冠心病护理查房课件

冠心病护理查房冠心病护理查房指冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞，和（或）冠状动脉痉挛，导致心肌缺血、缺氧或坏死，而引起的心脏病，统称为冠状动脉性心脏病（coronaryheartdisease），亦称缺血性心脏病（ischemicheartdisease）冠心病的概念冠心病护理查房

。

。冠心病的病因主要危险因素年龄、性别脂质代谢异常（最重要）高血压吸烟糖尿病和糖耐量异常冠心病护理查房次要危险因素肥胖西方的饮食方式遗传因素A型性格其它缺少体力活动冠心病的病因冠心病护理查房1979年WHO将冠心病分为以下五型无症状性心肌缺血心绞痛（最常见）：发作性胸骨后疼痛心肌梗死：症状严重，由冠脉闭塞致心肌急性缺血性坏死所致缺血性心肌病：心脏增大，心力衰竭和心率失常猝死：严重室性心律失常所致

以近年分为急性冠脉综合征（ACS）和慢性冠脉病（CAD）或称慢性缺血综合征（CIS）两大类临床分型冠心病护理查房年龄组2000年（万人）2010年（万人）2020年（万人）2030年（万人）30169188221279408981523179422295010491997349542286021583577658312149患病率（‰）335282124增加倍数11.52.43.7中国心血管疾病流行趋势极为严峻

未来我国冠心病患病率

冠心病护理查房急性冠状动脉综合征ST段抬高ST段不抬高STEMI胸痛>12小时胸痛≤12小时直接PTCA或溶栓治疗抗栓治疗冠脉造影选择性PTCA或CABGcTnT（TnI）升高或CK-MB>正常上限2倍cTnT(TnI)升高或CK-MB<正常上限2倍NSTEMIUA一般治疗、肝素GPIIb/IIIa拮抗剂一般抗栓抗缺血治疗1周之内冠脉造影，合适者行PCI或CABG冠心病护理查房心绞痛分为稳定性心绞痛（stableanginapectoris）不稳定性心绞痛（unstableanginapectoris,UA）冠心病护理查房

概述常见诱因

稳定性心绞痛

情绪激动饱食受寒急性循环衰竭劳累稳定性心绞痛（stableanginapectoris）不稳定性心绞痛（unstableanginapectoris,UA）亦称稳定型劳力性心绞痛。在冠状动脉狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加而引起心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧的临床综合征。男性多于女性，多数病人年龄在40岁以上。冠心病护理查房最基本的原因是冠状动脉粥样硬化冠状动脉狭窄、痉挛心肌血氧供需矛盾心绞痛发作心肌血氧供应暂时减少病因与发病机制冠心病护理查房1.部位：胸骨后或心前区放射至颈、肩、

左臂尺侧等2.性质：压迫感、紧缩感、烧灼感、闷痛等3.诱因：体力劳动、情绪激动、饱餐、寒冷、

吸烟、休克等4.持续时间：持续数分钟，休息或含化硝酸

甘油可迅速缓解（1～3分钟缓解）临床表现以发作性胸痛为主要临床表现，典型疼痛特点症状冠心病护理查房

体征发作时：面色苍白、出冷汗、心率增快、血压升高,心尖部第四或第三心音奔马律

临床表现冠心病护理查房

1、心电图2、2.心电图负荷试验3、动态心电图4、核素心肌显像5、超声心动图6、血液学检查7、冠状动脉CT8、冠状动脉造影及血管内成像技术实验室和其他检查13冠心病护理查房1.静息时半数病人正常，可有陈旧性心肌梗死的改变2.发作时心肌缺血性ST段压低（≥0.1mV），T波倒置3.运动负荷试验及24小时动态心电图提高缺血性的检出率实验室及其他检查

