胃癌围手术期的护理教学查房

胃癌围手术期的护理教学查房

综合外科病区

护士长______：2016.6.29，我们综合外科病区开展了今年第一例四类胃癌手术—根治性全胃切除术，今天就由我们外科护理团队利用护理教学查房PPT模式和大家分享一下胃癌围手术期的护理经验和体会。本次教学查房目的：1、了解并掌握胃癌的相关知识。2、为患者提供全面、优质的围手术期护理，促进术后康复。3、患者和家属能掌握相关知识，取得积极配合治疗的效果。

目录1、病史介绍2、疾病相关知识3、护理诊断、措施及评价4、术后健康教育

首先请主班护士杨艳艳介绍相关病史。病史：患者：周泽付性别：男床号：7床年龄：78岁入院时间：2016-6-22(肿瘤五病区)2016-6-24转入我科主诉：上腹痛二十余天现病史：患者近二十余天出现上腹部疼痛，呈持续性隐痛，空腹时加重，伴腹胀，纳差。大便一天一次，无黑便，无恶心呕吐，无反酸烧心。2016.6月初就诊我院门诊，口服奥美拉唑等治疗后无明显好转，2016-6-16在我院行胃镜检查示胃角中央可见一溃疡病灶，大小约1.0×0.8cm，表面覆白苔，有新鲜出血，周围粘膜充血水肿明显。病理：（胃角）中分化腺癌。为求进一步诊治，转入我科行手术治疗。既往史：糖尿病病史4年，一直口服二甲双胍治疗药物过敏史：无个人史：吸烟5-10支/天，约50年；饮酒无家族史：其兄长患胃癌去世

相关检查T:36.2℃P:72次/分 R:18次/分BP:90/60mmHg辅助检查1、2016.6.22心脏彩超：左室舒张功能减低。2、2016.6.22肺功能：中度通气功能障碍。3、2016.6.23胸、腹部CT平扫：胃小弯侧不规则软组织增厚，符合胃癌表现，请结合内镜检查。2016.6.23GLU：7.0↑(3.9~6.1mmol/L)4、2016.6.24上消化道造影：胃小弯侧胃壁异常，考虑胃癌，请结合内镜检查。2016.6.24CEA:8.24↑(0~5.09ng/ml）5、2016.7.5病理：（胃角）中分化腺癌。

入院诊断1、胃恶性肿瘤（胃角腺癌）2、2型糖尿病术前治疗完善相关检查肠道准备：术前三天清淡流质饮食，口服诺氟沙星胶囊，术前三天口服蓖麻油。手术治疗手术时间：2016.6.29麻醉方式：全麻手术名称：根治性全胃切除+食管空肠R-Y吻合术引流管：经鼻置空肠营养管一根左侧腹腔引流管一根，外接负压引流球右侧腹腔引流管一根，外接引流袋留置尿管一根术后治疗：抗炎、补液、营养支持，维持电解质平衡、纠正低蛋白血症、雾化吸入、监测血糖、记腹腔引流量、尿量等处理。

日期

空肠营养管右侧腹腔引流管（ml）左侧腹腔引流管（ml）

尿管（ml）6.2915h:19415h:1154500/C6.30注入：蓖麻油40mlBID192754500/C7.1缓慢滴入：NS+浓钠3.0g12055000/C7.2缓慢滴入:能全力500mlBID14644200/C7.3注入：蓖油40mlBID20083900/C7.4注入：蓖麻油40mlBID20357.5缓慢滴入：①能全力500mlQD②鱼汤1000ml1667.6注入：蓖麻油40mlBID1857.7注入：蓖麻油40mlBID1307.8注入：蓖麻油40mlBID1617.9注入：蓖麻油40mlBID1457.10注入：蓖麻油40mlBID107

2、术后q4h监测血糖。3、2016.6.30NA:129↓(135~145.0mmol/L)CL:92.5↓(95~108.0mmol/L)

