胸膜疾病诊治的几个问题课件

胸膜疾病诊治的几个问题概述内科住院患者10%伴有胸腔积液呼吸内科疾病25%~30%与胸膜病变有关胸腔积液是最常见的胸膜疾病美国估计年发病数134万推算我国年发病数约700万掌握和熟悉胸腔积液分析的诊断意义，有助于病因学诊断和处理内容胸腔积液诊断漏出液和渗出液区别病因学诊断影像学诊断胸膜闭式活检胸腔镜特发性胸膜炎存在吗胸腔积液？穿刺＋积液分析漏出液寻找全身原因渗出液炎症性恶性方法？闭式胸膜活检开胸活检胸腔镜否否胸腔积液诊断步骤胸积液分析可建立的诊断

疾病诊断性胸积液检查所需时间

脓胸外观；培养床边，24-48h

肿瘤细胞学24-48h

狼疮狼疮细胞数分钟至数小时结核抗酸菌、培养阳性数分钟至数周食道破裂淀粉酶高、pH低数小时真菌真菌、培养阳性数分钟至数天乳糜胸甘油三脂>110、乳粒数分钟至48h血胸胸水/血红细胞压积>0.5数分钟尿胸胸/血肌酐>1.0数小时腹膜透析蛋白质<1g/dl,数小时葡萄糖300-400mg/dl导管穿破外观（胸水似输入液）即时胸水/血葡萄糖>1.0数小时类风湿特征性细胞学24-48h胸腔积液的外观和气味判断积液颜色提示诊断淡黄漏出液、某些渗出液红（血性）肿瘤、BAPE、PCIS或肺栓塞白（乳样）乳糜胸或胆固醇积液棕慢性血胸和阿米巴肝脓肿黑曲菌病黄绿类风湿性胸膜炎脓性脓胸粘稠胸膜间皮瘤碎屑类风湿性胸膜炎混浊炎症性或脂性积液鳀鱼酱阿米巴肝脓肿恶臭厌氧菌脓胸氨味尿胸

漏出液和渗出液的鉴别临床表现找到线索Light标准

1.胸液/血清蛋白质比率>0.5

2.胸液/血清LDH比率>0.6

3.胸积液LDH水平大于血清LDH水平

正常值上限的三分之二任何一项符合为渗出液，无一项符合

者为漏出液渗出液和漏出液的鉴别几项研究对比Light标准和其它标准

Light标准最好，诊断渗出液的正确度98%，漏出液77%临床为漏出液而又符合Light渗出液标准测定血清-胸积液白蛋白梯度蛋白质和LDH不能明确诊断，测定胸积液中的胆固醇浓度细胞因子区分漏出液和渗出液？渗出液细胞因子升高

胸积液性质研究研究目的新的生化标准区别漏、渗出液的效能与Light标准对比漏、渗出液重复测定参数之间的变化243例胸积液，61例漏出，182例渗出测定胸液和血清蛋白质、LDH、胆固醇和胆碱酯酶结果Light标准敏感度99%，特异度96%胸积液LDH-胆固醇联合敏感度96%，特异度93%胸积液LDH单项特异度95%最高与5年前所作的诊断试验相比敏感度、特异度和准确度没有变化

RomeroS,etal.Respiration2000,67:18胸积液性质（漏出液与渗出液）

结论Light标准仍然是区别漏出液和渗出液的最好选择基于价格－效率比的理由，胸积液LDH-胆固醇测定是另一选择

渗出液和漏出液的鉴别胸积液胆固醇浓度

>60mg/dl为渗出液，<60mg/dl为漏出液

*约10%渗出液胆固醇<60mg/dl血清-胸积液白蛋白梯度

>1.2g/dl漏出液，<1.2g/dl渗出液胸积液/血清胆红素比率

>0.6渗出液，<0.6漏出液鉴别渗出液与漏出液Meta分析，7项研究，1448例患者（Heffner,etal）Light标准总的诊断准确率为93%发现胸水LDH及胸水与血清LDH比值有较高的相关性，可以去掉其中一个标准－简化Light标准简化的Light标准在鉴别渗出性胸水与漏出性胸水的诊断效能与Light标准相当只进行胸水检查，经济、方便，且不降低诊断的效能HeffnerJE,etal.Chest1997;111:970–80HeffnerJE.Respirology,2008,13,5–20.简化Light标准需要同时测定胸水/血清的标准胸水LDH>2/3血清正常值上限或