心电图

是发现心肌缺血，诊断心绞痛最常用的检查方法冠心病护理查房选择性冠脉造影：具有确诊价值—“金标准”实验室及其他检查

冠心病护理查房诊断要点1、根据典型的心绞痛发作特点和体征，结合年龄和危险因素，除外其它原因所致的心绞痛，一般即可诊断；2、发作时ECG可见以R波为主的导联中，ST段压低，T波平坦或倒置（变异型则有关导联ST段抬高)发作后数分钟内逐渐恢复；3、ECG无改变者可作ECG负荷试验或动态心电图4、诊断有困难者可考虑放射性核素检查和冠脉造影16冠心病护理查房分级分级标准I级一般体力活动（如步行和登楼）不受限，仅在强、快或持续用力时发生心绞痛II级一般体力活动轻度受限。快步、饭后、寒冷或刮风中、精神应激或醒后数小时内发作心绞痛。一般情况下平地步行200m以上或登楼一层以上受限。III级一般体力活动明显受限，一般情况下平地步行200m，或登楼一层引起心绞痛IV级轻微活动或休息时即可发生心绞痛心绞痛严重程度分级冠心病护理查房1.发作时的治疗

（1）休息发作时立即休息（2）药物治疗硝酸酯制剂治疗要点硝酸甘油舌下含化，1～2分钟内显效，作用持续约30分钟；一般连用不超过3次，每次相隔5分钟。硝酸异山梨酯舌下含化，2～5分钟见效，作用维持2～3小时。镇静剂烦躁不安、剧烈疼痛者，可同时使用吗啡。冠心病护理查房2.缓解期的治疗

（1）药物治疗阿司匹林氯吡格雷β受体阻滞剂调血脂药物ACEI硝酸酯制剂钙通道阻滞剂代谢性药物中医中药治疗治疗要点冠心病护理查房（2）非药物治疗-介入治疗主要包括经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）及支架植入术。20冠心病护理查房

-外科手术治疗主要是在体外循环下施行主动脉-冠状动脉旁路移植手术。

-运动锻炼疗法

21冠心病护理查房不稳定型心绞痛UA概述典型稳定型劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛的统称。UA和非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）的关系？病理生理和临床表现近似，但严重程度不同。没有心肌坏死生化标志物出现，为UA；若有，则为NSTEMI。冠心病护理查房常见诱因

常见诱因发病机制斑快内出血斑块纤维帽出现裂隙表面有血小板凝聚刺激冠状动脉痉挛

1、动脉粥样斑块不稳定、破裂、出血、血栓形成

2、冠脉痉挛

3、血液流变学异常冠心病护理查房病理机制核心——不稳定斑块薄的纤维帽炎症细胞少量平滑肌细胞受侵蚀的内皮激活的巨噬细胞厚的纤维帽泡沫细胞完整的内皮平滑肌细胞增多AdaptedfromLibby.Circulation.1995;91:2844-2850无炎症细胞不稳定斑块稳定斑块冠心病护理查房斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔→外膜lipidcore

脂核血栓不稳定性动脉粥样硬化斑块外膜冠心病护理查房外膜lipidcore脂核早期斑块破裂的位置溶解中的血栓新平滑肌细胞的募集斑块趋向稳定外膜冠心病护理查房稳定的动脉粥样硬化斑块纤维帽(平滑肌细胞和基质)脂核外膜内皮细胞内膜平滑肌细胞(修复型)中层平滑肌细胞(收缩型)外膜冠心病护理查房不稳定型心绞痛的胸痛部位、性质与稳定型心绞痛相似，但具有以下特点之一：1.1个月内疼痛发作频率增加、程度加重、时限延长、诱因改变，硝酸酯类药物缓解作用减弱。2.1个月之内新发生的较轻负荷所诱发的心绞痛。3.休息状态下发作心绞痛或较轻微活动即可诱发，发作时表现有ST段抬高的变异型心绞痛。此外，由于贫血、感染、甲亢、心律失常等原因诱发的心绞痛称为继发性不稳定型心绞痛。临床表现冠心病护理查房ST段抬高的不稳定型心绞痛V4、V5、V6和Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段弓背向上抬高29冠心病护理查房30综合临床表现、心电图特点及心肌坏死标志物，排除稳定型心绞痛，可建立诊断。UA危险分层诊断

