有创呼吸机的使用技能课件

有创呼吸机的使用技能有创呼吸机的使用技能有创正压呼吸模式发展简史（1）1775年：Hunter用风箱将气体吹入患者肺中，有创正压通气真正意义上诞生。1775-1940年期间：由于技术落后和战乱，呼吸机发展缓慢，装置简易，多数采用间歇性正压通气模式（IPPV）。1950S：脊灰在世界范围大流行，定压型呼吸机被广泛应用，现代呼吸机技术有长足的进步。1960S：随着物理学发展，电子技术被引进机械通气中，人们设计出定容型呼吸机。60年代末：越战爆发，许多伤员出现“ARDS”，临床上应用IPPV难以纠正低氧血症，1967年，Ashbaugh首次应用呼气末正压（PEEP）治疗ARDS获得满意效果；1971年Gregory应用持续气道正压通气（CPAP）治疗新生儿呼吸窘迫综合征获得成功。有创呼吸机的使用技能有创正压呼吸模式发展简史（2）1970S：陆续出现了间歇性指令通气（IMV），同步间歇性指令通气（SIMV）。分钟指令通气（MMV）等模式。1980S：人们开始重视定容型呼吸机易发生气压伤的缺点，又开发压力支持通气模式（PSV）。1992年：由于微电脑技术的应用，压力调节容量控制通气（PRVCV）得以实现，使机械通气更符合人的生理状态，疗效更理想。1992年至今：适应性支持通气（ASV），容量支持通气（VSV），比例辅助通气（PAV）等一系列新的通气模式不断出现，有创正压通气前景光明。有创呼吸机的使用技能呼吸机是一个肺通气装置（Lungventilator），因为它只能起到将气体送到肺内和排出肺外的作用，而并没有参与呼吸的全过程，它并不能代替肺的全部功能（指换气功能）。所以有人认为将其称之为通气机更为确切，我们所谈到的呼吸机的功能实际上是指它的通气功能。

有创呼吸机的使用技能专业管理人员应具备以下素质（1）熟悉呼吸机的结构、性能，尤其是对于各零部件，如呼气阀、测压管、主机内外气道管路的拆卸、安装方法和要求应详细掌握。（2）建立方便的维修联系方式，可将维修公司或厂家的联系方式如电话号码抄写在呼吸机上，以便其他人发现问题时能及时联系、维修。（3）详细了解呼吸机的消毒要求，妥善保管呼吸机，保证呼吸机各部件消毒后能备用。（4）详细阅读说明书，掌握各类呼吸机的检测方法。（5）能正确识别并排除呼吸机的一般故障，以便正常使用呼吸机。（6）做好使用记录，将各种维修、更换、校正记录详细备案，消耗品需定期更换，主机也要定期保养。做好详细的使用记录以便检查，是十分必要的。一般呼吸机的消耗品，如氧电池、活瓣、细菌过滤器有效寿命在1000h（工作时间）或6－12个月左右。临床护士（师）和技术人员承担专职人员的职责有创呼吸机的使用技能有创呼吸机的使用技能有创呼吸机的使用技能有创呼吸机的使用技能1．呼吸机工作过程:

有创呼吸机的使用技能上图中，气源部份（GasSource）是呼吸机的工作驱动力,通过调节高压空气和氧气流量大小的阀门来供应混合氧气体.气体流量经流速传感器在毫秒级时间内测定流量,调整气体流量阀门(FlowValve)的直径以控制流量。测定在流速曲线的吸气流速面积下的积分,计算出潮气量.Vt=流速(升/秒)×Ti(流速恒定).图中气体流量定量阀(DosingFlow-Valve)是控制呼吸机输送的气体流量,流量传感器监测并控制,如此气体流量经Y形管进入病人气道以克服气道粘阻力，再进入肺泡的容积以克服肺泡弹性阻力.通过打开和关闭呼气阀,即制了吸气相和呼气相.在吸气时呼气阀是关闭的.若压力,容量或吸气时间到设置值,呼气阀即打开,排出呼出气体.呼气阀后的PEEP阀是为了维持呼气末气道压力为正压(即0cmH2O以上),目是克服內源性(PEEPi);维持肺泡的张开.有创呼吸机的使用技能2呼吸支持水平或模式呼吸支持模式和水平是影响人机协调性的主要因素。过多的支持可引起呼吸肌虚弱甚至萎缩，支持过少可导致呼吸肌衰竭。支持水平模式要根据病人各异，基本原则是调节至足够的呼吸机作功防止呼吸衰竭，同时允许病人自己呼吸作功而防止肌力萎缩。所以在呼吸支持下病人稳定后就要尝试让病人自主呼吸，进行部分呼吸支持，如SIMV用或不用PSV、低水平PSV、BIPAP或APRV。但上述部分支持模式往往难于真正象我们想象的那样解除病人呼吸作功，如呼吸困难病人难于在流速限制、容量切换SIMV模式时得到机器的足够支持。有创呼吸机的使用技能通气模式定义特点缺点辅助通气（AV）控制通气（CV）辅助—控制通气（A－CV）呼气未正压（PEEP）间歇指令通气IMV和同步间歇指令通气SIMV指令每分钟气量通气（MMV）压力支持通气（PSV）反比通气（IRV）分侧肺通气（ILV）气道压力释放通气（APRV）压力调节容积控制通气PRVCV容积支持通气（VSV）容积保障压力支持通气（VAPSV）液体通气（LV）成比率通气（PAV）靠患者触发，通气机以预设条件提供通气辅助。完全由通气机来控制通气的频率、潮气量和吸呼时间比。结合AV和CV的特点，通气靠患者触发，并以CV的预设频率作为备用。维持呼气末时的气道正压。通气机按照指令、间歇对患者提供正压通气，间歇期间患者行自主呼吸。通气机以预设的每分钟通气量送气，存在自主呼吸时，通气机仅补充不足的通气量。患者吸气时，通气机提供一恒定的气道正压以帮助克服吸气阻力和扩张肺脏。通气机的吸气时间＞呼气时间。用两个通气机分别对两侧肺行独立通气。靠预设的周期性的PEEP释放来提供部分通气以压力切换方式通气，通气机连续测定顺应性，自动调节压力切换水平以保证潮气量。为PRVCV与PSV的结合，通气机随顺应性和气道阻力的变化，自动调整PSV水平以保证潮气量。为容积辅助通气（VAV）与PSV的结合，双气流一同作用，当PSV不能达到预设潮气量时，VAV气流补充潮气量的不足部分。经气管先适量注入一种对O2和CO2高度可溶和低表面张力的液体（全氟碳类化合物），然后进行常规通气。吸气时给患者提供与吸气气道压成比率的辅助压力，而不控制呼吸方式。自主呼吸易与通气机同步。恰当应用可最大程度减少或完全替代患者的呼吸功。当吸气用力不能触发（或）触发通气频率低于备用频率时，通气机以备用频率取代。增加功能残气量，改善V／Q比例失调，增加肺泡内压，改善氧合。降低平均气道压，避免患者呼吸肌萎缩和对通气机的依赖，利于撤机。保证患者每分钟通气量不低于预设水平。配合患者吸气流速需要，减少呼吸肌用力。可增加潮气量，减慢呼吸频率增加功能残气量，降低气道峰压，改善氧合，减少对高PEEP的需要。单侧肺病变或两肺不同病理改变时，可提供不同通气条件，以改善V／Q比值，提高氧合降低气道峰压和气压伤的危险，增加潮气量和每分钟通气量。保证较恒定的潮气量，吸气流速波型为减速型，有利于降低气道峰压，减少吸气阻力。具有PSV的特点并保证潮气量恒定。呼吸暂停超过20秒，自动转换为PRVCV。具有PSV和VAV的共同特点，保证潮气量恒定并降低患者的通气负荷和呼吸驱动，改善自主呼吸和机械通气的协调性。可显著增加PaO2，降低PaCO2，增加肺顺应性。改善呼吸力学和自主呼吸能力的储备，提高通气效率。患者通过增加自主呼吸用力，可成比率地增加通气机的通气辅助功，使通气机成为自主呼吸能力的扩展。需仔细调整触发敏感度和预设通气条件。易发生通气过度或不足，自主呼吸与通气机不同步，长期应用易致呼吸肌萎缩。如预设条件不当，可致通气过度。增加气道峰压和平均气道压，降低血压和心输出量，过高PEEP增加气压伤危险。自主呼吸时不提供通气辅助，需克服通气机回路阻力。呼吸浅快者可发生有效通气量不足。压力支持水平需恰当，否则不能保证适当通气量，中枢驱动受抑制者不宜应用。与自主呼吸难以同步，需用镇静安定剂；对心血管系统有抑制作用。需行双腔气管插管，双机协调应用难度较大。高气道阻力产生隐性PEEP的COPD患者，应用APRV可能导致肺过度膨胀。预设压力切换水平不能太低，否则达不到预设潮气量。如预设压力水平过低，不能达到预设潮气量。临床应用病例不多，尚待更多研究。刚开始用于临床，能否长期应用、肺外毒性等尚待评价。为时不长，尚需进一步研究。有创呼吸机的使用技能压力波形——自主呼吸

