康复医学讲义：糖尿病的康复

糖尿病的康复糖尿病(diabetesmellitus)是一组常见的代谢内分泌疾病，其特征为高血糖、糖尿、葡萄糖耐量减低及胰岛素释放试验异常。久病者常伴发心脑血管、肾、眼及神经等病变。如能及早防治，严格而持久控制高血糖，可明显减少慢性并发症，降低致残率和死亡率。本章主要论述糖尿病的康复问题、康复治疗原理及治疗方法。一、概述1、疾病概念糖尿病是一种由遗传因素和环境因素相互作用所致的、以持续性血糖升高为特征的代谢障碍性疾病。临床表现可有口渴、多尿、体重减轻等，多数情况下症状较轻或无症状。若无及时有效的治疗，重者会出现昏迷甚至死亡。除遗传因素外，饮食、运动等生活习惯因素和心理社会应激等各种环境因素均导致了本病的高发病率。近年来我国Ⅱ型糖尿病的发病率已由10年前的0.6%上升到2%，有的地区已超过4%。日本40岁以上的成年人Ⅱ型糖尿病的患病率高达10%。2、分型（1）Ⅰ型糖尿病（胰岛素依赖型，IDDM）发病较急骤，主要是由于胰岛β细胞被异常的自身免疫反应选择性的破坏，体内胰岛素缺乏，必须终身接受胰岛素治疗。（2）Ⅱ型糖尿病（非胰岛素依赖型，NIDDM）起病较缓慢，主要由于肥胖等原因所致的体内胰岛素分泌相对不足，或由于骨骼肌、脂肪和肝脏等体内胰岛素的靶细胞出现胰岛素受体或受体后异常或缺陷，造成这些组织对胰岛素的抵抗，使靶细胞摄取与利用葡萄糖减少，导致血糖升高。不一定需要接受胰岛素治疗。（3）糖耐量减低糖耐量减低是Ⅱ型糖尿病发病前期阶段，经干预后可以逆转的过程。糖耐量减低患者在遗传易感性的基础上易产生胰岛素抵抗，出现糖耐量异常，经过若干年后一部分患者将发展为Ⅱ型糖尿病。3、发病机制目前认为持续性高血糖的毒性作用参与了糖尿病的发病机制。高血糖毒性作用表现：①刺激胰岛素分泌，长期高血糖最终导致胰岛-细胞的功能衰竭；②增加肌肉等外周组织对胰岛素的抵抗，抑制肌细胞膜转糖蛋白GLUT4的活性，葡萄糖转运进入肌细胞内减少；③增加氧自由基的产生，诱发血管并发症。4、并发症糖尿病的并发症有急性并发症和慢性病发症两类。（1）急性并发症酮症酸中毒、非酮症高渗性昏迷、低血糖昏迷。（2）慢性并发症主要累及眼、肾、神经以及心脏等脏器的大血管病变、微血管病变和神经病变，成为糖尿病致死和致残的主要原因。大血管病变包括高血压、外周血管病、脑血管病和冠心病等，合并糖尿病者比不合并糖尿病者的发病年龄要年轻，病变更广泛，死亡率和致残率更高；微血管病变主要是视网膜病变和肾小球病变，导致失明和慢性肾衰；神经系统病变可以涉及感觉神经、运动神经、自律神经病变，若同时合并外周血管病变可导致跛行、下肢溃疡、糖尿病坏疽足，严重者不得不截肢。有资料显示糖尿病患病10年以上者其并发症的发病率明显增高，近年来已成为失明和尿毒症的主要原因。二、康复问题糖尿病未出现并发症以前，患者的脏器功能无障碍，日常生活活动不受任何影响，其主要问题是控制血糖，如低血糖症、高血糖症、酮症等，预防或延缓并发症的出现。一旦出现慢性并发症则会伴有相应脏器的功能障碍，影响患者的日常生活活动和社会活动的参与（表7-8），这时的主要问题是控制血糖的同时，治疗并发症，降低致残率，提高生活质量。表7-8 糖尿病的康复问题康复问题康复措施视力障碍合并白内障、青光眼及视网膜病变时出现视力减低，严重者失明。需要使用辅助具（导盲杖）移动，给日常生活活动和职业活动带来困难。