2016版CAP指南学习要点

2016版CAP指南学习交流魏华波丰都县人民医院药剂科丰都县人民医院药学教研室背景我国CAP指南更新背景近十年来我国CAP重要病原菌耐药谱有变化，新的肺炎病原体陆续被发现、抗感染药物治疗和疫苗预防积累了新的证据，但现阶段，我国CAP诊治中还存在诸多问题因此，中华医学会呼吸病学分会对2006年版的指南进行修订更新，更好地指导我国CAP的临床诊治工作中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.主要内容(前后两版比照)2006版1.CAP的临床诊断依据2.CAP的病原学诊断3.CAP入院治疗标准及病情严重程度的评价4.CAP感染特定病原体的危险因素与初始经验性抗感染治疗建议5.CAP初始治疗后评价、处理与住院患者出院时机的掌握6.预防2016版1.CAP的定义和诊断2.CAP病情严重程度评价、住院标准及重症CAP诊断标准3.CAP病原学诊断4.CAP抗感染治疗5.CAP的辅助治疗6.CAP治疗后评价和处理、出院标准7.特殊类型CAP8.预防我国CAP指南更新主要内容明确提出成人CAP诊疗6步法成人CAP病情评分标准和重症CAP标准更加简化明确提出细菌性、支原体、衣原体和病毒性肺炎的鉴别要点经验性治疗参照我国成人CAP病原谱和耐药特点重视病原学检查，抗感染治疗有的放矢更新内容中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.CAP诊断标准和诊治思路CAP抗菌药物选用CAP诊治本卷须知延时符3214目录CAP流行病学和病原菌主要内容CAP诊断标准和诊治思路CAP抗菌药物选用CAP诊治本卷须知延时符3214目录CAP流行病学和病原菌主要内容医院获得性肺炎〔hospitalacquiredpneumonia，HAP〕

是指患者入院时不存在、也不处感染潜伏期，而于入院48小时后发生的，由细菌、真菌、支原体、病毒或原虫等病原体引起的各种类型的肺实质炎症。

社区获得性肺炎〔Communityacquiredpneumonia,CAP〕是指在医院外罹患的感染性肺实质〔包括肺泡壁，即广义上的肺间质〕的炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染在入院后于潜伏期内发病的肺炎。定义：CAP与HAP成人CAP发病率和病死率美国成人住院CAP发病率平均为2.5/1000人/年，65-79岁为6.3/1000人/年，年龄≥80岁发病率最高，达16.4/1000人/年我国目前仅有CAP年龄构成比的研究，尚无成人CAP发病率数据。2008年我国肺炎2周的患病率为1.1‰，较2003年(0.9‰)有所上升。2012年我国肺炎的死亡率平均为17.46/10万欧洲及北美国家成人CAP发病率为5-11/1000人/年，随着年龄增加而逐渐升高日本研究显示：年龄15-64岁，65-74岁，≥75岁CAP发病率分别为3.4，10.7和42.9/1000人/年CAP病死率随患者年龄增加而升高日本报道15-44岁、45-64岁、65-74岁和≥75岁住院CAP患者的病死率分别为1.4%、3.3%、6.9%和9.3%CAP的病死率亦与患者病情严重程度相关德国CAP监测网数据显示，成人CAP患者的30天病死率为8.6%，门诊及住院患者病死率分别为0.8%和12.2%而多项研究表明，ICU重症CAP患者30天病死率达23%-47%病死率中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.我国成人CAP主要病原体肺炎支原体和肺炎链球菌是我国成人CAP重要病原体其他常见病原体包括流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、肺炎克雷伯菌及金黄色葡萄球菌铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌少见检出率(%)刘又宁等.