诊断要点组别诊断依据临床表现心电图特征低危组新发的或是原有劳力性心绞痛恶化加重，达CCSⅢ级或Ⅳ级发作时ST段下移≤1mm，持续时间＜20分钟，胸痛间期心电图正常或无变化中危组就诊前一个月内（但48小时内未发）发作1次或数次，静息心绞痛及梗死后心绞痛，持续时间＜20分钟T波倒置＞0.2mV，或有病理性Q波高危组就诊前48小时内反复发作，静息心绞痛，持续时间＞20分钟伴一过性ST段改变（＞0.05mV），新出现束支传导阻滞或持续性室速冠心病护理查房311.一般处理卧床休息与饮食

24小时心电监护给氧2.缓解疼痛硝酸酯制剂、β受体阻滞剂、吗啡（必要时）3.抗凝（栓）4.其他介入治疗或CABG(冠脉搭桥术）治疗要点他汀类药物冠心病护理查房1.疼痛：胸痛与心肌缺血、缺氧有关。（1）休息与活动（2）心理护理（3）给氧（4）疼痛观察（5）用药护理（6）减少或避免诱因常用护理诊断/问题与措施冠心病护理查房2．活动无耐力与心肌氧的供需失调有关（1）评估活动受限程度（2）制定活动计划（3）观察与处理活动中不良反应常用护理诊断/问题及措施冠心病护理查房1.潜在并发症：心肌梗死。2.知识缺乏：缺乏控制诱发因素及预防心绞痛发作的知识。其他护理诊断/问题冠心病护理查房病人能避免各种诱因，疼痛缓解。主诉活动耐力增强，活动后无不适反应。情绪稳定，焦虑感减轻或消失。护理目标35冠心病护理查房1.疾病知识指导改变生活方式避免诱因

2.用药指导3.病情监测指导

健康指导冠心病护理查房预后大多数心绞痛病人发病之后仍能从事一般体力工作，且能存活很多年。部分心绞痛病人有发生心肌梗死或猝死的危险，尤其是不稳定型心绞痛病人。控制冠心病进展的重要方面是防治冠状动脉粥样硬化。37冠心病护理查房

心肌梗死（myocardialinfarction，MI）38冠心病护理查房

心肌梗死（MI）是心肌长时间缺血导致的心肌细胞死亡。为在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应心肌严重而持久地急性缺血导致的心肌细胞死亡。

急性心肌梗死（AMI）临床表现有持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌坏死标志物增高以及心电图进行性改变；可发生心律失常、休克或心力衰竭。属ACS的严重类型。

概述冠心病护理查房

MI的基本病因：

冠状动脉粥样硬化

偶有冠状动脉栓塞、炎症、先天性畸形、

痉挛和冠状动脉口阻塞病因与发病机制冠心病护理查房晨起6～12时交感活动饱餐,高脂饮食,血黏度活动,激动等心肌需氧休克.脱水.出血、外科手术、严重心律失常心排血量冠状动脉灌注急性心肌梗死发病机制冠脉粥样硬化管腔狭窄超过75%不稳定粥样斑块斑块增大、破溃、出血、血栓形成管腔闭塞血供急剧减少或中断

持续痉挛诱因20～30分钟以上

冠心病护理查房临床表现

先兆50%-81.2%的病人在发病数天有乏力，胸部不适，活动时心悸﹑气急﹑烦躁﹑心绞痛等前驱症状，以新发生心绞痛或原有心绞痛加重最为突出。心绞痛发作较以往频繁性质较剧持续时间长，硝酸甘油疗效差，诱发因素不明显。及时处理先兆症状，可使病人避免发生心肌梗死。42冠心病护理查房症状