肾功能障碍出现蛋白尿，慢性肾功能衰竭，严重危害生命，影响生活质量。接受透析治疗的同时，正确指导患者运动和日常生活活动对提高生存质量具有非常重要的意义。ADL障碍合并自律神经损害时会感觉异常、体位性低血压或排尿障碍、消化道症状等，导致日常生活能力的降低；合并外周神经损害时，出现末梢感觉障碍和肌肉萎缩，影响日常生活动作的完成和职业活动的参与。需要进行肌力训练和作业治疗，改善ADL能力。心血管功能障碍糖尿病常合并高血压、冠心病、心血管功能减退。尤其是冠心病发病后，患者往往减少体力活动，其结果会降低心血管系统的适应性，导致循环功能降低。运动缺乏导致心血管功能衰退只有通过恢复适当的活动才能够解决。步行障碍合并外周血管病变和糖尿病坏疽足，影响患者的步行能力，因此而行截肢者更会造成步行障碍，需要穿戴矫形支具，并进行步行训练，矫正异常步态，改善步行能力。自我管理能力降低合并视力障碍、外周神经病变或脑血管障碍患者自行注射胰岛素和自我检测血糖能力降低。需要通过康复教育和方法指导来提高患者的自我管理能力。心理障碍患者往往伴有不良生活习惯、心理障碍等，也是影响患者日常生活和治疗的重要因素。适时的心理疏导和行为治疗对控制血糖稳定延缓并发症的发生非常重要。糖尿病迄今为止尚无根治方法，为了达到糖尿病康复治疗目标，单靠一种治疗方法是不够的，而必须采取综合治疗的方法：饮食疗法、运动疗法、药物治疗、糖尿病教育和血糖监测。这种综合治疗适用于各种类型的糖尿病患者，是目前治疗糖尿病最有效的方法。运动锻炼、饮食控制及糖尿病教育是糖尿病康复治疗的重点。康复治疗可有效地改善糖尿病患者周围组织对胰岛素的敏感性，提高靶细胞胰岛素受体及受体后功能，降低血糖。同时还能提高糖尿病患者的心肺功能和体力活动能力，改善生活质量，它与临床药物治疗相互配合，最终达到控制血糖，缓解症状的目的。三、康复评估1、诊断标准（表7-9）表7-9 WHO（1985）糖尿病诊断暂行标准有糖尿病症状无糖尿病症状糖耐量减低123空腹血糖随时血糖空腹血糖≥7.8mmol/L(140mg/dl)≥11.1mmol/L(200mg/dl)＜7.8mmol/L(140mg/dl)≥7.8mmolL(140mg/dl)×2次*（-）≥7.8mmol/L(140mg/dl)×2次（-）（-）≤7.8mmol/L(140mg/dl)糖负荷后1h＞11.1mmol/L(200mg/dl)×2次糖负荷后2h＞11.1mmol/L(200mg/dl)＞11.1mmol/L(200mg/dl)×2次7.8-11.1mmol/L(140~200mg/dl)（2000年亚太地区会议上将诊断糖尿病的空腹血糖值改为<7.0mmol/L）；*：指非同一天的两次血糖测定。2、残障评估糖尿病的康复评估包括功能障碍、活动限制、参与局限三个层面。出现脏器并发症后，评估内容可参照相关的脏器功能障碍的章节，如合并脑卒中的患者参见脑血管意外的康复，合并心肌梗塞参见冠心病的康复，合并周围神经损伤参见周围神经损伤的康复等。糖尿病患者在未出现并发症前其社会活动参与局限主要体现在择业与人寿保险方面。由于血糖控制不良而出现酮症昏迷时，会导致短暂的功能障碍和生活能力的丧失，经过积极有效地治疗后很快就能恢复。但是预防这些急性并发症或慢性并发症发生，进行自我管理和生活方式的调整却受到社会生活上诸多因素的限制，无法像健康人那样参与各种社会活动。