中华结核和呼吸杂志,2006;29(1):3-8BaoZ,YuanX,WangL,etal.ExpBiolMed(Maywood),2012,237(11)1256-1261.检出率(%)纳入2003年12月至2004年11月中国7个城市12个中心的665例CAP患者，进行病原体检测1n=665一项纳入首都医科大学北京世纪坛医院6539例发热门诊患者，其中确诊为CAP患者402例2致病原革兰阴性菌检出率较低CAP的病原菌流调1肺炎克雷伯菌6.1%大肠埃希菌1.6%铜绿假单胞菌1%重症CAP的病原菌流调2肺炎克雷伯菌13.6%大肠埃希菌6.1%产ESBLs菌株4.54%刘又宁等.中华结核和呼吸杂志,2006;29(1)3-8陈旭岩等.中国急救医学,2013;33(6)511-515..中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.致病原多项研究显示：革兰阴性菌(大肠埃希菌与肺炎克雷伯菌)检出率较低1,2，且多见于特殊人群如高龄或存在根底疾病患者3(肺炎支原体和肺炎链球菌仍是第一位和第二位致病原)我国CA-MRSA肺炎仅仅见于儿童及青少年的少量病例报道3产ESBLs菌株包括：肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌王辉等.中华结核和呼吸杂志,2012,35(2):113-119赵春江等.中华结核和呼吸杂志,2015,38(1):18-22大环内酯类药物耐药率已非常高，而且仍在上升口服青霉素耐药率上升较为明显二、三代头孢菌素、青霉素/酶抑制剂复合物耐药率均有小幅上升趋势呼吸喹诺酮耐药率较低，无明显变化肺炎链球菌耐药耐药率(%)收集2009--2010年全国6城市11家医院别离的1793株社区获得性呼吸道感染病原菌1收集2012年1-12月全国11家中心别离的599株成人社区获得性呼吸道感染病原菌2与其他国家不同

我国肺炎支原体对大环内酯类药物耐药率高CaoB,etal,ICAAC_Poster,2014.2.EshaghiAetal.EmergInfectDis,2013,19(9)1525-1527.3.DumkeRetal.ClinMicrobiolInfect,2010,16(6)613-616.4.PereyreSetal.ClinMicrobiolInfect.2013Apr;19(4)E212-75.DiazMHetal.JClinMicrobiol,2015,53(1)124-130大环内酯类药物耐药率(%)n=91n=99n=94n=199n=7512345肺炎支原体耐药我国肺炎支原体对大环内酯类耐药严重作者时间(年份)研究介绍对红霉素耐药率对阿奇霉素耐药率尹玉东，曹彬等12010-2012收集北京地区3家医院就诊的CAP患者321例，分离出肺炎支原体53株71.7%60.4%曹彬22008-2009纳入肺炎支原体感染患者356例，分离肺炎支原体67株69%—李晓明32009–2012纳入住院的CAP患者2859例，肺炎支原体培养阳性575例58.9-62%54.9-56.1%研究显示我国成人CAP患者中别离出的支原体对红霉素耐药率达58.9%-71.7%，对阿奇霉素耐药率为54.9%-60.4%尹玉东,曹彬,王辉等.中华结核和呼吸杂志,2013,36(12)954-958.CaoBetal.ClinInfectDis,2010,51(2)189-194李晓明,汪丽珠,龚国富.临床内科杂志,2014,31(2)113-115.