死亡伦理与临终关怀课件

死亡伦理与临终关怀------概念、文化与伦理学掌握脑死亡标准及其道德意义掌握安乐死的定义、分类及赞成的伦理依据掌握临终关怀的含义、特征和医德要求熟悉心死概念和脑死概念熟悉安乐死与临终关怀的关系了解国内外关于脑死亡和安乐死争论的历史和现状死亡本质与死亡态度死亡的后果：一是生物学生命的终止-----即死亡是生物学生命新陈代谢的停止。二是人类中个体存在的完全结束。

总之，死亡的本质是个体自我生命的终结，是自我意识的消失。Everydoormaybeshutbutdeath’sdoor.------ItatianProverb死亡本质与死亡态度死亡与中国文化：儒家：生则重生，死则安死道家：生死齐一，死而不亡佛教：轮回说法家：定理有存亡墨家：生者见爱，死则见哀死亡本质与死亡态度死亡与西方文化：古希腊：灵魂不朽观基督教：肉体灵魂相分生如夏花之绚烂，逝如秋叶之静美！

---------泰戈尔死亡标准与道德意义心脏死亡标准：呼吸停止（breathstop）心死亡(heartdeath)挑战：

1、心死人未死

2、人死心未死

3、现代移植技术案例11985年11月10日，一个星期日的早晨5点41分，美国费城“飞行”球队的明星守门员PelleLindbergh在新泽西州开车撞到了水泥墙上。他的大脑广泛受创，脊髓也受到严重损伤。第二天，《华盛顿邮报》以“飞行队守门员PelleLindbergh被宣布为脑死亡”为标题刊登了一段消息。同一天《纽约时报》报道说，Lindbergh“脑已死亡并且恢复无望”。在接下来的两天中对这一事情的报道继续称他“大脑死亡”，然而又说他在生命支持措施下“活着”，说他“在死亡的上空盘旋”并且“毫无生还机会”。另有一条新闻报导说他已经在星期一被宣布为“临床死亡”。最后，在事故发生并被明确宣布脑死亡之后两天的星期二的新闻报道中说：“在他家人的请求下”，外科医生摘除了他的器官以供器官移植。不过,《时报》在星期三报道中说：Lindbergh“于昨天下午在历时5个小时的器官摘除手术结束时死亡”。案例2在美国港市奥克兰，有一个名叫玛莎尔的女人为了钱而闯进了一位双腿均被截肢的残疾老人的家里。这位以前曾遭过抢劫而早有准备的老人用枪击中了玛莎尔的脑袋。两天之后，住在奥克兰市Highland中心医院重症监护病房的玛莎尔被宣布为脑死亡。但28岁的玛莎尔是一个已经妊娠17周的孕妇。尽管玛莎尔大脑已经死亡，但是呼吸器维持着她的呼吸，她的心脏还在跳动着。她的亲友都希望医院尽一切可能使孩子生下来。3个半月之后，呼吸器继续将空气通入玛莎尔的肺脏，鼻饲管将营养送达她的胃里，她的心脏继续跳动着。护士们不断活动她的肢体以免她的关节强直，不断变换她的姿势以免她发生褥疮，还经常不断地清洁她的身体。8月3日，通过剖腹产手术，玛尔莎的胎儿出生了。胎儿稍微早产了一点，但是健康。死亡标准与道德意义脑死亡标准：1968年哈佛标准：1、无感受性和反应性2、无自主呼吸和运动3、脑干反射消失4、脑电波平坦对上述标准测试在24小时内反复多次，结果无变化，但需排除体温过低和大量服用中枢神经抑制剂两种情况。“中国脑死亡诊断标准（成人）”（草案）

脑死亡是包括脑干在内的全脑功能丧失的不可逆转的状态。先觉条件昏迷原因明确，排除各种原因的可逆性昏迷。临床诊断全部具备深昏迷，脑干反射全部消失，无自主呼吸（靠呼吸机维持,呼吸暂停试验阳性）。确认试验至少一项脑电图平直；经颅脑多普勒超声呈脑死亡图形；体感诱发电位P十四以上波形消失。观察时间首次确诊后观察12小时无变化，方可确诊。12死亡标准与道德意义有利于关于“人”的标准的确立有利于对人的生存权利的维护有利于人体器官移植有利于医药资源和人力资源的合理利用