总蛋白：59.9↓(60~83g/L）

球蛋白：19.5↓(20~35g/L)2016.7.2WBC:11.9↑给予纠正电解质紊乱、输入白蛋白等治疗。2016.7.5拔除导尿管和左侧腹腔引流管，小便顺利自解。2016.7.7试饮水，无不适症状。2016.7.8无渣流质饮食，进食后未诉腹胀腹痛等不适。2016.7.11拔除空肠营养管、右侧腹腔引流管。2016.7.12出院。护士长______：相关知识介绍概述：胃癌是我国最常见的恶性肿瘤，每年有近20万人死于该病，占各类恶性肿瘤死亡人数的第一位。近年来，胃癌的年轻化趋势比较明显。胃癌的发病年龄以40~60岁多见，但40岁以下的病人仍占15%~20%。近年来，也经常会出现20岁以上的年轻胃癌患者。

特点

三高

发病率高（30－70/10万）、复发转移率高>50%、死亡率高>30/10万。三低早诊率低<10%、根治切除率低<50%、5年生存率低≤50%。

流行病学资料居消化道恶性肿瘤的首位居全身肿瘤的第三位男∶女=2∶1因地区、人种、家族等变化解剖与生理胃位于食管和十二指肠之间，胃有两壁、两缘、两口和六部分。即：两壁：胃前、后壁两缘：大、小弯两口：贲门、幽门六部分：贲门、胃底、胃体、胃窦、幽门管、幽门病因饮食因素：熏烤、腌制、含亚硝酸盐、防腐添加剂、真菌污染的食物。

环境因素：职业、生活习惯、吸烟。

遗传因素：近亲、血型、种族、体质。

疾病因素：胃溃疡、萎缩性胃炎、肠上皮化生、胃息肉症、长期胃酸缺乏或无胃酸。

幽门螺旋杆菌（hp）感染的人群。病理分型好发部位：胃窦(58%)、贲门(20%)、胃体(15%)、全胃或大部分胃(7%)根据胃癌发展阶段分：

早期胃癌：指病灶局限且深度不超过黏膜下层的胃癌，而不论有无淋巴结转移。进展期胃癌：胃癌深度超过黏膜下层，侵及肌层者称中期胃癌；侵及浆膜或浆膜外者称晚期胃癌。

早期胃癌：根据行态可分为3型：1.

隆起型2.表浅型3.凹陷型进展期胃癌：按国际传统的Borrmann分类法分为4类：1.息肉肿块型2.无浸润溃疡型3.有浸润溃疡型4.弥散浸润型组织学分型上皮型肿瘤：1、腺癌（乳头状腺癌、管状腺癌、低分化腺癌、黏液腺癌、印戒细胞癌）

2、腺鳞癌

3、鳞状细胞癌

4、未分化癌

5、不能分类的癌类癌：又称嗜银细胞瘤(argentaffinoma)，起源于胃肠道嗜银细胞；起源于神经内分泌细胞的肿瘤，能产胺、产肽，属于APUD细胞系统。类癌是一种低度恶性、生长缓慢、预后相对较好的恶性肿瘤。因其具有分泌激素的功能，部分病例在临床上可出现类癌综合征。类癌可以发生在全身各个部位，包括消化道、呼吸道、纵隔、肝、肾、卵巢、内分泌腺、乳腺以及胰腺等。转移途径

直接浸润淋巴转移（主要转移途径）血行转移（多见肝，其次肺）腹腔种植临床病理分期国际抗癌联盟（UICC）TNM分类法：分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期T:原发肿瘤N:区域淋巴结转移范围M:有无远处转移原发肿瘤（T）TX：原发肿瘤无法评价T0：切除标本中未发现肿瘤Tis：原位癌：肿瘤位于上皮内，未侵犯粘膜固有层T1a：肿瘤侵犯粘膜固有层或粘膜肌层T1b：肿瘤侵犯粘膜下层T2：肿瘤侵犯固有肌层T3：肿瘤穿透浆膜下层结缔组织，未侵犯脏层腹膜或邻近结构T4a：肿瘤侵犯浆膜（脏层腹膜）T4b：肿瘤侵犯邻近组织结构区域淋巴结（N）NX：区域淋巴结无法评价N0：区域淋巴结无转移N1：1-2个区域淋巴结有转移N2：3-6个区域淋巴结有转移N3：7个及7个以上区域淋巴结转移N3a：7-15个区域淋巴结有转移N3b：16个（含）以上区域淋巴结有转移远处转移（M）M0：无远处转移M1：存在远处转移分期：0期：TisN0M0IA期：T1N0M0IB期：T1N1M0、T2N0M0IIA期：T1N2M0、T2N1M0、T3N0M0IIB期：T1N3M0、T2N2M0、T3N1M0、T4aN0M0IIIA期：T2N3M0、T3N2M0、T4aN1M0IIIB期：T3N3M0、T4aN2M0、T4bN0M0、T4bN1M0IIIC期：T4aN3M0、T4bN2M0、T4bN3M0IV期：任何T任何NM1临床表现