肺炎支原体耐药肺炎支原体对红霉素和阿奇霉素的耐药率分别为80%和72%75株肺炎支原体对抗菌药物的耐药率耐药率(%)我国肺炎支原体对不同药物耐药率比较CaoB,etal,ICAAC_Poster,2014一项来自我国成人CAP肺炎支原体敏感性研究，纳入2010年9月-2012年6月北京、上海、广州3个城市的6家医院的520例CAP患者肺炎支原体耐药CAP诊断标准和诊治思路CAP抗菌药物选用CAP诊治本卷须知延时符3214目录CAP流行病学和病原菌主要内容CAP临床诊断标准1、社区发病2、肺炎相关临床表现胸部影像学检查显示新出现的斑片状浸润影、叶/段实变影、磨玻璃影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液3、胸部影像学检查CAP的临床诊断标准新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病病症加重，伴或不伴脓痰/胸痛/呼吸困难/咯血发热肺实变体征和(或)闻及湿啰音外周血白细胞(WBC)>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴细胞核左移符合1、3及2中任何1项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断强调社区发病患者诊断CAP是否成立非感染患者感染患者及时经验性选择抗菌药物治疗动态评估CAP经验性抗感染效果病原学检查CAP诊治思路〔流程〕评估CAP病情严重程度选择治疗场所治疗后随访，健康宣教推测CAP可能的病原体及耐药风险中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.213456判断CAP诊断是否成立，对于临床疑似CAP患者，要注意与肺结核等特殊感染以及非感染病因进行鉴别中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.非感染性肺疾病肺水肿肺血管炎肺栓塞肺嗜酸性粒细胞浸润症肺不张肺部肿瘤非感染性肺间质性疾病第一步：判断CAP诊断是否成立明确区分感染和非感染区分肺部感染和非感染性疾病：临床表现肺部感染多呈弛张热或稽留热、多伴明显寒战，全身中毒病症重个别患者病情进展迅速，易发生休克非感染性肺疾病多亚急性发病或慢性起病，全身感染中毒症状轻，很少发生循环衰竭除非合并细菌或真菌感染，非感染性肺病患者很少有脓性痰液或脓血痰肺脏听诊时双肺广泛的爆裂音往往提示非感染性间质性炎症张波.中国实用内科杂志.2010(2):184-186局部金黄色葡萄球菌感染患者可发生腹泻、皮疹、骨髓抑制和脓毒症的表现白细胞总数升高程度较高实变影多是细菌或真菌感染的征象，但非感染性疾病中的肺堵塞、肺不张、机化性肺炎等均可表现为实变影磨玻璃影最多见于肺孢子菌肺炎和病毒性肺炎影像诊断是临床指导抗感染治疗的重要工具，为针对性治疗提供依据重点分析实变影、结节影、空洞影、弥漫性肺泡渗出影的鉴别诊断区分肺部感染和非感染性疾病：影像诊断张波.中国实用内科杂志.2010(2):184-186降钙素原急诊临床应用专家共识组.中华急诊医学杂志.2012,9;21(9):944-951王肖,尹文.中国急救医学.2012,6;32(6):481-485范方松,杜万红.中华老年多器官疾病杂志,

2013(9):693-696CRPPCT用于协助判断病原体是细菌性或病毒感染，PCT水平与肺炎的严重程度呈正相关1PCT>1μg/L对诊断CAP的敏感性为90%、特异性为83%2病毒性疾病时PCT不增高或仅轻度增高，一般不会超过1-2μg/L1CRP是经典的炎性标志物，在急性创伤和感染时其血浓度急剧升高，升高幅度与感染程度呈正相关3CRP>6mg/L，其诊断CAP敏感性90%，特异性38%2PCTPCT：降钙素原CRP：C反响蛋白区分肺部感染和非感染性疾病：实验室检查2012年降钙素原急诊临床应用专家共识组对呼吸道感染患者PCT水平的临床意义和处置建议1，当PCT<0．1ng／ml时，根本没有细菌感染的可能性，防止应用抗生素；2.当0．1ng／ml≤PCT<0．25ng／ml，细菌感染的可能性不大，不建议使用抗生素；3.当0．25ng／ml<PCT<0．5ng／ml时，可能存在需要治疗的细菌感染，建议应用抗生素；4.PCT，>0．5ng／ml，很可能存在需要治疗的细菌感染，强烈建议使用抗生素，因此选择PCT=0．25ng／ml为细菌感染的截点。5.