特利·夏沃（TerriSchiavo）已经离开人世，这个无法表达自己意志的植物人，恐怕比大多数能够强烈地表达自己意志的人更能影响美国的社会。2005年佛罗里达法院裁决：她丈夫是她法律上的监护人，法院认定她已经没有康复之希望，法院批准了她丈夫的请求，将喂养她的食管摘除。她的父母寻求上诉，美国国会连夜开会，通过法案给联邦法院介入、重新审理的机会，布什也专程从得州飞往华盛顿，签署国会的法案。但是，这一系列的努力都无济于事。美国联邦各级法院都表示尊重佛罗里达法院的原初判决，拒绝再受理此案。特利·夏沃父母的法律渠道完全穷尽，只好看着自己女儿“安乐死”。走向死亡，谁说了算“各位先生，我想问问你们，若我不能批准自己去死，那我这个躯壳的主人是谁呢？究竟我的生命是谁拥有呢？”安乐死

（Euthanasia）---这是患上绝症后，一直争取安乐死合法化的罗得里格斯太太临终前的呐喊和抗争。案例1：农药致死的“安乐死”

河南省宁陵县54岁的刘沙波与其妻吴秀云结婚30多年，感情一直很好。1993年12月吴秀云被确诊为肝癌晚期。病情不断恶化，使她常常疼痛难忍。吴秀云曾多次求丈夫找来安眠药，欲安乐而死，但丈夫刘沙波都将妻子说服。1994年9月8日夜，吴秀云又由于疼痛而在床上翻滚不停，吴秀云央求丈夫找药来尽早结束痛苦，刘沙波不忍妻子痛苦欲绝的样子，可又一时找不到安眠药，他就倒了半杯农药递给妻子，吴秀云将农药全部喝下，在丈夫的怀抱里死去。吴秀云给子女留下了一封遗书，表示是自己让刘沙波为自己实施安乐死，并表示这是自己解脱痛苦的唯一办法。宁陵县人民法院经审理后，认为刘沙波已经构成故意杀人罪，判有期徒刑三年案例2：棉被窒息的“安乐死”

陈莉是苏北淡庄村村民。她于1985年与杜海芝结婚，婚后感情一直很好，并育有一子。1993年7月，陈莉的丈夫杜海芝不幸被发现患了肝癌。妻子陈莉到处求医，希望他能够活下去。然而，虽经积极治疗，但杜海芝的病情越来越重，已经到了无法治救的晚期。杜海芝多次想自杀，他曾把菜刀、剪刀藏在枕头下边，也曾企图用腰带上吊自杀，但都被发现而自杀未成。晚期癌症的疼痛使杜海芝不堪忍受，他多次请求早点结束这一切，请求早死。1994年1月3日的晚上，杜海芝不断陷入昏迷，于是陈莉用棉被蒙住了丈夫杜海芝的头，用布带套着他的脖子，洗衣板抵压着他的咽喉，不久，杜海芝便死去。1月15日陈莉以故意杀人罪被公安局逮捕。经审理认为被告陈莉的行为已经构成了故意杀人罪。但由于死者的疾病不可医治，患者本人也有早死的请求以及这一行为的社会危害程度较小，因此，依法从轻处罚，判被告人陈莉有期徒刑三年对现有安乐死定义的分析（1）“无痛致死”和“无痛引致快速死亡”。缺陷：“无痛”和“快速”都不是安乐死的定义的必要条件。可有大量的反例论证。

反例1：粗心的医生由于疏忽，错把某种肌肉注射的药物按静脉输入给药，引起患者“无痛而且快速”的死亡。反例2：一场意外的车祸导致一个人“无痛和快速”的死亡。反例3：“无痛而且快速”的谋杀。反例4：希特勒的“安乐死”正是利用了这种意义不明确的定义去使用这个术语。希特勒的“安乐死”计划从二战前开始筹划，到1939年9月1日通过了一项法令而全面开始实施时，就有275,000人在毒气中心被用毒气杀死。在国家机构中的任何一个人，只要他被认为不能做“有用的”工作，他就被送入毒气室中杀死。唯有他们的死亡方式才被想到是相对“安逸”的。结论：“无痛致死”和“无痛快速引致死亡”只是说明了安乐死的死亡的方法，却忽略了在安乐死概念中所包含的更加微妙的东西（如安乐死的对象及其意愿，采取安乐死行动的动机）。安乐死：euthanasiaeu=good,well;thanatos=death原意是好死，平静，安宁，无痛的死亡。现代医学伦理学认为：安乐死是患有不治之症的病人在危重濒死状态时，由于精神和躯体处于极端痛苦之中，在本人和亲属的强烈要求下，经医生鉴定和有关部门的认可，用医学的方法，使病人在无痛苦状态下度过死亡阶段而终结生命的全过程。安乐死定义应包括的要素：1）安乐死的对象；2）安乐死行动的理由；3）安乐死对象的意愿；4）安乐死行动与死亡的关系；5）安乐死的实施方法。安乐死的对象一个患者A的死亡属于安乐死，仅当：