上腹疼痛食欲减退、乏力、消瘦恶心、呕吐呕血和黑便体征：早期无明显体征。晚期上腹部肿块、锁骨上淋巴结肿大等。辅助检查纤维胃镜检查（诊断早期胃癌的有效办法）X线钡餐检查腹部超声实验室检查（胃液游离酸测定和粪便隐血试验）螺旋CT治疗原则1、手术治疗：是治疗胃癌的主要手段根治手术姑息性切除手术短路手术2、化学治疗3、其他治疗

1）放射治疗

2）免疫治疗等。

护士长______：接下来请责任护士何梦婷针对7床周泽付的病情提出相应护理诊断和护理措施。如有不完善的地方，请各位老师给予指导补充。

术前护理诊断与相应的护理措施：恐惧与焦虑：与环境改变、对手术的恐惧、担心治疗效果和预后有关。营养失调：低于机体需要量与胃肠功能减退、进食不足、禁食、代谢率增加等有关。知识缺乏：缺乏胃癌治疗和护理相关的知识。P1恐惧与焦虑：与环境改变、对手术的恐惧、担心治疗效果和预后有关。

I

鼓励患者说出自己的感受。

给予更多的关心和支持。介绍成功案例，以树立患者的信心。

O

患者恐惧感减轻。P2营养失调：低于机体需要量与胃肠功能减退、进食不足、禁食、代谢率增加等有关

I

给予高蛋白、高热量、高维生素、低脂肪、易消化和少渣食物，流质饮食以米汤、蛋汤、菜汤、藕粉、肠内营养制剂、奶、蛋白粉为宜。半流食应选高蛋白、高热量、高维生素、低脂肪、新鲜易消化食物；动物性蛋白最好来源是鱼类，也可食蛋羹、酸奶；植物性蛋白以豆腐为佳。进普食后，应多食蔬菜、水果。注意少量多餐。

遵医嘱予以静脉输液，补充足够的热量。

O

患者体重稍减轻。

P3知识缺乏：缺乏胃癌治疗和护理相关的知识。I

向病人和家属讲解疾病和治疗的知识，手术治疗的必要性，放置各种引流管的目的、注意事项，以及术后可能出现的不适和并发症。O

病人家属能够掌握宣教内容。术后护理诊断与相应的护理措施1、组织灌注量改变：与手术失血有关。2、疼痛：与手术切口有关。3、有体液不足的危险：与手术导致电解质有关。4、清理呼吸道低效：与术后患者体质下降、咳痰无力及切口疼痛影响排痰有关。5、有感染的危险：与手术、切口愈合有关。术后护理诊断与相应的护理措施

6、潜在并发症：胃出血、吻合口瘘、肠梗阻、倾倒综合症。7、有引流失效的危险。8、有皮肤完整性受损的危险：与术后躯体活动受限有关。P1

组织灌注量改变：与手术大失血有关I1、密切观察神志、四肢温度、皮肤粘膜、血压、脉搏、呼吸等，并做好记录。2、注意密切观察用药反应，严格掌握补液速度，并观察尿量变化，防止药液外渗，造成皮肤粘膜坏死。3、根据患者情况，有必要及时输血。