比如糖尿病病人在治疗过程中容易出现低血糖，而低血糖必然给择业活动带来一定的限制，有一些职业糖尿病病人是受限制的，如职业驾驶员、高空作业人员、中夜班工作、重度体力劳动等。人寿保险也面临着同样的问题，患者无法自由选择保险种类。3、运动耐力评估糖尿病患者在进行康复治疗前，必须充分询问病史，进行详细的体检，并应常规对患者的运动耐力进行评定。年龄超过40岁的糖尿病患者，特别是有10年以上糖尿病史或有高血压、冠心病及脑血管病的症状和体征者，都必须进行运动耐力试验。运动耐力试验的目的是确定糖尿病患者的心脏负荷能力及身体运动耐力，以保证康复治疗的安全性。运动试验的方式多数采用运动平板和功率自行车，如合并感觉异常、下肢溃疡、足部畸形等可改用上肢功量计。运动试验的具体方法参见心肺功能评估。有条件者应在运动耐受性试验或运动疗法前后检查血糖，注意低血糖的发生。监视血糖的水平对中、重型糖尿病患者的运动疗法的实施来说是至关重要的，否则极易发生意外。四、康复治疗基础1、康复治疗的作用原理（1）运动锻炼可增加肌细胞和脂肪细胞膜上葡萄糖运载体的数量，促进肌细胞和脂肪细胞对葡萄糖的转运和利用，通过提高肌细胞和脂肪细胞胰岛素受体后功能，增强外周组织对胰岛素的敏感性，减轻胰岛素抵抗，从而改善糖代谢异常，降低血糖；还可以提高肌细胞、脂肪细胞和肝细胞膜上胰岛素受体的数量和受体的结合力，通过胰岛素受体水平，改善机体对胰岛素的利用能力。（2）运动锻炼能加速脂肪组织分解，促进游离脂肪酸和胆固醇的利用，降低血胆固醇和低密度脂蛋白浓度，提升高密度脂蛋白浓度，纠正脂代谢功能紊乱；能选择性的减少腹腔内脂肪，而除脂肪体重（LBM）则无明显变化，减轻体重，改善胰岛素敏感性。此外，运动通过缩小脂肪细胞体积，导致TNF-α分泌减少，后者与胰岛素敏感性的增高有关。（3）运动锻炼通过改善糖代谢，控制血糖，来预防和减少糖尿病慢性并发症，降低糖尿病的致残率，减少病死率。2、康复效果的评价糖尿病患者的康复治疗是否有效可从五个方面来进行评价：（1）血糖水平空腹血糖<7.8mmol/L，餐后血糖<10mmol/L；（2）糖化血红蛋白浓度<7.0%；（3）低血糖发生频度发生频率高，提示血糖波动大，控制不佳；（4）体重和血压体重和血压维持在相对稳定的范围，说明血糖控制较理想；（5）生活习惯原有的不健康的生活习惯的改变提示糖尿病控制在较好的状态。3、运动疗法的适应证与禁忌证（1）适应证①糖耐量异常者、无显著高血糖和并发症的Ⅱ型糖尿病患者是饮食控制和运动治疗的绝对适应证；②有微量白蛋白尿、无眼底出血的单纯性视网膜病、无明显自律神经障碍的糖尿病外周神经病等轻度合并症的患者是相对适应证，对这些患者饮食指导的同时，药物控制血糖后，再进行运动疗法；③无酮症酸中毒的Ⅰ型糖尿病患者，在调整好饮食和胰岛素用量的基础上进行运动治疗，能有效的控制血糖在良好的水平。（2）禁忌证①酮症酸中毒；②空腹血糖大于16.8mmol/L；③增殖性视网膜病；④肾病（Cr>2mg/dl）；⑤严重心脑血管疾病（不稳定性心绞痛、严重心律失常、一过性脑缺血发作）；⑥合并急性感染的患者。这些患者日常生活活动以外的运动应列为禁忌。 对糖尿病患者的运动疗法适应证掌握不恰当如有合并症的患者，或运动处方和运动指导不规范如运动种类和强度不当、饮食或药物的指导不到位，均可导致病情加重的危险。