胸水/血清蛋白>0.5

不需要血液检测的两个胸水标准

胸水LDH>2/3血清正常值上限或

胸水胆固醇>450mg/L

不需要血液检测的三个胸水标准

胸水LDH>2/3血清正常值上限或

胸水胆固醇>450mg/L或

胸水蛋白>30g/L漏出液的原因及诊断注意问题

漏出液充血性心力衰竭肝硬化肾病综合征腹透低白蛋白血症尿胸肺不张缩窄性心包炎萎陷肺上腔静脉阻塞

评论利尿可致假性渗出液应有腹水肺下和双侧积液腹透后48小时内发生应有全身水肿同侧阻塞性尿路病胸腔内负压增加双侧积液慢性炎症的结果急性高静脉压胸腔积液？穿刺＋积液分析漏出液寻找全身原因渗出液炎症性恶性外观气味Light标准胆固醇胆红素血－胸水白蛋白梯度方法？闭式胸膜活检开胸活检胸腔镜否否胸腔积液诊断步骤胸积液病因鉴别结核性胸积液

腺苷脱氨酶（ADA）>45IU/L

干扰素->3.7U/ml恶性胸腔积液CEA>10ng/ml，敏感度47%，特异度90％9%良性积液升高，脓胸和类肺炎性胸积液假阳性较多

CRP鉴别结核性和恶性胸腔积液ChierakulN,etal.Respirology.2004Mar;9(1):66-9CRP鉴别结核性和恶性胸腔积液结论CRP有助于鉴别结核性与恶性胸水，在结核性胸水中明显升高。快捷、价廉。Garcia-PachonE,etal.Respirology.2004;9(4):568-569胸积液病因诊断CA15-3,19-9,72-4（糖类抗原）CA125（癌抗原）CYFRA21-1（细胞角蛋白19片断）TPA-M（组织多肽抗原）SCC（鳞状细胞抗原）NSE（神经元特异烯醇酶）铁蛋白SSEA-1（唾液酰时期专一性胚胎抗原）HLA-1抗原………肿瘤标志物对CYFRA21-1、CEA、CA19-9、CA15-3、CA125进行评价，并复习过去15年文献CEA的准确率最高，达85.3%，但敏感性较低，63.6%CA15-3,CYFRA21-1和CA19-9准确率相当CA125准确率是最低CA15-3和CYFRA21-1与CEA联用能提高敏感性，但特异性和准确率低于CEA单用ShitritD.Oncologist.2005Aug;10(7):501-7.Meta分析－CEAvsCYFRA21-115篇文献分析CEA敏感性45.9%特异性97.0%AUC0.769112篇文献分析CYFRA21-1敏感性47.3%特异性91.8%AUC0.8213两者的AUC差异无统计学意义CYFRA21-1并不优于CEAGuP.JClinLabAnal.2007;21(6):398-405.CEA结果的森林图敏感性特异性GuP.JClinLabAnal.2007;21(6):398-405.CYFRA21-1结果的森林图敏感性特异性GuP.JClinLabAnal.2007;21(6):398-405.Meta分析—其它指标29篇评估CA125、CA15-3、CA19-9和/或CYFRA21-1的英文文献的结果进行Meta分析敏感性/特异性AUCCA1250.48/0.850.88CA15-30.51/0.960.73CA19-90.25/0.960.78CYFRA21-10.55/0.910.83提示这些指标总的准确率并没想像的那么高这些指标二个或以上的联用或与CEA联用则敏感性、特异性都有不同程度的提高LiangQL.Thorax.2008Jan;63(1):35-41.细胞学分析

胸水细胞学对恶性胸腔积液的诊出率在62%-90%增加胸穿次数能增加诊出率(65%+27%+5%)

增加胸水量并不能增加敏感性(0.2~2800ml)普通胸水细胞学分析在鉴别腺癌、间皮瘤、淋巴瘤及非恶性反应性淋巴细胞增多上受到限制HeffnerJE.Respirology,2008,13,5–20GarciaLW,DucatmanBS,WangHH.Mod.Pathol.1994;7:665–8SusanMetal.Chest2002;122;1913-1917细胞学分析