使用抗生素治疗后，如果与基线值比较，PCT下降值≥80％，建议停用抗生素，下降90％，强烈建议停用抗生素。区分肺部感染和非感染性疾病：实验室检查第二步：评估CAP病情严重程度，选择治疗场所指南建议使用CURB-65评分作为判断CAP患者是否需要住院治疗的标准中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.评分系统特点CURB-65评分简洁、敏感性高、易于临床操作CRB-65评分适用于不方便进行生化检测的医疗机构PSI评分判断患者是否需要住院的敏感指标，且特异性高评分复杂CURXO评分用于预测急诊重症CAP的简单评分方法SMART-COP评分大于3分提示患者需要呼吸监护或循环支持治疗的可能性C-意识障碍U-尿素氮>7mmol/lR-呼吸频率≥30/minB-血压(收缩压<90mmHg或舒张压≤60mmHg)年龄≥65周岁评分=0-1评分=2评分=3-5门诊治疗门诊治疗或住院治疗住院治疗应用CURB-65评分系统：

评估CAP病情严重程度，选择治疗场所但任何评分系统都应结合患者年龄、根底疾病、社会经济状况、胃肠功能、治疗依从性等综合判断确诊的CAP患者中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.低危中危高危革兰阴性菌CAP中地位如何？重症CAP诊断标准主要标准：1、需要气管插管行机械通气治疗2、脓毒症休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗次要标准：1、R≥30次/分2、氧合指数≤250mmHg3、多叶肺浸润4、意识障碍和/或定向障碍5、血BUN≥7.14mmol/L6、收缩压＜90mmHg需要积极的液体复苏符合以上1项主要标准或≥3项次要标准的CAP可诊断为重症CAP1是常见的病原体还是少见的病原体？革兰阴性菌在CAP中地位如何？2CAP常见病原体耐药情况？3第三步：推测CAP可能的病原体及耐药风险CAP诊断过程中最难是对病原体的判断，常需考虑以下问题细菌支原体、衣原体病毒急性起病，高热，可伴有寒战，脓痰，褐色痰或血痰，胸痛，外周血白细胞明显升高，CRP升高，肺部实变体征或湿性啰音，影像学可表现为肺泡浸润或实变呈叶段分布年龄<60岁，基础病少，持续咳嗽，无痰或痰涂片检查未发现细菌，肺部体征少，外周血白细胞<10x109/L,影像学可表现为上肺野合双肺病灶，小叶中心性结节，树芽征，磨玻璃影以及支气管壁增厚.多数具有季节性，可有流行病学接触史，急性上呼吸道感染症状，肌肉疼痛，外周血白细胞正常或降低，降钙素原<0.1ug/L,抗菌治疗无效，影像学可表现为双侧，多叶间质性渗出，磨玻璃影。推测CAP可能的病原体及耐药风险CAP的常见致病菌为肺炎链球菌和非典型病原体，CAP与HAP的致病菌随发病时间和场所而变化ATS.AmJRespirCritCareMed.2005;171.388–41648h≤HAP早期<5天肺炎链球菌HAP中期≥5天HAP晚期MSSAorMRSA肠杆菌属肺炎克雷伯菌,大肠杆菌绿脓杆菌不动杆菌属嗜麦芽窄食假单胞菌HAP天数35101520CAP<48h多为非多重耐药菌预后好肺炎支原体G+菌为主,G-菌比例较早发性HAP低20多为多重耐药菌嗜肺军团菌入院时间MSSA：金黄色葡萄球菌MRSA：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌区分CAP与HAP：病原体除群聚性发病或初始经验性治疗无效外，在门诊接受治疗的轻症CAP患者不必常规进行病原学检查第四步：要合理安排病原学检查中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.