糖尿病运动疗法中最可能出现的危险有：运动中和运动后低血糖，运动中和运动后高血糖，酮症酸中毒，诱发心血管并发症（心肌梗死、心律失常、猝死），骨关节软组织损伤，加重原有的并发症（视网膜病、肾病、神经病），必须加以注意。五、康复治疗方法（一）康复治疗的基本原则糖尿病治疗的基本原则是饮食疗法、运动疗法和药物治疗三架马车，缺一不可，而糖尿病教育和血糖监测则是保证这三种治疗能够正确发挥作用的必要手段。在实施糖尿病综合疗法中，不同类型的糖尿病其康复治疗方法的侧重点又略有不同。1、Ⅰ型糖尿病以胰岛素治疗为主，同时配合饮食疗法，适当运动锻炼。运动锻炼的目的主要是维持运动能力，改善生活质量，提高健康水平。因为对Ⅰ型糖尿病来说，运动能在多大程度上控制血糖，目前还没有一致的意见。2、Ⅱ型糖尿病对此型糖尿病的治疗，首先应侧重于改善患者的生活方式，实施饮食控制和运动疗法，有效地控制血糖。如果该治疗方案经认真实施无效时，则应考虑使用口服降糖药或胰岛素增敏剂。出现并发症者，则应考虑加用胰岛素治疗。3、糖耐量减低给予有效地康复治疗可减少或阻断部分糖耐量减低患者进展为糖尿病。糖耐量减低康复治疗方法包括饮食控制、运动锻炼和生活方式的调整等措施。（二）糖尿病的饮食疗法饮食疗法是糖尿病的基本治疗措施之一。不论是Ⅰ型糖尿病还是Ⅱ型糖尿病都应重视饮食治疗。糖尿病饮食疗法的目的是控制热卡的摄入，减轻胰岛的负担，控制血糖升高以减轻症状和减缓合并症的发生与发展；维持合理的体重，特别是使儿童得到正常的生长和发育；保持患者基本营养素需求，使患者身心处于最佳状态。但是单纯靠限制饮食对糖尿病患者的血糖控制并不理想，尤其是Ⅱ型糖尿病患者由于存在着胰岛素抵抗，节制饮食并不能改善胰岛素的敏感性，必需配合运动锻炼才能发挥理想的治疗效果。（表7-10）1、糖尿病饮食疗法的原则（1）严格控制每日的总热量，以能维持标准体重为宜。即对肥胖者宜控制总热量以减肥，对消瘦者宜保证热量摄入以增加体重。（2）合理搭配三大营养素①碳水化合物的控制要合理，适量的糖类有利于提高胰岛素的敏感性和改善葡萄糖耐量，因此糖类可占总热量的50%～60%，即进食量以200～350g·d-1为宜。对使用胰岛素和口服降糖药者可适当放宽；②蛋白质摄入量宜接近正常人，约占总热量的15%～20%，并应以肉、蛋、乳、豆等优质蛋白为主；③减少脂肪摄入，使脂肪摄入量占总热量的25%～30%，其中胆固醇宜低于300mg·d-1。（3）充足的食物纤维素，适量的无机盐及维生素，以保证维生素和电解质的摄取量。（4）保持有规律的饮食时间，按时、定量吃饭，杜绝零嘴，生活习惯规律化。同时合理安排进餐，一般早、中、晚三餐热量的分布为1/5、2/5、2/5为宜，并可按生活习惯、用药情况及病情控制情况做必要的调整。（5）以上习惯终身维持。这一点较难做到的，但是必需要做到的。否则，就会前功尽弃，功亏一篑。因为糖尿病是终身性疾病，目前无治愈可言，只有靠恒心，靠毅力。 表7-10 饮食运动疗法前后糖耐量和胰岛素敏感性的变化饮食限制+运动饮食限制体重体脂除脂肪体重（肌肉、骨骼等）胰岛素敏感性葡萄糖耐量下降减少不变增高改善下降不变下降降低不变2、饮食疗法实施时注意事项（1）糖尿病的饮食疗法的方法因不同类型的糖尿病而有所不同。对肥胖的Ⅱ型糖尿病患者的重点是控制热量的摄入，以减轻体重；对Ⅰ型糖尿病患者及用胰岛素或口服降糖药的Ⅱ型糖尿病尤其是同时在进行运动疗法的患者，在降低血糖的同时防止低血糖，因此，饮食管理的要求更为严格，必须做到定时定量，增加餐次，并注意根据活动量或运动量的变化调整饮食量。