①

吸气时压力下降

压力下降的幅度取决于病人吸气的峰流速大小，感应器触发灵敏度、以及气流传送系统的反应时间。（ASSIST、SIMV中自主触发的呼吸）

②呼气时压力升高

升高的幅度与呼气时的气流阻力有关，包括病人阻力和环路阻力。压力大小随着呼气峰流速的变化而相应变化。呼气时动用呼吸肌，呼气峰流速会增大，因此当病人烦躁或用力呼气时，压力会急剧增高。此外，持续高流量送气也会导致呼气压力增高。

有创呼吸机的使用技能吸气流速波——自主呼吸

自主呼吸流速波形的特点通常取决于病人呼吸需求的特点。就是说，波形大小、持续时间与病人的呼吸需求相对应。此时由于没有预设值，系统响应时间对波形的影响非常小，通常波形类似于正弦波。

①吸气开始

②吸气流速大小

③吸气结束④吸气流速持续时间（吸气时间）

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压力波形——机控呼吸

①

最大膨胀压

或称吸气峰压。它取决于病人及环路的顺应性、阻力，并和潮气量、吸气流速相关

②吸气时间

③正压持续时间

有创呼吸机的使用技能肺膨胀压——吸气暂停

“膨胀压”指达到一个固定潮气量时的压力。膨胀压分两个部分——流速抵抗压和肺扩张压。下图表示了机控呼吸中的一次吸气暂停。（吸气流速结束后，肺保持膨胀的动作）

①

气道峰压

受到流速和容量变化影响后，近口端气道的最大压力。

②气道平台压

肺泡膨胀时（没有气流进出的情况下）的压力。肺泡是最低一级的呼吸道单位，最大肺泡压是一个平台压，而不是峰压。

有创呼吸机的使用技能压力波形——受阻力、流速、顺应性影响（固定潮气量）

在一个固定的潮气量下，压力波形会随着流速大小、输送方式（方波、正弦波等）、气道阻力、肺顺应性的不同而相应改变。下图显示在同一潮气量下，气道阻力增大；流速增大；肺顺应性下降时峰压和平台压的不同改变。

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呼气压基线抬高

测定的“呼气压”其实是呼气是呼吸机环路内的压力，前图分别描述了自主呼吸和机控呼吸的压力波形。压力从0开始上升直至恢复到0基线，但如果应用了呼气末正压，压力曲线开始和结束都会在预设的PEEP值上。也就是说，PEEP抬高了基线。

有创呼吸机的使用技能呼气压力抬高

抬高呼气压基线可以通过调整PEEP或呼气阀实现，也可以由缩短呼气时间，使呼气不完全来达到，但是这样会引起内源性PEEP的产生，并会使呼气末压力逐渐增高。下图是一个实例。要注意的是，大多数呼气压是在呼吸机环路内测定的，因而小气道塌陷引起的呼气末肺泡正压（内源性PEEP），在这种测量方法下是不能探知的。

有创呼吸机的使用技能自主触发的辅助通气

是否是自主触发的辅助通气，可以从压力波形中看出。非自主触发的机控呼吸的吸气开始是由时间循环触发的，压力从基线开始上升。而自主触发的辅助通气，先有压力的下降，到达了预设的触发灵敏度随之呼吸机送气，压力升高。下图是一次由病人触发的辅助通气。注意压力持续下降至预设的触发灵敏度以下一段时间后，辅助通气才开始，压力上升，这一段时间即为响应时间。

有创呼吸机的使用技能机控呼吸中——病人努力不够

若触发灵敏度设置过大或病人呼吸极浅，只能看到压力下降而不能触发辅助通气，如下图。相反的，灵敏度设置过小则易受外界因素影响。

①和②都是病人的一次浅呼吸，但未达到预设的触发灵敏度，所以没有进行辅助通气，这种情况下，病人的吸气努力会a)从储气罐或持续气流中供气；b)按一定流速供给，以保持基线压平稳（漏气补偿）；c)不供气