通常需要进行病原学检查，病原学检查工程的选择应综合需考虑以下因素当经验性抗感染疗效不佳需要进行调整时，合理的病原学检查尤其重要(IA)门诊轻症CAP患者住院CAP患者病情严重程度先期的抗感染治疗情况临床特点根底疾病免疫状态年龄123456中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.CAP诊断标准和诊治思路CAP抗菌药物选用CAP诊治本卷须知延时符3214目录CAP流行病学和病原菌主要内容病人类别用药推荐门诊治疗（推荐口服给药）无基础疾病青壮年：肺炎链球菌，肺炎支原体，流感嗜血杆菌，肺炎衣原体，流感病毒（1）氨基青霉素、青霉素类/酶抑制剂复合物；（2）一代、二代头孢菌素；（3）四环素类；（4）呼吸喹诺酮类；（5）大环内酯类有基础疾病或老年人（年龄≥65岁）：肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，肺炎克雷白等肠杆菌，肺炎衣原体，流感病毒（1）青霉素类/酶抑制剂复合物；（2）二代、三代头孢菌素（口服）；（3）呼吸喹诺酮类；（4）青霉素类/酶抑制剂复合物、二代头孢菌素、三代头孢菌素联合四环素类/大环内酯类第四步：CAP初始经验性抗感染药物选择病人类别用药推荐需入院治疗、但不必收住ICU（可选择静脉或者口服给药）无基础疾病青壮年肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，金黄色葡萄球菌，肺炎支原体，肺炎衣原体，流感病毒。（1）青霉素G、青霉素类/酶抑制剂复合物；（2）二代、三代头孢菌素、头霉素类、氧头孢烯类；（3）上述药物联合四环素类/大环内酯类；（4）呼吸喹诺酮类；（5）四环素类；（6）大环内酯类有基础疾病或老年人（≥65岁），肺炎克雷白杆菌，肺炎链球菌，流感病毒，厌氧菌，军团菌。（1）青霉素类/酶抑制剂复合物；（2）三代头孢菌素或其酶抑制剂复合物、头霉素类、氧头孢烯类、厄他培南等碳青霉烯类；（3）上述药物单用或者联合四环素类/大环内酯类；（4）呼吸喹诺酮类病人类别用药推荐需入住ICU（推荐静脉给药）无基础疾病青壮年肺炎链球菌，金黄色葡萄球菌，流感病毒，腺病毒，军团菌。（1）青霉素类/酶抑制剂复合物、三代头孢菌素、头霉素类、氧头孢烯类、厄他培南联合四环素类/大环内酯类；（2）呼吸喹诺酮类有基础疾病或老年人（年龄≥65岁）肺炎链球菌、军团菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌、流感病毒、RSV病毒（1）青霉素类/酶抑制剂复合物、三代头孢菌素或其酶抑制剂的复合物、厄他培南等碳青霉烯类联合四环素类/大环内酯类；（2）青霉素类/酶抑制剂复合物、三代头孢菌素或其酶抑制剂复合物、厄他培南等碳青霉烯类联合呼吸喹诺酮类病人类别用药推荐有铜绿假单胞菌感染危险因素CAP，需住院或者入住ICU（推荐静脉给药）有结构性肺病患者铜绿假单胞菌、肺炎链球菌、军团菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌、流感病毒、RSV病毒（1）具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类；（2）有抗假单胞菌活性的喹诺酮类；（3）具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类联合有抗假单胞菌活性的喹诺酮类或氨基糖苷类；（4）具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类、氨基糖苷类、喹诺酮类三药联合第五步：动态评估CAP经验性抗感染效果初始治疗后72h内进行病情评价12应在初始治疗后72小时对病情进行评价，只要临床表现无恶化，可继续观察，不必急于更换抗感染药物(IA)大多数CAP患者在初始治疗后72小时临床病症改善，但影像学改善滞后于临床病症中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.第六步：治疗后随访，并进行健康教育中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.戒烟、防止酗酒、保证充足营养、保持口腔健康，有助于预防肺炎的发生。预防接种肺炎链球菌疫苗和流感疫苗可减少特定人群罹患者肺炎的风险。肺炎链球疫苗的适应人群：CAP诊断标准和诊治思路CAP抗菌药物选用CAP诊治中的本卷须知延时符3214目录CAP流行病学和病原菌主要内容注意一：军团菌肺炎军团菌肺炎是重症CAP重要病原体军团菌是引起重症肺炎的重要病原体：居SCAP病原体第二位住院患者近50%需入住ICU，病死率达5%-30%在亚洲占CAP病原的6.6%，在我国占CAP病原的5.1%1.ArancibiaF,etal.Chest,2014,145(2)290-296.2.YuY,et

