阔肌白色肌腱进入上臂内侧和背侧皮肤感觉。受累范围约5cm×4cm~15cm×6cm，腋窝淋巴结清扫术切断该神经感觉异常发生率47.5%，疼痛发生率为26.5%，部分患者的感觉障碍难以恢复[2]。肋间臂神经是乳腺腔镜手术中最先碰到的主要结构，位置浅表。1.4胸长神经：起自臂丛锁骨上部，颈5~7神经根，于胸廓侧方沿前锯肌表面下行，并支配此肌，损伤可至上肢不能高度上举，肩胛骨不能紧贴胸廓，呈“翼状肩”。胸长神经与胸外侧动脉伴行，前群淋巴结位于其周围。手术时应提起胸廓外下方与腋窝底部交界最深处的脂肪组织，使胸长神经似电线样被拉紧后。剔除周围的脂肪和淋巴组织[2]。胸长神经平均长约（27±4.5）cm，直径（3±2.5）mm，位于锁骨后2.8cm。C7于腋动脉后方平第二肋骨处与C5，C6共干[3]。1.5胸背神经：发自锁骨下臂丛后束，循肩胛骨腋缘腋动脉后内侧下行与肩胛下血管和胸背血管伴行至背阔肌。在乳房背阔肌重建术中，采用延迟分离胸背神经，可减轻患者的肌肉抽搐及紧缩感[4]。1.6胸前神经：胸大、小肌的神经支配主要来自胸前神经，直径0．8～2．0mm。由颈5~胸1神经根组成，发自臂丛内外侧束，有2~3个分支，穿过喙锁筋膜，支配胸大、小肌。误断可致胸大、小肌萎缩。1.7胸内侧神经(下胸支)：起自臂丛内侧束，行于腋动脉和静脉之间，再穿过胸小肌，从胸小肌的中上部穿出到达胸大肌，支配胸大肌外下半部，一般分0~4支，1~2支最多(占78%)。胸内侧神经有两种类型，第一型（56%）：胸小肌在肋骨的附着宽度小于6cm。胸内侧神经以单干穿入胸小肌，并在肌肉内分支，有分支浅出于胸小肌表面进入胸大肌。第二型（44%）：胸小肌在肋骨的附着宽度大于6.6cm，胸内侧神经在进入胸小肌之前就分支，贯穿胸小肌，并且从胸小肌的下缘绕出，进入胸大肌。此类型的胸内侧神经的分支中最中间的一支神经在锁骨中线与第三肋间处进入胸小肌，距胸骨旁线约10.3cm[5]。1.8胸外侧神经支(上胸支)：发源于臂丛外侧束在胸小肌上缘斜过与胸肩峰血管胸肌支伴行，它最少2支，最多5支，一般3~4支(占总数86%)经过胸小肌内侧进入胸大肌，在胸大肌筋膜下行走约（55±7）mm[5]。在解剖Rotter淋巴结时注意识别和保护[6]。最上一支支配胸大肌的锁骨部，下支支配胸大肌外侧部。如果术中损伤此支，可引起胸大肌部分萎缩。其余支配胸大肌胸肋部。1.9胸小肌神经支(中胸支)：从胸内侧神经发出，从胸外侧神经支外侧行走，贯穿胸小肌后进入胸大肌，主要支配胸小肌及胸大肌中1／3部[7]。从解剖材料看，支配胸小肌的神经本身并不重要。但重要的是，不要把支配胸大肌支，误认为胸小肌神经。2乳房神经的临床应用2.1乳腺癌腋淋巴结清扫术中解剖ICBN可有3条途径：（1）经起始部途径：第二胸神经腹支穿出肋间肌的位置恒定于胸小肌后外与第二肋间隙的交界部位，在行胸小肌后解剖或行水平Ⅱ腋淋巴结清扫术时，较易在该处发现其起始部位置，然后向远端追踪即可。（2）经腋静脉下方途径：改良根治术时常于腋静脉前方切开腋筋膜悬韧带，再于腋静脉下方将脂肪和淋巴组织向下剥离，在显示胸背神经、血管或胸长神经后，以示指向下在剥离的脂肪囊后常可触及横行的琴弦样索状物，即为ICBN；选择薄弱处切开脂肪囊，可暴露之，顺其向近端可找到该神经起始部，而远端可达神经入上臂处。（3）经背阔肌途径：肋间臂神经远端于背阔肌上部前方越过达上臂内侧，因而循背阔肌由下向上有可能找到该神经。其中，经背阔肌途径容易误切ICBN，造成保留该神经失败。虽然ICBN的大小、分支及走向有变化，但其起点位于第二肋间相对恒定，这就给寻找ICBN提供了方便。方法（1）是保留ICBN的首选解剖途径。2.2肋间臂神经的手术要点：（1）ICBN单干无分支型直径最粗，约1．5～2mm。（2）单干分支型和双干、多干分支型中一部分神经发出后逐渐变细，但接近入点约1cm处又逐渐增粗。（3）ICBN细的分支容易损伤，因此术中应当小心分离解剖细小的ICBN分支，尽量完整保留ICBN各条分支。患者术后上肢功能可最大限度保留。