③达到了一个机控呼吸的时间循环，呼吸机不管病人动作，予以一次强制通气，此时易出现对抗动作。

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时间测算

当呼吸过程中出现上述未能触发辅助通气的呼吸时，时间的测算也会受到影响。此时测得的只有吸气时间和正压持续时间是准确的，而呼气时间、I：E等都会出现不符的情况。

①

机控呼吸的吸气时间

②正压持续时间

③机器测得的总呼吸循环的时间（TCT）

④机器测得的呼气时间

⑤病人实际的呼气时间

①：④

机器测得的I：E①：⑤

病人实际的I：E有创呼吸机的使用技能有创正压呼吸模式分类及选择

③SIMV（同步间歇性指令通气）与IMV类似，区别在于SIMV多数是由病人触发，实际上就是Spont+同步IPPV模式。TbTmTsTmTsTb压力时间0或CPAP/PEEPPIMSpontSpontVIMSpontTm(强制通气时间）内出现PIM，则在PIM结束时自动转为Ts(自主呼吸时间），直至Tb(呼吸周期）结束。若Tm内无PIM，则在Tm结束时给一次VIM，VIM结束时自动转为Ts，直至Tb结束。有创呼吸机的使用技能有创呼吸机的使用技能有创呼吸机的使用技能图24a中方框部分是SIMV的触发窗位于呼吸周期的起始段强制通气期,在触发窗期间内自主呼吸达到触发阈,呼吸机即同步输送一次指令(强制)通气(即设置的潮气量或吸气峰压),若无自主呼吸或自主呼吸较弱不能触发时,

在自主呼吸期结束时(即一个呼吸周期结束)呼吸机自动给一次指令通气.此后在自主呼吸期的剩余时间内允许患者自主呼吸,即使自主呼吸力达到触发阈,呼吸机也不给指令通气,但可给予一次PS(需预设).图中笫二、五个方框说明触发窗期巳消逝,呼吸机给于一次强制通气.第一、三、四、六均为在触发窗期内自主呼吸力达到触发阈,呼吸机给予一次同步指令通气.有创呼吸机的使用技能流速、压力、容量曲线（1）简单了解一下机械通气的流速、压力、容量曲线：（一）流速曲线：流速0时间流速时间0

容量控制机械通气（虚线代表理想波形，实际上呼吸机在气体传送过程中存在内反应时间，造成流速0→峰值或峰值→0过程需一定时间。） 自主呼吸有创呼吸机的使用技能流速、压力、容量曲线（2）（二）压力曲线：压力00压力时间时间