1.疼痛:程度重、时间长、休息或含化硝酸甘油无效

2.全身症状:发热、心动过速

3.胃肠道症状:恶心、呕吐、上腹胀痛

4.心律失常:最多见，尤其室性早搏；房室传导阻滞5.低血压和休克:在疼痛期间未必是休克。休克约20%,主要为心肌广泛坏死>40%，心排血量急剧下降所致6.心力衰竭:主要是急性左心衰竭。32%～48%。严重者可发生肺水肿43冠心病护理查房体征：心率增快、心脏扩大心尖区S1低钝，出现S3、S410-20%病人在起病2-3天出现心包摩擦音；二尖瓣乳头肌功能失调→心尖部粗糙收缩期杂音紫绀双肺湿罗音44冠心病护理查房临床表现并发症（1）乳头肌功能失调或断裂（2）心脏破裂：少见（3）栓塞：可脑、肾、脾或四肢等动脉栓塞（4）心室壁瘤：主要见于左心室（5）心肌梗死后综合征冠心病护理查房心电图超声心动图放射性核素检查实验室检查实验室及其他检查

血液检查血清心肌坏死标志物

冠心病护理查房心电图

（1）特征性改变

ST段抬高性MI心电图表现特点非ST段抬高性MI心电图表现特点（2）动态性改变（3）定位诊断

冠心病护理查房超急性期改变数小时内，可无异常或两肢不对称高大T波。急性期改变数小时后，ST段明显抬高，弓背向上，与直立的T波形成单相曲线；2天内出现Q波，同时R波减低。Q波在3～4天内稳定不变，以后多永久存在。亚急性期改变T波逐渐平坦或倒置。慢性期改变T波呈V形倒置，两肢对称。T波倒置可永久存在，也可在数年内逐渐恢复。

（2）动态性改变冠心病护理查房（3）定位诊断

V1、V2、V3导联示前间壁MIV3～V5导联示局限前壁MIV1～V5导联示广泛前壁MIⅡ、Ⅲ、aVF导联示下壁MIⅠ、aVL导联示高侧壁MI

V7～V8导联示正后壁MIⅡ、Ⅲ、aVF导联伴右胸导联（尤其是V4R）

ST段抬高，可作为下壁MI并发右室梗死的参考指标冠心病护理查房急性下壁心肌梗死急性下壁心肌梗死*陈旧下壁心肌梗死*急性前间壁心肌梗死*急性广泛前壁心肌梗死*伴左前分支阻滞冠心病护理查房超声心动图二维和M型超声心动图有助于了解心室壁的运动和左心室功能，诊断室壁瘤和乳头肌功能失调等。冠心病护理查房实验室检查

（1）血液检查（2）血清心肌坏死标志物：心肌肌钙蛋白Ｉ（cTnI）或T（cTnT）-诊断心肌坏死最特异和敏感的首选指标肌酸激酶同工酶（CK-MB）-适于早期（＜4小时）AMI诊断和判定溶栓肌红蛋白冠心病护理查房

MI诊断标准，必须至少具备下列标准中的2条：

-

缺血性胸痛的临床病史

-心电图的动态演变

-血清心肌坏死标志物浓度的动态改变对老年病人，突然发生严重心律失常、休克、心力衰竭而原因未明，或突然发生较重而持久的胸闷或胸痛者，应考虑本病的可能。诊断要点冠心病护理查房1.一般治疗

休息：未行灌注前，绝对卧床休息吸氧心电监测给予阿司匹林2.解除疼痛3.再灌注心肌

治疗要点冠心病护理查房

（1）心肌梗死的再灌注治疗

原则：尽早恢复梗死相关冠脉的血流量，挽救受损心肌，减少梗死面积和保护心功能方法：

1.溶栓治疗(thrombolysistherapy)2.介入治疗(percutaneouscoronaryintervention,PCI)55冠心病护理查房（2）介入治疗