腺癌细胞标志物CEA，B72.3，Ber-Ep4，MOC-31，低分子量细胞角蛋白和BG-8抗Lewisy至少两个阳性的腺癌标志物阳性有利于诊断特异的间皮瘤细胞标志物MEI单克隆抗体,,V-CAR3,血栓调节素，HBME-1，N-钙粘蛋白和钙视网膜蛋白Lyons-BoudreauxV,Metal.ArchPatholLabMed.2008Jan;132(1):23-8.ChuAY,etal.ModPathol.2005;18:105–110.PolitiE,etal.DiagnCytopathol.2005;32:151–155.HechtJL,etal.CancerCytopathol.2006;108:56–59.免疫组化标志物钙视网膜蛋白（calretinin）是表达于中枢和外周神经系统的钙结合蛋白。是新的间皮细胞的免疫组化标志物，有助于鉴别间皮细胞和间皮瘤与腺癌WT1是间皮细胞的标志物，定位于11p13染色体的肿瘤抑制基因，表达于泌尿生殖系统和中胚层来源的组织D2-40是癌胚抗原M2A的单克隆抗体，间皮细胞标志物MOC31能在积液中检出转移性腺癌细胞，且具有高敏感性和特异性XIAP是一个单克隆抗体，能鉴别浆膜腔恶性细胞与良性或反应性细胞增殖透明质酸及CD44也用于鉴别间皮瘤与腺癌BassarovaAV,etal.AmJSurgPathol.2006Jul;30(7):878-82.Passebosc-FaureK,etal.CancerRes.2005Oct1;11(19Pt1):6862-7.HeDN,etal.WorldJGastroenterol.2004Aug15;10(16):2406-8.免疫染色对恶性肿瘤的鉴别诊断效能Lyons-BoudreauxV,etal.ArchPatholLabMed.2008,132(1):23-8.免疫组织化学标志物的诊断效能端粒酶Dikmen采用PCR端粒重复序列扩增（TRAP）检测端粒酶活性敏感性82.5%特异性80.4%准确率是81.6%与细胞学检查联用的敏感性可以达到92.1%，明显高于单用细胞学检查（53.9%）DikmenG.EurRespirJ.2003Sep;22(3):422-6.端粒酶LeeWY则采用ELISA端粒重复序列扩增的方法来检测端粒酶活性优点：不需要同位素，没有放射性敏感性40%特异性92.1%阳性预测值54.5%阴性预测值82.1%敏感性较低，作者不推荐常规使用LeeWY.Cytopathology.2005Oct;16(5):227-32.基因分析DNA甲基化是早期恶性疾病的强烈特征Brock等在59%的恶性胸水中发现DNA甲基化而良性疾病中未发现DNA甲基化的敏感性（67%）与普通细胞学检查（63%）相当两者联用可增加敏感性（88%）及阴性预测值（78%）BrockMV,etal.AnnThoracSurg.2005Oct;80(4):1241-7.KatayamaH,etal.IntJCancer.2007May15;120(10):2191-5.胸腔积液？穿刺＋积液分析漏出液寻找全身原因渗出液炎症性恶性外观气味Light标准胆固醇胆红素血－胸水白蛋白梯度炎症标志物ADA、

-FN肿瘤标志物CEA、端粒酶细胞学癌细胞、染色体闭式胸膜活检开胸活检胸腔镜否否胸腔积液诊断步骤影像学无创性诊断

X线检查只具有提示意义MPE的征象：外周分叶状胸膜增厚，肋间隔变窄，一侧膈肌抬高，伴有因肿瘤阻塞气道导致肺不张而引起纵隔移位提示恶性病变的CT征象边缘胸膜增厚结节状胸膜增厚壁层胸膜增厚大于1cm纵隔胸膜受累或有原发肿瘤的证据各指标特异性22%-56%，敏感性88%-100%。MayoClinProc.2008Feb;83(2):235-50PET目的FDG-PET对胸膜恶性病变诊断效率病例良性病变35例，恶性病变63例结果良性病变4例，中度浓集3例，高度1例3例炎性积液，1例结核性积液恶性病变2例阴性，其中1例淋巴瘤，1例胸膜转移胸膜转移、间皮瘤、淋巴瘤和肉瘤CHEST/125/2/FEBRUARY,2004PET诊断效率敏感度96.8％特异度88.5％阴性预测值93.9％阳性预测值93.8％FDG-PET是鉴别良恶性胸膜疾病的有效工具，其诊断效率相当于胸腔镜ABCCHEST/125/2/FEBRUARY,2004CTscan(A)andFDG-PETimaging(BandC)showapleuralmetastasisofanadenocarcinomawithintenseFDGuptakecorrespondingtothenodularpleurallesionseenontheCTscan其它影像学检查PET-FDG发现恶性胸膜疾病敏感性93-100%，阴性预测值94-100%，特异性67-89%，阳性预测值63-94%假阳性主要为炎症性胸膜疾病。滑石粉胸膜固定术会增加FDG的摄取，其PET-FDG的表现类似于恶性胸膜疾病复发胸腔积液？穿刺＋积液分析漏出液寻找全身原因渗出液炎症性恶性外观气味Light标准胆固醇胆红素血－胸水白蛋白梯度炎症标志物ADA、