机械控制（容控）通气压力0时间自主呼吸机械辅助通气有创呼吸机的使用技能VTVE呼吸频率吸气流速I：EFIO2吸气流速波型通气方式呼吸机工作压湿化器温度气道压力上界报警线VE报警限8～12ml／kg6～10L／min10～20次／min60L／min1：1．5～l：230％～60％减速波根据具体情况选定约6kPa（60cmH2O）32～34℃病人气道压上界加上20％VE上下界的20％有创呼吸机的使用技能3触发灵敏度触发灵敏度的调节必须精密。灵敏度过高可引起呼吸机自身触发，过低增加病人呼吸作功，影响人机协调性。有研究表明：降低触发水平2-5cmH2O可引起病人作功增加34%，另外，灵敏度越低，呼吸触发延迟时间越长，对人机同步性的影响越大，呼吸作功越大。观察中如发现呼吸机自身触发要降低灵敏度，而病人数次努力无呼吸机送气则要增加灵敏度。除灵敏度设置以外，还有一些其他因素造成触时间延长：反常呼吸，内源性PEEP，环路高顺应性，环路死腔，传感器失灵，环路内偏流，按需阀不反应。有创呼吸机的使用技能4PEEP的功能PEEP在ARDS中的应用，主要从下列方面改善肺功能和气体交换：①增加功能残气量：PEEP通过扩张肺泡、复原塌陷的肺泡，使功能残气量增加；②改变小气道关闭时的肺容量：PEEP在呼气时使气道内保持正压，故可防止小气道和肺泡早期关闭，并可使关闭的小气道重新充气；③改善肺部顺应性，降低呼吸功；④改善动脉血氧合，使吸氧浓度低于50%，防止氧中毒；⑤改善通气和血流分布，减少肺内分流。有创呼吸机的使用技能5内源性PEEP半数以上的呼吸支持病人存在Anto-PEEP或气道陷闭。Auto-PEEP都发生在病人高VE或高RR或PEEP使用>10cmH2O时。在这里主要阐述如何减小Auto-PEEP，并防止其存在。Auto-PEEP引起气体陷闭时膈肌下降变扁平并影响呼吸肌作功，同时Auto-PEEP的存在病人势必增加呼吸功来触发机械呼吸和自主呼吸。这不仅影响人机同步而且进一步增加呼吸作功。减小Auto-PEEP的产生，可以通过下面方法来完成。1、降低气流阻力：使用支扩剂，清除分泌物和选用大口径的ET管。2、改变呼吸设置，减少吸气时间：减慢RR，增加VT，增加吸气流量，使用低顺应性环路，采用低RR的SIMV模式，必要时降低VT，允许高碳酸血症存在。3、提供PEEP/CPAP，设法降低气流阻力，对与任何呼吸支持病人都要考虑，延长呼气时间可以使陷闭气体排出。对于慢性阻塞性疾病的气道提早关闭，外加PEEP是对抗Auto-PEEP的有效方法。PEEP可帮助支撑这些气道在呼气时保持开放，以使呼气完全。同时使用PEEP可防止气道提早关闭，保持气道与肺泡分压，使病人触发自主呼吸和呼吸机支持的压力差降低，呼吸作功亦随之减少。但是在PEEP对抗Auto-PEEP时要非常谨慎。PEEP过大可引起进一步肺过度充气，影响血流动力学和气体交换。通常PEEP为测得Auto-PEEP的85%，如超过此值可加大Auto-PEEP和肺泡过度充气。有创呼吸机的使用技能6PEEP和CPAP的适应证一）ARDSPEEP可防止肺泡萎陷，增加气体分布和交换，减少肺内分流从而提高PaO2。（二）新生儿透明膜病连续气道正压治疗可缩短病程和减少病死率。（三）术后呼吸支持患者麻醉及术后仰卧时，功能残气量减少，肺内分流增加，可产生低氧血症，PEEP有一定治疗作用。（四）治疗左心衰竭和肺水肿PEEP使胸内压升高，左心室后负荷降低，可改善左心室功能。（五）横膈麻痹膈神经麻痹为心胸手术并发症，横膈反常运动，通气量减少，可引起低氧血症和增加呼吸功。PEEP或CPAP能增加肺容量和防止反常呼吸。（六）阻塞性呼吸睡眠暂停通过鼻腔，用CPAP（0.294～0.981kPa），可防止气道萎陷。（七）预防性应用PEEP/CPAP可防止肺泡表面活性物质灭活及肺泡萎陷，但能否降低ARDS的发生率尚有争论。有创呼吸机的使用技能PEEP的应用方式（一）PEEP的常用水平为0.981～2.94kPa(10～30cmH2O)。应用时需注意①PEEP的增加或减少应小量进行，通常以增加或减少0.49kPa(5cmH2O)为宜。每次增减之前，应测血气、血压、必要时监测心输出量；②适当的心室充盈（前负荷）对有效的PEEP治疗是必不可少的，故须保证适当的液体入量；③如有心输出量降低的证据（如低血压等），虽已适当增加心脏前负荷及运用心脏正性药物，但仍然无效，则应降低PEEP水平；④吸入氧浓度的改变不要与PEEP水平的改变同时进行；⑤PEEP水平较高时，应进行血流动力学监测。有创呼吸机的使用技能（二）合宜的PEEP应为肺部顺应性好，并能获得最大的氧输送，PaO2高，而对心输出量影响最小。因PEEP较高时也会增加并发症，所以现主张应用“最小量”PEEP，合宜的PEEP应是最低的，并能使PaO2≥8.0kPa(60mmHg)，吸入氧浓度≤50%，且无明显的血流动力学恶化。有创呼吸机的使用技能（三）低水平PEEP的应用也称为生理性PEEP，一般为0.294～0.490kPa(3～5cmH2O)。气管插管时可给予低水平PEEP，目的在于消除气道闭合的倾向及功能残气量降低的趋势。这一低水平PEEP对治疗非心源性肺水肿有益，而对心输出量影响甚微。有创呼吸机的使用技能四）PEEP水平的降低ARDS患者如病情稳定，符合下列标准可缓慢降低PEEP：①无感染且感情稳定；②吸氧浓度<50%；③PaO2高于10.7kPa(80mmHg)已在12h以上；④PEEP降低0.490kPa(5cmH2O)时间为3min，PaO2下降小于20%。有创呼吸机的使用技能机械通气时的医学并发症经常会遇到这样的情况：呼吸机工作正常，但病人却表现出进行性呼吸窘迫的症状。这些症状包括呼吸困难、呼吸过快、心动过速、低血压、出汗、使用辅助呼吸肌、矛盾型呼吸模式。另外，还有病人不规则的自主呼吸与呼吸机不同步，引起“人机对抗”人—机对抗在未确定原因或一时没有解决的方法，应该使病人脱离呼吸机，使用人工急救皮囊呼吸直到问题解决。如果呼吸窘迫消除了，表明问题出在呼吸机，如果没有解除，表明是病人本身的原因。有创呼吸机的使用技能如果排除了药物和机械原因后，病人仍旧烦躁和呼吸窘迫，那病人应该被镇静后肌松。呼吸机支持病人为了这个目的而用药的药物分类。但是，神经肌肉阻滞剂能掩盖病情。影响诊断。如果呼吸机意外脱开会威胁生命，因此，肌松剂应该最后选用。有创呼吸机的使用技能病人与呼吸机的协调性人机协调性指的是呼吸机设置对病人呼吸作功、病人舒适程度和辅助呼吸时的同步性的影响。主要受下列因素影响：呼吸支持水平、人工气道、吸气流速、触发灵敏度、湿化系统、按需阀功能、流量触发功能、PEEP阀功能和内源性PEEP的存在。有创呼吸机的使用技能相反的，通常我们说在辅助呼吸时，只要病人触发呼吸，机器即接替呼吸作功。但是事实上病人呼吸作功不会因机器触发而停止，而是共同完成这次呼吸，而且对于这次呼吸，病人作功越多，呼吸机作功就越小。在部分呼吸支持时，病人要进行一部分作功来完成呼吸，我们要尽量避免给病人增加无谓的负担。人工气道和其他一些机械因素会增加病人作功。保持病人舒适，同时使呼吸频率小于20Bpm，可以通过一下途径来完成：①提供足够的呼吸支持次数以避免呼吸急促。②呼吸支持时提供足够的呼气流量③使用压力支持以帮助维持VT。有创呼吸机的使用技能3吸气流量与时间如前所述，吸气流量与触发水平共同影响病人呼吸作功。机械通气过程中，要严密观察流量是否足够并及时调整。评估流量是否足够可通过观察气道压力波形来决定。如在容量切换呼吸支持时，由于设置流速过低会使吸气时间延长，病人可能在呼吸机吸气相结束前就进行呼气；在压力限制时间切换时，会因阻塞性肺疾气流受阻而变慢，以至于在病人呼气开始时吸气相不按时停止。这样病人不得不增加呼气作功，还可增加气道阻塞的程度。有创呼吸机的使用技能1.支持水平PaCO2↑可给予完全呼吸支持—CMV或正常频率的SIMV；严重缺氧可用部分呼吸支持—CPAP、BiPAP或APRV。2.流量限制/容量切换或压力限制/时间切换？容量控制用于大多数情况；肺泡压力过高（>35cmH2O）、需延长吸气时间提高平均气道压或病人-呼吸机对抗—可考虑选择压力控制。有创呼吸机的使用技能3.呼吸频率：RR成人正常肺8-12COPD6-10限制性肺疾病12-20急性肺损伤12-20儿童8-16岁20-304-8岁30-404.潮气量VT/压力限制VT通常设8-12ml/kg，保持气道峰压（PIP）<35cmH2O，必要时可考虑容许性高碳酸血症；压力限制设置以上述标准为目标，持续检测，随时调节以促进病情改善。5.吸气流量/时间流量限制模式>40Lpm；压力限制模式：I:E调整至≤1：3；根据病人吸气流量需求调节流量；可通过增快吸气流量来减轻或消除内源性PEEP。有创呼吸机的使用技能6.吸如氧浓度（FiO2）保持SpO2>90%，动脉血气PaO2>60torr或SaO2>89%；FiO2尽快降至低于50%。7.呼气末压急性限制性疾病：ARDS、ALI、麻醉后可用3-5cmH2O；在有内源性PEEP存在的情况下使用。8.触发灵敏度流量触发：1-3Lpm，基础流量尽量低；压力触发：在基线下0.5-1.5cmH2O。有创呼吸机的使用技能9.湿化湿化器（HCA）,或人工鼻（HME），提供30℃下每升空气30mg水蒸气。病人在以下情况下使用加温湿化：分泌物粘稠且多或带血性时；呼出气VT<设置VT的70%时；VE>10Lpm.10.报警参数设置：容量：低潮气量（lowVT）<最小VT10-15%；低分钟通气量（lowVE）<实际10-15%压力：高压>峰压10cmH2O；低压<峰压20cmH2O窒息时间：成人：10-20秒儿童：5-10秒有创呼吸机的使用技能7呼吸机常见故障及检修呼吸机的机型虽然有多种，但原理相似。它主要是由机械部分和气路部分构成。机械部分的核心是空氧混合器。气路部分主要包括呼吸管路、压力有创呼吸机的使用技能1呼吸机无电(1)检查呼吸机电源线插头，若有接触不良或脱离，应重新插好电源插头。(2)检查呼吸机的电源开关，若在“0”上，应将开关置于“一”位。(3)再检查保险丝、电源开关、电容器是否有烧坏、损坏，如有应及时更换。(4)突然断电时呼吸机无电一般是因为：未使用的呼吸机应先充电10h，并在使用过程中注意及时充电，否则停电时将无电。传感器、流量传感及控制阀，完成呼吸功能、报警功能、监视功能并构成各种通讯接口。有创呼吸机的使用技能2．2压力表指针异常压力表在呼吸机静息状态下指针不归零或指针反常移动。(1)指针不能归零一般考虑0点定标不准或压力表损坏，松动指针螺丝，轻敲前面板上的压力表壳或卸下表壳使指针回归零点。如果是压力表损坏应重新更换。(2)指针反常移动多是管道存水，将管内水排出，在呼吸机使用过程中应注意将呼吸机与湿化器之间的储水器处于管道的最低位置，防止积水倒流。如系压力表损坏所致应更换压力表。有创呼吸机的使用技能高压报警一般临床将高压报警置于6kPa，病人呼吸道或连接管道内的压力高于此报警线时机器报警。先排除机械原因，各接口处有无堵塞，管道有无扭曲受压，然后再根据病人的实际情况重新设置高压报警线，使之高于吸气高峰压力水平。有创呼吸机的使用技能低压报警一般临床将低压报警置于0．4kPa，压力低于此值时机器报警。(1)检查是不是气源供应不足，如果是，重新调整空气或氧气的供应压力。(2)呼吸机、管道、病人之间连接处有漏气现象，仔细查找原因纠正漏气。如果接头脱开，应重新连接。有创呼吸机的使用技能