（4）保留ICBN手术还应注意分离皮瓣后清理乳腺周边组织时，不要过多切断腋窝和上臂间的组织。清除腋窝淋巴脂肪组织时，应由上向下、由内向外，以便于找到该神经。发现ICBN后，沿神经浅面剪开软组织直至腋窝与上臂交界处，然后将应切除的组织自其深面清除。整个解剖过程中，切勿过度牵拉或钳夹，否则术后仍会出现感觉障碍，术中如发现腋窝肿大的淋巴结较多，或已经融合甚至有粘连，应放弃保留ICBN，以免影响手术效果[8]。2.3胸内侧神经(下胸支)的手术要点：由于胸大小肌间没有其他致密性纤维条索，腔镜手术下该神经显示良好，不易受损，可避免发生胸大肌瘫痪萎缩，保持胸前局部外形和功能。在解剖I平面淋巴结以及Ⅱ平面的胸小肌背侧淋巴结和Rotter淋巴结时注意识别和保护。从解剖上可以看出胸内侧神经与胸小肌关系十分密切。如果某些病例采用改良乳癌根治术保留胸大内侧神经支配的胸大肌支亦被切除，必然招致这些患者胸大肌外下部萎辅，失去改良根治术的意义。在解剖胸大肌外缘时，清除胸肌间淋巴结时，也易损伤绕过胸小肌外缘神经支，根据解剖胸内侧神经分支、分布形态来看，除先沿第二肋劈开切口外，再寻找胸内神经与胸小肌关系，如属0型可以切除胸小肌，以利清扫中央型，胸肌间淋巴结；如属1～2型，可在术中紧靠喙突处，切断胸小肌的止点，将其断端用组织钳钳住轻轻向下牵拉，用食指在胸小肌后方触诊，发现有琴弦样感觉为胸内侧神经支配肌大肌支，解剖后可见神经分支进入胸小肌浅面，再观察穿出到胸大肌分支和进入外下部胸大肌处，注意保留，不穿出是支胸小肌的神经支[9]。2.4胸小肌神经支(中胸支)的手术要点：如果术中发现胸内侧神经的胸大肌支不穿胸小肌，而紧靠其外缘绕过直接分布胸大肌外下方，此时可以切除胸小肌，让术中更好地清扫尖群淋巴，加快手术进度[9]。作改良乳癌根治手术时，劈开胸大肌入路时，最好平第二肋软骨的上缘剪开最适宜，再向外延伸到胸大肌的腱部，向内到胸肋关节处并纵行向下切开至第三肋软骨的前面，拉开胸大肌切口，暴露臂丛尖组淋巴结，胸小肌上缘。如果切口过高或过低都易损伤胸外、内侧神经分支，引起胸大肌上内部和外下部萎缩。有研究表明手提式超声波吸引器（CUSA）精细解剖采用超声振荡将脂肪组织粉碎，再用冲洗液乳化，并经负压吸引，因此很好保留了血管、神经和淋巴管等管道结构。CUSA可以非常容易地解剖出胸长神经、胸背神经、肋间臂神经甚至胸肌神经，可大大提高患者术后的生活质量[10]。参考文献：[1]HefterW.Aretrospectivequantitativeassessmentofbreastsensationafterlateralpediclemammaplasty[J].BritishJournalofPlasticSurgery，2003，56：7.[2]骆成玉.乳腔镜腋窝淋巴结清扫术的应用解剖[J].首都医科大学学报，2007，28(1)：39.[3]TubbsRS，SalterEG，CustisJW，etal.Surgicalanatomyofthecervi-calandinfraclavicularpartsofthelongthoracicnerve[J].JournalofNeurosurgery，2006，104：5.[4]HalperinTJ，FoxSE，CatersonSA，etal.Delayeddivisionofthetho-racodorsalnerve:ausefuladjunctinbreastreconstruction[J].AnnalsofPlasticSurgery，2007，59：1.[5]MacchiV.Medialandlateralpectoralnerves:Courseandbranches[J].ClinAnat，2007，20：157.[6]邵永胜.乳腺癌腋窝淋巴结解剖术(附169例分析)[J].中国现代手术学杂志，2005，9(4)：274.[7]DoaohaeJD，fosterJ，GererG．Never-spazingRetroperltoneal1ym-padenectomywithpres