-FN肿瘤标志物CEA、端粒酶细胞学癌细胞、染色体闭式胸膜活检开胸活检胸腔镜否否胸腔积液诊断步骤影像学无创性诊断胸膜活检敏感性：40%～75％对细胞学阴性的恶性积液，阳性率较低禁忌证：出血性疾病、抗凝药物、INR升高，血小板<20000、胸壁感染并发症：气胸、血胸、疼痛连续2次胸膜活检不能明确MPE病因，应考虑胸腔镜TheroleofAbramspercutaneouspleuralbiopsyintheinvestigationofexudativepleuraleffusions细胞学未能作出诊断时，推荐经皮胸膜活检Abrams针易用、安全、快速、组织大标准化方法对恶性胸水的诊断敏感性低于影像引导和胸腔镜观察胸膜盲检对临床的意义研究75例患者ChakrabartiB,etal.Chest,2006,129:1549-55结果P＝0.43P＝0.5559/75（79％）获得足够的胸膜组织高年资和低年资医师操作的差别高年资37/49（76％）低年资22/26（85％）所有患者均做一部位的盲检25次获得3块组织标本，72％标本足够40次获得4～6块组织标本，80％标本足够10次未记录各种方法诊断恶性积液2112562胸膜盲检的诊断效率

参数所有初次盲检盲检获得足够组织敏感性38（43）43（51）特异性100（100）100（100）阳性预测值100（100）100（100）阴性预测值40（51）33（51）（n=75）（n＝55）括号内为恶性病变的百分率ChakrabartiB,etal.Chest,2006,129:1549-55结论恶性胸腔积液患者50％可通过Abrams针获得诊断所有级别的内科医生都可安全地使用胸膜盲检，获取标本质量无差别Abrams针对恶性胸腔积液的诊断有较高价值，仍应在临床上继续使用ChakrabartiB,etal.Chest,2006,129:1549-55闭式经皮胸膜刷检

方法采用COPE胸膜活检针和细胞刷，经活检针抽胸液后，将细胞刷经胸膜活检针进入胸腔作刷检没有气胸和其他并发症此操作安全、有效，可代替胸腔镜检查术和开胸探查诊断效率对比－敏感度胸膜刷检91％胸液细胞学检查67％胸膜活检58％CT引导下胸膜活检THELANCET•Vol361•April19,2003•CT引导下胸膜活检THELANCET•Vol361•April19,2003•CT引导下胸膜活检Abram’sneedleBiopsygroupCuttingneedleBiopsygroupSensitivity47%87%Specificity100%100%Negativepredictivevalue44%80%Positivepredictivevalue100%100%TheLancet.361.April19,2003.50例单侧胸腔积液患者；Abram’s和18号切割针（BiopsyTMAB）Closedpleuralbiopsy:notdeadyet闭式胸膜活检对恶性肿瘤阳性率51％，多次活检会增加阳性率结核性胸腔积液如结合胸水分析和胸膜活检确诊率95％，而恶性胸水73％结核性胸腔积液的诊断效率相似于胸腔镜对无条件做胸腔镜的科室，仍是有效的方法BaumannMH.Chest,2006,129:1398-9内科胸腔镜理论基础45%胸膜病变无胸积液，胸膜转移性病变87%在脏层、47%在壁层特点仅需要局麻，简单、费用低、诊断效率高安全、少并发症可行胸腔内治疗敏感性85%，特异性100%，8%假阴性，无假阳性胸部CT（2005-6-3）硬化性血管瘤胸部CT（2005-6-29