氧气浓度不准接上氧气后在运转压力设置于6kPa时，氧浓度应为20．9％，如果不是，可判断空氧混合器有故障，应与厂家联系修理或更换。有创呼吸机的使用技能呼吸机的维护1．定期更换消耗品定期检查更换氧电池、活瓣、皮垫、细菌过滤器及过滤网等，呼吸机每工作1000h，应由工程师进行保养及检修，并将每一次更换消耗品名称及时间进行详细登记，建立档案，以备检查。2．呼吸机检测，综合检查呼吸机功能有创呼吸机的使用技能呼吸机检测，综合检查呼吸机功能a.漏气检测检查呼吸机的气路系统，各管道、湿化罐、接水瓶接口有无漏气。由于呼吸机的型号及工作原理不同，检测的方法也不同。通常情况下可采用潮气量测定、压力表检测和耳听手摸等方法检测。（1）潮气量测定：首先预调呼吸机潮气量，接模拟肺，分别测定吸入管道和呼出管道内的潮气量，如果二者所检测出的潮气量相同，说明无漏气。如果潮气量下降，说明有漏气现象。如发现漏气，可用耳听手摸各处管路，漏气处常在通气时发出“嘶、嘶”的声音，如果是管路破损或连接不紧可测知气流存在。（2）压力表检测：主要是检查呼吸机的工作压和气道压，如果工作压低于设定水平，说明供气压力不足或呼吸机主机内部管路漏气，如气道压力低于正常，说明外部管路漏气。b.报警系统检测一般呼吸机均配有压力、通气量、窒息等报警装置。可通过模拟呼吸机的工作状态，改变呼吸机的设置参数；增加气道阻力；调节各种报警上、下限，通过呼吸机上的声、光报警来检测报警系统的性能是否完好。有创呼吸机的使用技能