O

术后体液流失，术后结果示蛋白低，经积极予以升蛋白治疗后正常，生命体征正常，无药液外渗发生。P2疼痛：与手术切口范围、张力大有关I

1、心理安慰，提供安静的环境，舒适的体位。2、观察疼痛的部位、性质、持续时间。3、分散注意力。4、观察镇痛泵的效果，遵医嘱给予镇痛药物。

O

患者疼痛减轻。P3有体液不足的危险：与手术导致电解质紊乱有关

I1、观察生命体征和记录出入量。2、观察皮肤弹性，干湿度和温度；口唇颜色和干燥程度。3、神经肌肉的应激性改变及有无感觉、运动障碍。4、有无意识障碍和意识障碍的程度。5、监测电解质。O

出入量平衡P4清理呼吸道低效：与术后患者体质下降、咳痰无力及切口疼痛影响排痰有关。

I1、术后观察病人咳嗽情况及痰液性质、量，是否易咳出。2、嘱病人每2-4小时，做几次深呼吸，同时协助翻身拍背、排痰。3、指导病人有效咳嗽的方法。4、对于咳嗽时疼痛的病人，嘱病人用手捂住疼痛部位。5、遵医嘱给予雾化吸入，帮助排痰。6、保持病房清洁，维持室温18-22゜，适度在50-60%。

7、必要时负压吸痰。O病人痰液可以自行排出。P5有感染的危险：与手术、切口愈合有关I1、加强营养，以增加机体抵抗力。

2、嘱病人注意休息，避免劳累，尽量减少外出和探视，防止感染。

3、保持良好的个人卫生习惯，做好口腔护理、会阴擦洗，避免尿道感染。

4、检查和护理病人前后应洗手，以防医源性感染。O病人感染因素降低，切口愈合良好。P6潜在并发症：胃出血、吻合口瘘、肠梗阻、倾倒综合症I胃出血：1、观察呕吐物及排泄引流物颜色、性质；

2、监测生命体征；

3、若渗血较少，可应用局部止血药，如出血量超过100ml/h,则考虑出血量较大，需急诊手术；吻合口瘘：1、严密观察引流液颜色、性质、量；若发生吻合口瘘可以通过冲洗及低负压吸引保持局部清洁，促使瘘口愈合。

2、手术治疗：吻合口瘘发生后是否行手术治疗是根据瘘口大小、引流量多少及全身和局部情况而定，其中体温、脉搏、有无腹痛、白细胞计数常为重要的观察指标。若上述均正常，则可行保守治疗；若瘘口大、发生早、引流量多、有腹痛等征象，则以手术引流为主。同时禁食，胃肠减压。

肠梗阻：1、观察了解排除情况、腹部体征，如病人出现腹胀、呃逆、呕吐等，给予保守治疗3-4周常可缓解；

2、患者若出现腹痛、呕吐，腹部出现肌痉挛、压痛、反跳痛，甚至出现肠坏死、休克等时，应急诊手术解除梗阻。

3、经常按摩腹部，防止肠粘连引起肠梗阻。倾倒综合症：由于胃大部切除术后，失去对胃排空的控制，导致胃排空过快所引起的一系列综合征。早期倾倒综合症：多发生在进食后半小时。避免过浓、过甜、过咸的食物，宜进食低碳水化合物、高蛋白食物；限制饮水喝汤，进餐后平卧20分钟，术后半年到一年内能逐渐愈合。晚期倾倒综合症：表现为餐后2-4小时出现心慌、出冷汗、面色苍白、手颤、无力等表现。主要因进食后胃排空过快含糖食物迅速进入空肠后被过快吸收使血糖快速升高，刺激胰岛素大量释放，而当血糖下降后，胰岛素并未相应减少，继之发生反应性低血糖。少食多餐即可。O

患者均未出现任何并发症。P7有引流失效的危险I1、妥善固定，并指导病人下床时引流袋应固定于上衣下端，位置低于引流管开口；

2、保持管道通畅，防止扭曲、受压、阻塞，指导病人卧床及翻身时注意不要使引流管受压；

3、记录引流液颜色、性质、量，如有异常，及时通知医生；

4、保持负压引流装置的负压状态；O引流管通畅在位。P8有皮肤完整性受损的危险：与术后躯体活动受限有关。I1、评估患者全身皮肤状况，根据术中麻醉方式安置体位，去枕平卧、头偏向一侧；

2、定时更换体位、翻身按摩，防止