慢性肺原性心脏病诊疗规范

慢性肺原性心脏病诊疗规范慢性肺原性心脏病（简称肺心病）是慢性支气管炎、肺气肿、其他肺胸疾病和肺血管病变引起的肺循环阻力增高，导致肺动脉高压、右心室增大，伴或不伴右心功能不全的一类心脏病。【诊断标准】（一）临床表现1．有慢性胸肺疾病史或肺血管疾病史。2．气急、发绀能除外其他心脏病所致者，或出现无其他原因可以解释的神志改变。3．剑突下明显增强的收缩期搏动，R亢进，三尖瓣区心音较心尖部明显增强或出现收缩期杂音。4．颈静脉怒张，肝大压痛，肝颈静脉反流征阳性和/或下肢水肿。5．既往有肺心病史或右心衰竭史者。以第一条为基础，加上2～5条中任何一条即可诊断为肺心病。（二）辅助检查1．X线诊断标准（1）右肺下动脉干横径≥15mm；右肺下动脉＋横径与气管横径比值≥1.07；或经动态观察较原右肺下动脉增宽2mm以上。（2）肺动脉段中度凸出或其高度≥3mm。（3）中心肺动脉扩张与外围分支纤细，两者形成鲜明对比。（4）肺动脉圆锥部显著凸出（右前斜位45°）或锥高≥7mm。（5）右心室增大（结合不同体位判断）。具有上述l～4项中的一项可提示，两项或以上者可以诊断，具有第5项可确诊。2．心电图诊断标准（1）主要条件1）额面平均电轴≥+90º。2）V1R/S≥13）重度顺钟向转位（V5R/S≤1）。4）Rvl＋Sv5﹥1.05mV。5）aVRR/S或R/Q≥l6）V1-3呈QS、Qr、qr（需除外心肌梗死）。7）肺型P波：①P电压≥0.22mY或②P电压≥0.2mV呈尖峰型，结合P电轴﹥+80º或③当低电压时，P电压﹥1/2R，呈尖峰型，结合电轴﹥+80º。（2）次要条件1）肢体导联低电压。2）右束支传导阻滞（不完全性或完全性）。具有一条主要条件者即可诊断，二条次要条件为可疑肺心病的心电图表现。3．超声心动图诊断标准（1）主要条件1）右室流出道内径≥30mm。2）右心室内径≥20mm。3）右室前壁厚度﹥5.0mm，或有前壁搏动幅度增强者。4）左室与右室内径比值﹤2。5）右肺动脉内径≥18mm/，或主肺动脉内径≥20mm。6）右室流出道与左房内径之比值﹥1.4。7）肺动脉瓣超声心动图出现肺动脉高压征象。（2）参考条件1）室间隔厚度≥12mm，搏幅﹤5mm或呈矛盾征象。2）右房﹥25mm（剑突下区）。3）三尖瓣前叶曲线DF、EF速度增快，E峰呈尖高型，或有AC间期延长。4）二尖瓣前叶曲线幅度低CE﹤18mm，CD段上升缓慢，呈水平位。或EF下降速度减慢﹤90mm/秒。凡有肺胸疾病的患者，具有上述二项条件者（其中必具一项主要条件）均可诊断肺心病。4．右心导管检查诊断标准直接测定肺动脉平均压﹥20mmHg，收缩压﹥30mmHg；或运动后肺动脉平均压﹥30mmHg。【治疗原则】（一）急性期治疗1．控制呼吸道感染：应根据痰涂片革兰染色及细菌培养、致病菌对药物敏感的测定结果，选用有效抗菌药物。耐药菌株可选用加酶抑制剂的药物等。如为肺炎杆菌或其他革兰阴性杆菌，可选用氨基糖苷类加广谱半合成青霉素分别静滴，或选用第二、三代头孢菌素或喹诺酮类药物等。如系金黄色葡萄球菌感染可用苯唑青霉素加庆大霉素，MRSA应选用万古霉素或去甲万古霉素。绿脓杆菌感染可选用阿米卡星加环丙沙星或头孢他啶治疗。2．改善呼吸功能：采取综合治疗措施，包括缓解支气管痉挛、清除痰液，持续低浓度（24%～35%）给氧，应用呼吸兴奋剂，必要时可使用无创或有创机械通气治疗。3．控制心力衰竭：消除水肿可给予口服利尿剂治疗，但需注意不要造成血液浓缩、痰液粘稠以及电解质紊乱。强心剂可给西地兰或小剂量地高辛0.125mg～0.25mg/d。血管扩张药可口服卡托普利或硫氮革酮，也可使用硝普钠、硫氮革酮、氨力农等静脉点滴，以降低肺动脉压力，减轻右心前后负荷，改善心脏功能。4．肾上腺皮质激素：在有效抗菌药物控制下，对抢救早期呼吸衰竭和心衰患者，短期大剂量应用肾上腺皮质激素治疗，可减少支气管的炎症与痉挛，能迅速缓解症状。5．肝素：在急性发作期静脉使用小剂量肝素可以降低血液粘度，改善微循环，还有抗炎抗过敏等作用，对于防止肺微小动脉原位血栓的形成有重要作用。可以用肝素100mg加入液体中每日静点一次，共7～10天，有条件的医院最好使用注射泵定量泵人，但要注意监测活化的部分凝血激酶时间（APTT），以避免出血。6．防治并发症（参见呼吸衰竭）。（二）缓解期治疗1．进行生活指导使患者了解发病的诱因及防治常识，作好生活日志，记录呼吸频率、痰量、痰色、体温、体重等，以利及时发现病情变化，早期治疗。2．锻炼腹式呼吸及缩唇呼气。3．提高机体免疫力采用气管炎菌苗、肺炎疫苗、转移因子、卡介苗多糖核酸等，提高和调节免疫功能，减少呼吸道感染。4．对症治疗镇咳、祛痰、平喘和抗感染治疗。小