病人的一般评估1.生命体征生命体征反映了病人的一般情况，包括体温.脉搏.血压.呼吸频率。表33-2体温通常由护士测量，可以在护理流程表中找得。体温升高通常代表感染，需要进一步检查，如痰.血.尿的培养和药敏。当气道温度设置过高或加温湿化器故障也可使体温升高。脉搏应该由呼吸师测得并记录。脉搏>120或<70都是不好的征象，随着呼吸周期的改变，脉搏强度改变应该被注意。当吸气时脉搏强度减弱可能由于正压.心包填塞.重度支扩而引起的心输出量改变。脉搏还可以反映循环容量是否充足，以及提供血压的相关的信息（低血压是脉搏细而弱）。心率通常由心率监护仪持续监测，这在吸痰时特别重要，因可以引起心率失常.心率异常也可以反映缺氧，心肌缺血急性肺疾病如肺栓塞，充血性心衰，呼吸师应了解基本的EKG知识，并能辨别有别于病人基础心率，心律的变化。这些知识包括能立刻辨别威胁生命的心律异常。如完全性传导阻滞.室速.室颤。虽然呼吸频率没有特殊的意义，但它也很有帮助。呼吸过快常是呼吸衰竭的征象。在成人，自主呼吸频率>30/min是不好的征象。一般来说，呼吸频率越快潜在疾病越严重。有创呼吸机的使用技能2.体检体检包括望.触.叩.听四方面。虽然对重症病人进行彻底的体格检查比较困难。但也应该进行主要的检查。有时需改变一下方法。一般的望诊能在诊断性检查结果得到之前确定潜在性疾病所在的位置。有时，简单的体检合并生命体征的测量，能帮助确定呼衰的严重性及病人的愈后。观察呼吸肌的活动是床边体检的主要部分之一，运用辅助呼吸肌表明呼吸功增加，吸气时运用斜角肌及胸锁乳突肌表明呼吸负荷过大。除了观察呼吸肌的活动，呼吸师还应评估.对比膈肌及胸廓的活动度，为了增加准确性，病人应置于仰卧位或半福勒位。呼吸师在齐腹水平观察。图33-1表示三种可以观察到的膈肌.胸廓扩张模式。正常病人仰卧位时膈肌的下降使腹部向外膨出，同时肋间肌也使胸廓向外运动，如图33-1所示。这两个过程是同步的，并且和吸气潮气量的增加同步，正常男性的腹部活动度比女性大。如果胸廓及腹部的向外运动不同时发生，这呼吸模式称为异步性。例如，如果腹部的向外运动明显快于胸廓，这表明呼吸肌没有同步工作，这常是呼吸负荷过大时的早期症状。异步性呼吸有时可发展为更严重的对抗性呼吸，这时，当吸气时腹部向外运动,而胸廓却向内运动，和异步性呼吸一样，对抗性呼吸也表明呼吸肌负荷过大，或是呼衰的早期症状。另外还有一种表示呼吸肌负荷过大的模式称呼吸转换，就是呼吸时在主要是胸廓活动和腹部活动之间交替出现，这种模式是为了每组呼吸肌交替休息。有创呼吸机的使用技能3．胸片在重症病人治疗中，胸片常用来确定气管插管的位置，与主管医生或放射医生一起，呼吸师也可用胸片来确定肺是否适当的被通气，是否有病理性的改变如过度充气，肺不张，肺实变，气胸，胸腔积液，或肺炎，心衰引起的肺充血。气管插管后应立即摄胸片，重症病人每天摄一次，另外还有更先进的技术如数字摄片，CT、MRI等。有创呼吸机的使用技能4．药物为了更好的评估病情、进行治疗、撤机，呼吸师应熟悉病人所用的药物，用于镇痛、镇静、肌松、抗心律失常，控制血压的药物很可能影响病人的呼吸状态。5．实验室检查常用呼衰病人检测的实验室检查，血液学检查在评估血液的携氧能力，对感染的反应及潜在的出血方面很有帮助，生化检查帮助评估酸性失衡，特别是代谢或肾脏引起的。因此呼吸师应熟悉主要实验室检查的应用及其意义。6、液体平衡在重症病人治疗中，护士常通过根据病人体重出入量来检测出入平衡。CVP和PAP常用来评估指导液体平衡。液体平衡与肾脏功能有很大关系，在充血性心衰，肺水肿，任何器官的衰竭时液体平衡特别重要。另外因为肾脏对供氧量特别敏感，所以肾功能常用来判断整个输氧过程的功能状态。如供给身体温度的饱和湿度气体那通过肺的不显性失水可以排除。因为水的丢失或供给相等，在这需限制补液的病人特别重要，另外，任何大于正常湿化程度的供水量都应进如进量，如额外的加热雾化等。7．营养病人的营养状况可以影响撤机能力，糖、蛋白质、脂肪之间的摄入，代谢比例可以影响耗氧量及二氧化碳的产生量，重症病人由于其营养摄入减少，代谢增加可以引起营养不良，长期呼吸机支持病人应该由营养师仔细评估。有创呼吸机的使用技能机械通气并发症的防治病人用上呼吸机后，虽然看上去病人稳定，呼吸机工作正常，气道压力不高，但你仍应警觉，病人处于危险和不安全状态。呼吸治疗者有一句名言“Everythingisallright,thepatientisontheventilator.”意思是看上去一切都有好，但呼吸机的使用使得病人面临许多潜在危险。尤其是各种并发症，在此我们要讨论各种并发症的原因和防治。有创呼吸机的使用技能机械通气并发症原因很多，如低氧血症可导致心律紊乱，有些源于病人本身肺功能不全，有些是由于我们对病人治疗引起，如气道吸引，除非我们非常小心地应用，治疗中使用的药物可以引起并发症，同时有许多病人除了需要机器维持通气外，尚有呼吸系统以外的问题需要时时注意，病人不仅仅有一对有问题的肺，还可以有心脏疾病、肝肾疾病、神经肌肉疾病、消化系溃疡等等。同时我们还应意识到，在重症临护的应激压力和机械通气下，任何原有的疾病都有可以恶化，许多并发症可不明原因地发生于机械通气病人，发生于管理很棒的ICU内。应用机械通气的病人的主要问题是他们完全依赖于机器和机器的操作者，病人意愿应人工气道难于表达，有经验的病人远较从末接受过呼吸机的病人对那些仪表、灯光、声音的反应要安静，对此类病人要表示同情和理解，他们常常非常紧张，而紧张可导致机体生理病理改变，如胆碱脂酶升高，这不仅使心率加快，还可造成氧耗增加，紧张也与急性胃溃疡有关，这是呼吸支持病人消化道出血的原因之一。呼吸支持病人往往卧床不起，由于不活动，肢端静脉血流受阻，容易引起血栓形成威协到肺栓塞，液体的补充有体液过量的危险，尤其是当病人有心脏衰竭和肺损害，这类病人往往进行血管置管，供采取动脉血、测CVP、PAWP，这也是一种危险因素，应引起重视。有创呼吸机的使用技能最后一类原因对病人有所损害是来自于呼吸机本身的，正压通气可以通过减少静脉回流而产生心输出量（CO）降低，临床上最好的办法是测量CO以了解CO状况，热稀释法比较合适，因为其不必采血样，另一方法是监测混合静脉血（PvO2）的氧分压，有意义的是用呼吸机病人氧耗和氧分压稳定而PvO2降低说明CO降低，我们必须明确应用呼吸机后，PaO2上升但PvO2降低，说明病人未得到真正的帮助，而组织的氧供给减低了。所以，如果您无能力测CO，您至少可以测PvO2。人工通气后过快地降低了PaCO2也是有害的，病人可出现痉挛，所以缓慢的降低PaCO2是有益的，不可在10分钟内把病人的PaCO2从80将至40，严重的碱中毒是其正压通气对通气/血流在不同肺区的影响，血流去某一肺区部分地是依赖于肺泡的压力，如正压是加在直立位的肺区，此区的血流将明显减少，死腔通气增加，总之，对于呼吸衰竭病人我们要设法保持最佳通气/血流,进一步的研究可能将向我们显示如何更好地处理机械通气。有创呼吸机的使用技能4人工气道除支持水平和支持模式外，人工气道是影响机械通气病人呼吸作功的主要因素。人工气道尤其是鼻插管是整个呼吸环路上气道阻力最大的部位，而且人工气道越小，每分通气量越大时，呼吸作功越多；人工气道弯曲、被咬、分泌物粘堵内管都可增加气流阻力。人工气道还可增加Auto-PEEP的影响，从而增加呼吸作功，并影响人机同步。所以原则上根据病人选用最大的人工气道。通常女性≥7.5mm，男性≥8.0mm，否则则可用呼吸机PSV功能低水平支持以克服因人工气道过小而增加的呼吸作功。有创呼吸机的使用技能人工气道的管理