（2）制定饮食处方前首先应对患者进行饮食营养调查，结合患者平时的食量、心理特点、平日活动量等确定饮食摄入量，不宜单纯应用理论计算的数据而不考虑个体差异。要充分尊重患者个人的饮食习惯、经济条件和市场条件，尽量争取患者能与家属一起进餐。（3）对有并发症的患者在饮食上要特别加以个别的指导，以阻止或减轻相应脏器的功能损害。如合并糖尿病肾病时，饮食疗法指导的原则是低蛋白高热卡饮食。对合并高脂血症患者的饮食疗法指导原则是：高胆固醇血症者以低胆固醇饮食为主；高甘油三酯血症者以限制糖类为主的饮食疗法。（三）糖尿病运动疗法运动疗法是糖尿病康复治疗的基本方法之一，尤其对Ⅱ型糖尿病的治疗作用甚大。1、运动治疗的有效性（1）运动预防Ⅱ型糖尿病研究表明每周进行一次以上的运动，如散步、慢跑、骑自行车至出汗程度，Ⅱ型糖尿病的发病率明显减少。定期进行运动锻炼，同时配合饮食、运动等生活方式教育指导，胰岛素抵抗减轻，冠心病的危险因子和糖代谢异常有明显改善。（2）运动预防并发症的出现饮食控制和运动疗法可以使血糖正常化，使Ⅱ型糖尿病患者的自律神经功能得以恢复，肾病及动脉硬化性血管障碍减轻，并可以预防增殖性视网膜病的发生。在早期肾病模型动物，中等强度的有氧运动，肾功能未见恶化，血糖维持在良好水平。2、运动处方（1）运动处方的原则每个人的生活方式和习惯各有差异，运动量也不相同，运动处方必须体现个性化的原则。首先要询问和调查患者的日常生活活动方式，掌握日常活动的类型，参考日常饮食摄入量，决定运动种类和运动量，制定出相应的运动处方。对于日常工作较忙的上班族，无法挤出特定的运动时间，可指导患者尽量骑自行车上班，或在目的站的前一站下公交车，步行上班，并尽量少乘电梯，鼓励徒步上下楼。（2）运动强度长期的运动锻炼可以明显改善Ⅱ型糖尿病患者的胰岛素敏感性，但是高强度运动一方面促使胰岛素拮抗激素的分泌，导致血糖的进一步升高；另一方面促使血浆过氧化脂质的增多，使机体处于氧化应激状态，加重原有并发症脏器的损害。中等强度以下的运动使得肌肉能有效地利用葡萄糖和游离脂肪酸。随着运动强度的增高肌肉对葡萄糖利用的比例逐渐增多，继而血中乳酸堆积，其结果抑制了脂肪酸的分解，使得血中游离脂肪酸浓度降低。由于糖尿病运动疗法不仅仅是促进肌肉的能量代谢作用，还能改善脂肪组织的代谢，提高脂肪的利用率。因此提倡中等强度以下的运动也有利于体内脂肪的燃烧。一般认为只有当运动强度达到40%～60%最大摄氧量时才能改善代谢和心血管功能。如果运动强度过低，达不到治疗效果。如果运动强度过大，无氧代谢的比重增加，治疗作用降低，且可引起心血管负荷过度，应予避免。由于在有效的运动锻炼范围内，运动强度的大小与心率的快慢呈线性相关，因此常用采运动中的心率作为评定运动强度大小的指标。靶心率的确定最好通过运动试验获得，即取运动试验中最高心率的60%～80%作为靶心率。开始时宜用低运动强度进行运动。如果无条件作运动试验，可选用公式计算靶心率：靶心率=安静心率+安静心率×50%。有条件者可考虑使用METs和RPE来计算运动强度，具体计算方法参见有关章节。（3）运动的种类以有氧运动为主，有氧运动有利于葡萄糖的代谢和脂肪的燃烧。比较适合糖尿病患者的运动方式有步行、慢跑、游泳、划船、阻力自行车、有氧体操等。