以完全疏通梗死相关动脉，迅速恢复和持续增加濒危心肌血供为治疗目的经皮腔内冠状动脉成形术（percutaneoustransluminalcoronaryangioplasty，PTCA）和支架（stent）植入术(PCI)56冠心病护理查房治疗要点4.心律失常

利多卡因，胺碘酮，镁剂，阿托品；电除颤，同步流电复律，临时心脏起搏器升压药、血管扩张剂、补充血容量和纠正酸中毒等抗休克处理。有条件者考虑主动脉内球囊反搏术辅助循环5.控制休克6.心力衰竭7.其他治疗吗啡（或哌替啶）和利尿剂，血管扩张剂，24小时内不宜用洋地黄制剂，右心室梗死者慎用利尿剂抗凝疗法；β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂应用；极化液疗法

冠心病护理查房冠心病二级预防ABCDE原则AAspirin（阿司匹林或联合使用氯吡格雷，噻氯匹定）抗血小板聚集Anti-anginaltherapy抗心绞痛治疗，如硝酸酯类制剂B

-blocker

受体阻滞剂预防心律失常，减轻心脏负荷等Bloodpressurecontrol控制血压CCholesterollowing控制血脂水平Cigarettequitting戒烟DDietcontrol控制饮食Diabetestreatment治疗糖尿病EExercise鼓励有计划的、适当的运动锻炼Education病人及其家属教育，普及有关冠心病的知识冠心病二级预防ABCDE原则冠心病护理查房病例床号513姓名金海军

性别

男

年龄40住院号1164031科别5F心内科

入院时间2014613主诉：反复疼痛一月余，加重5小时冠心病护理查房现病史现病史：患者一月前无明显诱因下反复胸痛，五小时前突发胸痛急诊入院。患者胸闷时伴发一过性晕厥，发冷汗，呕吐，呕吐物为胃内容物。咳嗽时胸痛加重，咳少量白色痰，一月前因胸疼入温岭市第一人民医院治疗。五月五日急诊，心梗指标肌酸激酶-MB18.4ng/ml，CTNI:1.58ng/ml。入院后于拜阿司匹林，波利维抗血小板聚集，倍他乐克降心率，立普妥抗粥样硬化，泮托拉唑护胃，肝素抗凝，波依定降血压治疗。2014-5-8行冠脉造影术，发现右冠内壁粗造，中段20-30%狭窄，后降支中段50%狭窄，左主干未见明显异常，左前降支弥漫性病变，中段量重70-80%狭窄，局部可见溃疡龛影，旋支近中段病变50%狭窄，患者拒绝行PCI术，诊断为急性心梗、高血压病、糖尿病。5小时前散步时突发胸痛，急诊入院，急查肌钙蛋白-I：0ng/L,CK-MB1.5ng/L,乳酸脱氢酶387u/L，6-13胸部CT:冠脉硬化，附见胆囊经管结石，异舒吉、保心丸治疗，效果较好，6-13，心电图：窦性心律。现为近一步治疗收入我院。