(1)气囊压力监测维持高容低压套囊压力在25cmH2O-30cmH2O之间既可有效封闭气道，又不高于气管粘膜毛细血管灌注压，可预防气道粘膜缺血性损伤及气管食管瘘，拔管后气管狭窄等并发症。现使用低压高容气囊不再提倡定期气囊放气。（2）气道湿化气道湿化包括主动湿化和被动湿化，不论何种湿化，都要求进入气道内的气体温度达到37摄氏度，相对湿度100%，以更好的维持粘膜细胞完整，纤毛正常运动及气道分泌物的排出，降低呼吸道感染的发生。近年来多个随机对照临床试验得出结论人工鼻（热湿交换器）与加热型湿化器比较在呼吸机相关肺炎的发生率上无明显差异。如采用气管内滴入湿化，24小时气管内滴入水量不应小于200ml。（3）加强吸痰，保持气道通畅根据气管导管口径的不同，选择吸痰管，吸痰管最大外径应小于气管导管内径的1/2，吸痰前先高浓度氧气吸入1-2分钟，吸引时负压不超过-50mmHg，吸痰应严格无菌操作，最好带无菌手套进行吸痰操作，将吸痰管伸入气管导管，边旋转边吸引，动作一定要轻柔，每次吸痰不超过15秒钟。有创呼吸机的使用技能人工气道的护理人工气道包括气管切开置管和气管内插管二种类型。气管插管又有经口气管内插管和经鼻气管内插管二种方法。4.1人工气管的固定用胶布固定好导管,每天更换用于固定的胶布,并在胶布上注明插管的深度或外露部分。有创呼吸机的使用技能人工气道的湿化保证充足的液体入量机械通气时,液体入量保持每日2500～3000ml。呼吸道湿化必须以全身不失水为前提,如果机体液体入量不足,即使呼吸道进行湿化,呼吸道的水分会进入到失水的组织中,呼吸道仍处于失水状态,必须补充足够的液体入量。有条件可行CVP测定,以估计患者的出入水量是否平衡。4.2.2加温湿化器加温湿化器以物理加热的办法为干燥气体提供恰当的温度和充分的湿度,能使湿化后的气体达到100%的湿度。湿化罐的温度控制在32～35℃。4.2.3气道湿化对于脱机患者,其气道开放,可应用1.25%碳酸氢钠溶液持续湿化气道[1]。条件许可以每分钟0.2～0.3ml湿化液持续推泵泵入。4.2.4气道冲洗应用2%碳酸氢钠或生理盐水,在吸痰前抽吸1～5ml液体,注入气道。操作前,先给予纯氧2～3min,以免造成低氧血症。注入冲洗液后,给予吸痰或配合胸部叩拍,使冲洗液和粘稠的痰液混合震动后再吸出。有创呼吸机的使用技能吸痰

吸痰的方法①吸痰前给予1～2min的纯氧吸入。②调节吸引器负压,使之在40.0～53.3kPa范围之内,负压过大,易造成肺泡萎陷。③吸痰:吸痰时应严格无菌操作。将吸痰管插入气管末端以下,最好能引起患者咳嗽,避免引起剧咳,剧咳有可能损伤气道粘膜或气管导管移位。痰的位置较高时,从上往下吸,到气管末端时不能形成负压;较低时,从下往上吸,吸痰管插入导管末端后再形成负压,边吸边旋转边退,禁止上下抽吸,同时配合体位引流。每次吸痰时间不能超过15s,危重和痰多的患者,不能一次吸尽,应吸氧与吸痰交替进行,以免发生低氧血症。④先吸尽气道痰液再吸口腔、鼻腔分泌物。⑤吸痰时观察心率、心律变化,在吸痰过程中出现频繁严重的心律失常或出现气道痉挛、发绀、烦躁不安等异常情况,应停止吸痰,立即接呼吸机通气,并提高吸氧浓度。有创呼吸机的使用技能人机对抗产生呼吸对抗的原因1．机械通气治疗早期神智清楚、呼吸促迫的患者，应用控制呼吸方式时，患者不适应，很难得到充分合作而易发生呼吸对抗。此外，气管插管过深，进入右侧支气管，也是机械通气治疗早期发生呼吸对抗的原因之一。有创呼吸机的使用技能2．治疗过程中的病情变化治疗过程中如果患者氧需求，或二氧化碳产量增多，或顺应性降低，气道阻力增加，致使呼吸功增大，或体位变化等，都可能造成呼吸对抗。具体原因可概括为以下数种：（1）机械送气时患者咳嗽与机械通气相冲突。（2）因感染发热、抽搐、肌肉痉挛等促使氧耗量增大，二氧化碳产量增多，原设定的通气量、吸氧浓度等已不能满足需要。（3）疼痛、烦躁、体位改变等引起腹肌紧张度改变，而使胸壁顺应性发生变化。结果也促使吸气压力增高，超过限定值。（4）发生气胸、肺不张、肺栓塞、支气管痉挛等。（5）心脏循环功能发生改变。有创呼吸机的使用技能3．患者以外的原因呼吸机本身，人工气道及通气回路的变化，可能成为呼吸对抗的原因。同步功能的触发灵敏度调节不当或失灵，或呼吸机本身从自发吸气努力开始，到机械通气启动的应答时间过长。人工气道被分泌物等堵塞，回路管道积水过多，呼气阀或呼气末正压阀发生故障。气道导管套囊破裂、漏气，或气路联接处密闭不严，使通气量减少有创呼吸机的使用技能呼吸对抗时的对策发生呼吸对抗时，关键是搞清原因，然后再针对不同原因，采取不同的处理方法。当不能确定呼吸对抗是否因为呼吸机本身原因，或气体回路引起时，可停掉呼吸机，采用简易呼吸器进行人工通气，以搞清原因。有创呼吸机的使用技能机械通气治疗早期，对神智清醒的患者，应予适当解释，争取得到患者的配合。也可在治疗早期应用简易呼吸器进行人工通气，使患者逐渐适应，并摸索出大致适当的呼吸频率及潮气量等参数，作为应用呼吸机的过渡准备。采用控制呼吸方式时，可在治疗初期，用吸纯氧并增大通气量的方法，抑制患者的自主呼吸。如经过以上处理仍不奏效，在可肯定排除患者以外引起呼吸对抗的造原因后，可应用安定等镇静剂、吗啡等呼吸抑制剂及肌松剂等药物，来抑制患者的自主呼吸。有创呼吸机的使用技能对于机械通气治疗过程中因氧耗量增加或二氧化碳产量增多引起的呼吸对抗，适当增加通气量或吸氧浓度，仔细调节潮气量，吸气流速，吸、呼气时间比等，可望收到较好效果。因烦躁、疼痛、精神紧张等引起的呼吸对抗，可使用适量的镇静止痛剂，对于气胸、肺不张等机械通气合并症所致呼吸对抗，应积极治疗合并症。在辅助呼吸过程中发生的呼吸对抗，如经适当处理仍不奏效，患者呼吸频率快、幅度大时，也可考虑用药物抑制自主呼吸，改成控制呼吸或辅助一控制呼吸方式。有创呼吸机的使用技能氧中毒

