护理文书书写规范指导意见与评价标准解读

安徽省护理文书书写规范指导意见的解读护理部部门：市场营销部2019年2月目录CONTENTS2PART1PART2PART3安徽省护理文书书写规范与评价标准指导意见（2018修订稿）安徽省护理文书书写要求病历质量评级条款3PART1

安徽省护理文书书写规范与评价标准指导意见（2018修订稿）护理记录单上，有病情变化随时记录。2024/5/1211PART2护理文书书写的基本要求12▲▲使用蓝黑墨水笔，记录者签全名。▲实习、进修与未取得执业许可证的护士书写的护理文件，应当经过本医疗机构指定的合法护士及时审阅，其修改意见及签名用红色墨水笔书写。▲文字工整，字迹清晰，表述准确，标点符号正确，用医学术语。客观、真实、准确、及时、完整。13▲出现错字时，应当用双横线画在错字上（记录者本人用蓝黑水笔画双横线，修改者用红色墨水笔画双横线），然后更正。▲病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用公历年，采用24小时制记录，具体到分钟，如：2019.2.10.16：30。不得采取刮、粘、涂、贴等方法掩盖或抹去原来的字迹。1

体温单◎新入院患者每天测量T、P、R

2次(7：00，15：00)，连续3天，体温正常的患者每天测量T、P、R1

次(15：00)。◎体温达到37.5℃及以上者、大手术、病危患者每日测体温、脉搏、呼吸3次(7：00，15:00，19：00)。◎体温达到38.5℃及以上者，每4小时测体温、脉搏、呼吸1次（至少每日5次，若23:00体温在38.5℃以下，3：00可以不测）。◎体温降至38.5℃以下者，每日测3次T、P、R，恢复正常3天后改为每日1次。◎体温≥38.5℃及以上者须行物理或药物降温。15▲物理降温或药物降温半小时后，测降温体温，所测的体温画在物理降温前的同一纵格内，以红“○”表示，并用红虚线相连，下一次体温应与降温前体温相连。▲▲体温不升，低于35℃者，在34℃-35℃之间用蓝黑水笔写“不升”（体温单在35℃线处用蓝水笔写“不升”）。降温后，若体温不降或上升者，可不绘制降温体温，在护理记录中作相应的记录。2024/5/1216患者外出、拒测等原因未测体温时，在35℃下相应时间栏内用蓝黑墨水笔纵向填写“外出”、“拒测”等字样，前后两次体温曲线断开不相连。每天最多写2次外出(7:00，15:00)，临时外出回病房后一定要补测体温。外出患者：原则上护士不能同意患者外出，发现病人不在要立即电话通知家属，催促患者尽快回院，并报告医生，详细记录并交班；回病房时再次宣教并记录。疼痛评分用“p”表示,用蓝笔将疼痛评分绘于体温单上，两次疼痛评分之间用蓝线相连。中重度疼痛镇痛处理后（镇痛药静脉15min后、皮下30min后、口服1h后）处理后首次复评的疼痛分值画在镇痛处理前的同一纵格内，并用红虚线相连，下一次疼痛评分应与疼痛处理前疼痛评分相连。1.外科急性疼痛：新入院及住院期间有疼痛时、手术结束、病人知觉恢复即开始疼痛评估，原则上与测体温同时①外科手术后1天或NRS（疼痛数字评分法）≥7分：q4h②外科手术后2天或NRS（疼痛数字评分法）≥4分：q8h③NRS（疼痛数字评分法）<4分：bid2.癌痛及慢性疼痛：所有住院患者均进行疼痛评分:①评分≤3分：每日评分1次②评分>3分,每日评分2次,有镇痛措施者建立疼痛评估记录单,并将评分记录在体温单上。疼痛评估时机：2

医嘱单▲一般情况下，护士不得执行口头医嘱。▲医师因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士需复诵一遍，复诵无误后执行。▲抢救结束后，医师应即刻据实补记（6小时内）。▲输血医嘱、药物皮试均需2人签名。3住院患者入院评估单下一张幻灯片▲要求：项目齐全，评估准确1、联系人不能是病人本人2、联系地址详细3、入院诊断与医生入院录一致（书写本次入院主要两个诊断），不能用英文缩写4、含包括四项评分（自理能力、压疮、跌倒坠床、导管风险评估）5、（根据入院评估的内容书写）。

有问题必须有护理计划4住院患者护理记录和危重患者护理记录单的相关要求下一张幻灯片▲病危患者每班记一次，有病情变化随时记录；病重患者隔天记录一次（下病重医嘱，必须是一级护理；二级护理不应下病重—补充规定）；▲一级护理、二级护理有明显症状体征（特别是危及病人生命、随时有病情变化的），要随时记录；▲输血前、中、后均要记录生命体征（输血护理记录单）。

强调记录的及时性！！！护理记录单中楣栏已经记录的内容，在病情变化及措施栏不需要再进行文字性描述。5围手术期护理记录单手术后记录麻醉方式、手术名称、患者返回病房时间、麻醉清醒状态、生命体征、疼痛评分、伤口情况、术后体位、引流情况、术后医嘱执行情况等，动态观察。各种管道情况：如镇痛泵、导尿管、引流管等何时拔除应有记录。6危重患者护理记录—出入液量记录入量包括每日饮水、食物中的含水量、TEN(胃肠内营养)、输入液量、输血等。为准确记录口服入液量，应使用可计量的容器测量。固体食物须记录其数量，再折算含水量予以记录。出量包括患者的大、小便量，呕吐量、咯血量、痰量，胃肠减压、腹腔抽出液及各种引流量等。对尿失禁的患者应设法保留尿量予以记量。自行排尿者，记录每次尿量，或根据病情需要将24小时尿量集中于一个容器内测量。小夜班于19：00小计出入量（画一蓝横线，小结日间出入量）。大夜班于次日晨7：00总结24小