进行适当的球类活动、太极拳、木兰拳、原地跑或登楼梯等也是一些简单可用的运动锻炼方法，可根据患者的兴趣爱好和环境条件加以选择。最近有研究指出力量运动如举重可以增加肌肉的重量，减少体脂量，改善胰岛素的敏感性。因此鼓励在有氧运动处方中适当加入肌肉力量训练的内容，但必须考虑不要加重心血管和骨关节系统的负荷，以保证运动处方的安全性。（4）运动时间根据肌肉能量代谢特点，肌肉收缩的早期主要以肌糖原供能为主，要燃烧脂肪作为能源，每次运动时间推荐在10min以上。通常每次运动的时间可自10min开始，逐步延长至30～40min。因为运动时间过短达不到体内代谢效应，而如果运动时间过长，再加上运动强度过大时，易产生疲劳，加重病情。（5）运动频率一般认为每周运动锻炼3～4次较为合理，可根据每次运动的运动量大小而定。如果每次运动量较大，间歇宜稍长。但运动间歇超过3～4d，则运动锻炼的效果及运动蓄积效应将减少，难以产生疗效，有资料表明终止运动锻炼3d，已获得改善的胰岛素敏感性会随之消失。故运动疗法实施每周必须在3次以上。因此运动锻炼不应间断。如果每次运动量较小，且身体条件较好，每次运动后不觉疲劳的病人，可坚持每天运动一次。3、Ⅰ型糖尿病患者的运动疗法Ⅰ型糖尿病的治疗原则与Ⅱ型糖尿病治疗原则不同，一旦确诊首先实施胰岛素治疗和饮食控制，待血糖得到较好控制后再实施运动疗法。Ⅰ型糖尿病在儿童和青少年中的发病率较高，运动是儿童正常生长发育所需要的一个促进因素。运动锻炼对Ⅰ型糖尿病患者有双重意义。一方面可促进患儿生长发育，增强心血管功能，维持正常的运动能力；另一方面可增强胰岛素在外周组织的作用，有助于血糖的控制。经常参加运动的Ⅰ型糖尿病患者其糖代谢控制较好，今后并发症的发生率和病死率均明显减少。运动的种类和运动强度可根据Ⅰ型糖尿病患者的年龄、病情、兴趣爱好和运动能力而制定，如选择步行、慢跑、踢球、跳绳、游泳、舞蹈等均可。开始时运动强度以最高心率的50%～60%为宜，运动时间从20min开始，逐渐延长，每周运动3～4次，随着运动能力的提高，可逐渐增加运动的时间和运动次数。每次运动应适度，不要过度劳累，以免加重病情。在制定Ⅰ型糖尿病患者运动方案时，因多为儿童或青少年，应多注意运动的兴趣性和直观性，不断变换运动的方法和内容，以提高他们对运动的积极性，并使运动能长期坚持，达到促进生长发育的目的。4、运动疗法实施中的注意事项（1）必须在严格控制饮食的基础上进行，可以达到最佳的运动疗效，较满意地控制血糖水平。（2）运动实施前后要有准备运动和放松运动，以避免心脑血管意外或肌肉骨关节损伤的发生。（3）运动疗法的指导以集体教育指导效果为佳，根据各人的病情及体力，循序渐进，指导患者从较低强度的运动逐渐过渡到较大强度的运动；同时强调运动锻炼应持之以恒，养成终身运动的习惯。（4）定期测量体重、体脂量、肌力，检测血糖和血脂等代谢指标，评价运动疗法的效果。5、运动中特殊情况的处理（1）运动性低血糖运动时发生低血糖的原因：①运动前血糖水平偏低；②胰岛素用量较大、运动时间恰在胰岛素作用的高峰期；③运动强度过大或持续时间过长；④运动前摄入糖类食品过少或不摄取。运动中要避免低血糖发生，最好在餐后1～3h内实施运动锻炼，运动前胰岛素或口服降糖药减量，运动中注意补充糖分如糖水或甜饮料等。Ⅰ型糖尿病患者在调整好饮食、胰岛素量、稳定血糖的基础上，也能参加运