在绝对大气压下,FiO2<40%的氧是安全的。如>60%的FiO2则肯定有氧毒性,氧疗时间不能超过48h。如FiO2为100%,则不能超过24h。FiO2越高，肺损伤越重。在维持适当PaO2同时,将吸入气氧分压降到最低水平,同时还要全身支持,改善通气,必要时应加用PEEP、反比通气、压力释放通气等。有创呼吸机的使用技能镇静与肌松剂相关的并发症机械通气患者不耐受气管插管、人机对抗或自主呼吸影响氧合时，常应用镇静剂，但镇静剂的应用可导致血管扩张和心排出量降低，导致血压降低、心率加快。镇静不足不能达到镇静目的，镇静过度抑制了咳嗽反射，使气道分泌物易发生潴留而导致肺不张和肺部感染。机械通气患者一般不推荐使用肌松剂。肌松剂完全抑制患者运动，抑制了咳嗽反射，容易引起分泌物滁留，导致或加重肺部感染。部分肌松剂可引起组胺释放，诱发或加重支气管哮喘，因此，对哮喘患者应选择组胺释放较弱的肌松剂。应用肌松剂时，患者必须处于充分的镇静状态，禁止单用肌松剂。应用肌松剂的患者，通气完全依赖呼吸机，一旦发生呼吸机管道与气管插管脱开或呼吸机发生故障，患者将处于完全无通气的“窒息”状态，将威胁患者生命。总之，对于机械通气患者，不常规推荐使用肌松剂，使用镇静剂时，应对镇静效果进行评价。无论是间断还是持续静脉给药，每天均需中断或减少持续静脉给药的剂量，以使患者完全清醒，并重新调整剂量。有创呼吸机的使用技能ICU机械通气患者的监护一般生命体征的监护注意患者的体温、心率、呼吸、血压、皮肤、神志变化及尿量等。体温升高通常是感染的一种表现,体温下降伴皮肤苍白湿冷、脉搏细速可能是休克的表现,应尽快找出原因,积极采取相应措施。有创呼吸机的使用技能胸部体征机械通气时,两侧胸廓运动和呼吸音应对称、强弱相等,否则提示导管进入一侧气管或有肺不张、气胸等情况。2.3呼吸频率、潮气量、每分钟通气量的监测要密切注意患者自主呼吸的频率、节律、与呼吸机是否同步,机械通气各参数设置恰当,患者安静,自主呼吸与呼吸机同步;如出现烦躁,人机对抗,多由于通气不足,分泌物增多或呼吸机管道积水过多等情况,应及时给以对应处理。如自主呼吸较强过快,与呼吸机不同步,可予镇静剂(地西泮等)或肌松剂(万可松等)以抑制自主呼吸而达到控制呼吸的效果。有创呼吸机的使用技能检查仪器管道查电源,注意稳压器有无保护和故障;查气源,注意中心供氧压力;观察各管道是否衔接紧密,是否漏气,管道是否打折、扭曲;及时倒掉积水杯积水,注意呼吸机管道的水平应低于患者的呼吸道。3.2检查气囊是否有故障听:有无漏气声;看:口、鼻有无气体漏出;试:气囊放气量与充其量是否相等;查:套管位置有无改变致漏气。3.3气道压力的观察吸气峰压增高的因素;呼吸道分泌物多且粘稠;患者气管痉挛,或有病情变化;气道异物堵塞或有套囊脱落堵塞气管导管;呼吸机送气管道折叠或被压于患者身下;人工设置的气道压力报警上限太低等。气道压力降低的因素:各部位管道衔接不紧密;湿化罐盖未拧紧;气囊漏气或充气不足通气量监测①气囊漏气,呼呼机输送的气体从气囊周围漏出,而达不到通气量;②通气机的管道衔接不紧密,或湿化罐未拧紧;③气源不足而致通气量下降;④患者烦躁、呛咳或自主呼吸与呼吸机对抗,使潮气量发生变化。有创呼吸机的使用技能防止气道阻塞痰粘稠时,需反复湿化,反复彻底吸引直至痰液变稀薄,吸痰管要插到有效深度,以便将气管导管口以下的痰液吸净。吸痰时,如果导管下端有阻力不易插入,则提示气道有阻塞,可能为充气气囊脱落到气管导管末端,也可能为痰痂,所以气管导管的选择很重要,插管前要仔细检查套囊,并在套囊外留部分测量长度,做好标记,以便判断套囊有无滑脱现象。若患者痰液稠浓,在气管插管内形成痰痂且不易清除,应更换气管插管或气管切开。有创呼吸机的使用技能呼吸机的撤离

（1）导致当机械通气的病因好转或去祛除后应开始进行脱机的筛查试验，筛查试验包括下列四项内容：

1、导致机械通气的病因好转或去祛除；

2、氧合指标：PaO2/FiO2＞150-200；PEEP≤5-8cmH2O；FiO2≤0.4to0.5；pH≥7.25；

COPD病人：pH＞7.30，PaO2＞50mmHg，FiO2＜0.35；

3、血流动力学稳定，没有活动的心肌缺血，临床上没有显著的低血压（不需要血管活性药的治疗或只需要小剂量的血管活性药物如多巴胺或多巴酚丁胺＜5-10ug/kg/min；4、有自主呼吸的能力。（2）通过符合筛查试验条件的患者，应开始进行3分钟自主呼吸试验（SBT），包括三分钟T-管试验和CPAP5cmH2O/PSV试验，三分钟自主呼吸试验期间医生应在病人床旁密切观察患者的生命体征，当患者情况超出下列指标时应中止自主呼吸试验，转为机械通气：

1、呼吸频率/潮气量（L）（浅快指数）应＜105

2、呼吸频率应＞8或＜35次/分

3、自主呼吸潮气量应＞4毫升/公斤

4、心率应＜140次/分或变化＜20%，没有新发的心律失常

5、氧饱和度应＞90%