al.BiosciTrends.2016;10:7-13军团菌筛查人群延时符军团菌感染高危因素：可疑环境接触史：接触被污染的空调或空调冷却塔，被污染的饮用水，温泉洗浴，园艺工作，管道修理，军团菌病源地旅游史等军团菌肺炎易感染人群：老人、男性及吸烟者、伴有慢性心肺疾病、糖尿病、恶性肿瘤，使用糖皮质激素，肿瘤坏死因子α拮抗剂、免疫抑制等。指南推荐对以下人群常规筛查军团菌：群居性发病、初始经验性治疗无效、重症肺炎、合并胸腔积液、双肺多叶病灶、免疫缺陷发病期前两周内外出旅行史1.EngelMF,etal.JClinPathol,2013,66:797-8022.PhinN,etal.LancetInfectDis,2014,14(10)1011-1021.常见并发症：心肌炎、心包炎、急性肾功能衰竭、DIC等。与支原体、衣原体肺炎相比，重症肺炎比例较高早期症状不典型：发热、寒战、头痛、肌痛、腹泻、干咳症状加重：呼吸困难、ARDS、休克神经系统症状：头痛-意识障碍/嗜睡-军团菌脑病相对缓脉外周血白细胞轻度升高肝肾功能损害，转氨酶、肌酐上升

尿中可见蛋白、可有镜下血尿

低钠血症、低磷血症

CRP、ESR升高较明显、PCT也可升高β内酰胺类经验性治疗无效全身病症、肺外病症更加突出军团菌肺炎的临床表现新版指南中CAP的诊治思路：判断CAP是否成立，注意鉴别诊断评估严重程度，选择治疗场所推测可能病原体及耐药风险安排合理病原学检查，及时经验性抗感染治疗动态评估抗感染疗效，查找初始治疗失败原因，及时调整方案随访与宣教出现以上临床表现需要考虑到军团菌肺炎的可能中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.军团菌肺炎的影像学表现可表现为实变或实变和磨玻璃影混杂YagyuH,etal.InternMed,2003,42(6)477-482.磨玻璃影中混杂着边界相对清晰的磨玻璃影是军团菌肺炎相对特征（与细菌性肺炎相比较）的影像学表现虽然临床症状改善，影像学短时间内仍有进展（1周内），或肺部浸润影几周甚至几个月后才完全吸收也是军团菌肺炎影像学特点军团菌肺炎的治疗常用药物：大环内酯：红霉素、阿奇霉素喹诺酮：左氧氟沙星、环丙沙星、莫西沙星四环素类：多西环素利福平〔单药治疗易产生耐药，不宜单独使用〕中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.军团菌肺炎的治疗新版指南中CAP的诊治思路：判断CAP是否成立，注意鉴别诊断评估严重程度，选择治疗场所推测可能病原体及耐药风险安排合理病原学检查，及时经验性抗感染治疗动态评估抗感染疗效，查找初始治疗失败原因，及时调整方案随访与宣教免疫功能正常的轻、中度军团菌肺炎患者：大环内酯类、呼吸喹诺酮类或多西环素单药治疗（IA）重症病例/单药治疗失败/免疫功能低下患者：喹诺酮类+利福平喹诺酮类+大环内酯类（IA）新版指南推荐：注意：当喹诺酮类药物联合大环内酯类药物治疗时，应警惕发生心脏电生理异常的点在风险〔IA〕1.MandellLA,etal.ClinInfectDis,2007,44〔Suppl2〕:S27-722.LimWS,etal.Thorax,2009,64〔Suppl3〕:iii1-55.3.WoodheadM,etal.EurRespirJ,2005,26:1138-1180.AmsdenGW,etal.Drugs,2005,65:605-614.4