冠心病护理查房

既往史：否认慢性支气管炎，消化道溃疡等慢性病史。否认肝炎、伤寒、结核等传染病20年前行右侧腹外侧疝术，否认输血史否认药物食物过敏史预防接种随社会

门诊诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病

体格检查：T:36.6℃P：65次/分R：18次/分BP：140/89mmHg,神志清楚，发育正常，营养良好，步入病房，自主体位，皮肤巩膜未见瘀斑、黄染，体表淋巴结未触及病理性肿大。冠心病护理查房心内科介入治疗冠状动脉造影术及肾动脉造影术经皮穿刺冠状动脉腔内成形术（PTCA）及冠状动脉内支架植入术血管缝合器应用冠心病护理查房PTCA术前观察及术后护理心理护理：向患者及家属反复介绍PTCA术是一种创伤小、痛苦少的手术，完全可以开通血管，保证狭窄远处心肌的有效供血，改善症状，治疗益处远远大于风险，解除患者心理上的压力，配合治疗。常规查凝血功能、血型、肝肾功能、血糖、电解质。PTCA术前患者精神紧张、焦虑，使交感神经兴奋，释放儿茶酚胺并激活肾素—血管紧张素—醛固酮系统，使血压升高，血压明显高于正常者可予以降压治疗。保证患者手术前晚睡眠，必要时应用镇静剂，保证患者有足够的睡眠。PTCA术前训练患者卧床大小便，防止术后排便困难及尿潴留。预防感冒。术前术野备皮脐以下、双侧大腿以上10厘米。术前禁食水4~6小时，以防造影、麻醉剂反应呕吐，引起窒息，术前常规做心电图。

术前30分钟常规肌注安定，以防病人紧张。冠心病护理查房术后观察及护理心电监护24~48小时，观察血压、脉搏、呼吸、心律等指标，观察患者心前区疼痛情况。心电图可出现心律失常。观察心律失常及ST段的改变。ST段抬高可发生急性的血小板集聚、闭塞可突发胸痛。鼓励患者多饮水，使造影剂迅速从尿中排出，减少造影剂对肾脏等脏器的毒性。观察患者出血倾向、穿刺部位纱布是否干燥，有无渗液、渗血。双下肢皮温、皮色及足背动脉搏动情况。遵医嘱嘱病人绝对卧床24小时，沙袋压迫穿刺处6小时，穿刺侧肢体肢体平卧制动，以防出血形成动脉瘤。观察病人有无照影剂反应：恶心、呕吐。迷走神经反射(休克、低血压、心动过缓等)。观察有无心包填塞的症状（血压下降、面色苍白）。术后患者有尿潴留者应予以导尿，有大便排泄不畅者予以通便治疗，包括口服及灌肠治疗。卧床病人易造成腹痛、腹胀，牛奶、豆浆、甜食可产气，告知病人不能进食此类食物。

冠心病护理查房护理评估本次发病特点与目前病情患病及治疗经过危险因素评估心理-社会情况身体评估一般状态生命体征心脏听诊实验室及其他检查病史心电图血液检查冠心病护理查房1.疼痛：胸痛与心肌缺血坏死有关。2.活动无耐力与心肌氧的供需失调有关。3.有便秘的危险与进食少、活动少、不习惯床上排便有关。4.潜在并发症：猝死。5.潜在并发症：心力衰竭。常用护理诊断/问题

冠心病护理查房1.疼痛：胸痛与心肌缺血坏死有关。2.活动无耐力与心肌氧的供需失调有关。3.有便秘的危险与进食少、活动少、不习惯床上排便有关。4.潜在并发症：猝死。5.潜在并发症：心力衰竭。常用护理诊断/问题

冠心病护理查房1、营养失调低于机体需要量或高于机体需要量与胰岛素分泌或作用缺陷引起糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱有关2、潜在并有感染的危险：与血糖增高，脂代谢紊乱，营养不良，微循环障碍等因素有关3、潜在并发症：糖尿病足4、潜在并发症：低血糖5、潜在并发症：酮症酸中毒、高渗性昏迷6、有体液不足的危险

与血糖升高、尿渗透压增高有关7、活动无耐力

与严重代谢紊乱、蛋白质分解增加有关8、自理缺陷

与视力障碍有关9、焦虑

与糖尿病慢性并发症、长期治疗导致经济负担加重有关10、知识缺乏

与缺乏糖尿病的预防和自我护理知识

常用护理诊断/问题

冠心病护理查房护理措施1．疼痛：胸痛休息饮食给氧心理护理止痛治疗的护理溶栓治疗的护理病情观察