）硬化性血管瘤Medicalthoracoscopy:Multiplewhitenoduleslocatedintheparietalpleuraanddiaphragm病理：石棉胸胸膜淀粉样变患者女性，55岁。因“反复胸闷6月”入院。外院B超示大量胸水，行抗结核治疗症状反复。镜下见：脏、壁层胸膜形成数个粘连带，壁层胸膜、肺表面多发白色结节样突起，直径1mm~15mm，质韧。病理：刚果红染色阳性脓胸患者男性，34岁。因“发热，呼吸困难1天，意识丧失4小时”拟重症肺炎入住当地医院。经治疗后病情进展，考虑并发脓胸收住本院。镜下见：胸膜腔正常结构完全破坏，脏、壁层胸膜广泛粘连，腔内见大量脓性渗出，并形成分房、分隔。肺结核患者女性，17岁。因“发热，呼吸困难2月”入院。既往“SLE”史，行免疫抑制治疗1年。CT示双肺多发渗出灶。当地医院诊断为狼疮性肺炎。镜下见：脏、壁层胸膜，及叶间胸膜间形成粘连，右上叶表面多发白色结节样突起。病理示肺结核。结核性胸膜炎镜下见：脏、壁层胸膜广泛粘连，呈森林样改变。壁层胸膜病理符合结核性改变。患者女性，29岁。因“发热，胸痛3周”入院。CT示左侧胸膜增厚胸膜下肺大疱患者男性，22岁。因“突发胸闷、左侧胸痛2周”入院。一年前曾有左侧气胸史，予保守治疗后好转。镜下见：左上叶表面见数个直径0.5～3cm肺大疱，部分随呼吸活动膨大缩小。纵隔气肿患者女性，35岁。因“突发右胸痛、呼吸困难5天”入院。8年前曾有气胸史镜下见：右上叶表面见2个直径5～6mm肺大疱，见纵隔气肿形成，面积约7×4cm。肺腺癌患者男性，65岁。因“反复胸痛5月，呼吸困难1月，加重1周”入院。胸水CEA增高。镜下见：脏、壁层胸膜间粘连带形成，壁层胸膜、膈面见弥漫性结节样新生物，部分表面覆盖白色坏死组织，右上叶后段斜裂缘见白色息肉样肿物，右下叶表面多发灰色斑状浸润。病理示腺癌。肾透明细胞癌胸膜转移患者男性，69岁。因“反复胸痛，呼吸困难1月”入院。2年前于本院行肾透明细胞癌切除术。镜下见：前、后肋膈沟、膈面见多发红色团块样新生物，表面无坏死。病理示肾透明细胞癌胸膜转移。各种方法的敏感性及联用的敏感性EurRespirJ1998;11:213–221.特发性胸腔积液存在吗？非特异性胸膜炎一般情况稳定无体重减轻PPD阴性无发热（T<38°C)胸液中淋巴细胞不超过95%积液量不超过胸腔的50%Does‘idiopathicpleuritis’exist?即使经过胸腔镜检查，仍有部分病人的组织学诊断是“非特异性胸膜炎”胸腔镜后诊断非特异性8％～38％最后诊断非特异性14％～（23％～26％）组织学诊断非特异性胸膜炎是否和临床特发性胸膜炎相符仍不清楚是否是假阴性改变，当随访明确病因时VenekampLN,etal.Respiration,2005,72:74-8目的观察经过充分检查，包括胸腔镜，诊断为非特异性胸膜炎的组织学诊断的患者自然病程发展的情况评价组织学诊断是否和特发性胸膜炎的临床诊断相符VenekampLN,etal.Respiration,2005,72:74-8资料数量是，％年龄/年（均值±标准差）63.4±13.3性别（男/女）49/26病史吸烟（是/否）47/2268.1

石棉暴露（是/否）16/5422.9

恶性肿瘤（是/否）22/5329.3研究人群的人口学特征VenekampLN,etal.Respiration,2005,72:74-81992－2002年诊断为非特异性胸膜炎患者75例，其中7例胸腔镜组织学诊断为恶性和良性病变68例胸腔镜组织学诊断为非特异性胸膜炎随访观察（32.9±27.4)(3-110m)非特异性胸膜炎(75)怀疑恶性肿瘤(7)非特异性胸膜炎(68)经研究排除6例恶性1例特发良性48例疑似原因20例无疑似原因2例失访4例失访，2例死亡4例恶性3例特发性39疑似原因1例恶性12例特发性1疑似原因46例随访14例随访病史工作诊断随访最后诊断胸腔镜后组织学诊断为非特异性胸膜炎患者的演变平均34.8个月

工作诊断最后临床诊断疑似原因4840

石棉性胸膜炎129

类肺炎性109

冠脉搭桥术后66

放疗后43

脓胸44

结核30

外伤22MCTD/SLE22CHF21

肺栓塞11

淀粉样变11