1.有充分的当前证据使医生B确信患者A在当前医学条件下毫无救治可能，并且正遭受着难以忍受的痛苦。安乐死行动的理由一个患者A的死亡属于安乐死，仅当：

2.医生B意在患者A死亡的首要理由是中止A的实际上的痛苦，安乐死对象的意愿一个患者A的死亡属于安乐死，仅当：

3.对患者A实施的安乐死须是根据患者A的诚恳要求而进行的。医生必须确信：患者A作出的决定是一个有行为能力的人做出的理性决定。安乐死行动与死亡的关系安乐死逻辑上的又一个必要条件应该是：4.患者A的死亡至少是另外一个人，即医生B的意图。B的行动与A的死亡有直接因果性关系。安乐死的实施方法

一个患者A的死亡是安乐死，仅当：5.除非对选择一种相对更痛苦一点的引起死亡的手段有压倒一切的理由，引起患者A死亡的手段是做为尽可能无痛而选择的。安乐死的伦理争论1936年英国成立有许多社会名流参加的自愿安乐死协会，并几度提议立法，但未获通过。1974年澳大利亚和南非成立安乐死协会。1976年以后，丹麦、瑞典、意大利、法国等国相继成立安乐死协会。

美国对是否允许安乐死讨论的赞成人数

年份

1947197319831997赞成数

37%51%63%74%1986年6月23日，王明成的母亲夏素文因肝硬化晚期腹胀伴严重腹水，被送往汉中市传染病医院。看到母亲痛不欲生的惨状，王明成和妹妹要求主治医生蒲连升对其母亲实行安乐死，并在处方上签名。这是中国第一例安乐死案件安乐死开始走近我们的生活，并引起极大的社会关注。2003年1月，王明成因胃癌复发住进西安交通大学附属二院。癌细胞在腹腔内转移扩散，导致肝功能衰竭，肝腹水严重。6月9日，王明成向医生递交了一封请求安乐死的信。8月3日去世。安乐死的分类自愿安乐死Voluntaryeuthanasia非自愿安乐死Nonvoluntaryeuthanasia按采用手段分主动安乐死Activeeuthanasia被动安乐死Passiveeuthanasia

按执行方式分病人执行·家属执行·医生执行按病人志愿分31一、反对安乐死的论证道义论：违背了“生命神圣”的原则。违反了医生治病救人的基本义务。后果论：阻碍医学的进步。“滑坡”论证。二、支持安乐死的论证1.利他主义论证：安乐死有利于家庭，有利于社会。2、安乐死“义务论”：“人类选择死亡是权利，也是一种义务”。三、安乐死的伦理学辩护

评价安乐死的伦理学框架安乐死的伦理学辩护评价安乐死的伦理学框架有利原则（beneficence）自主原则(autonomy)

公正原则(justice)

患者利益的原则是安乐死辩护中最为重要的原则。从患者的最佳利益出发是在安乐死中人们在道德上唯一应该进行的考虑，它也是人们最容易接受的理由。对于自己的最佳利益，患者自己具有无可争辩的自主权。从患者利益出发也是公正原则所要求的。震撼美国的

安乐死music

哲人云：生就是走向死亡的过程。安乐死理论承认生命有灿烂、也有平实和衰败。死亡的尊严是生命尊严的有机组成部分。生命的尊严体现在：人人生而平等，生命有自由、欢乐和价值，合法权益得到保障。从人权的角度说，生命的自由就是每个人所拥有的生命自主和自决的权利。无论是否接受安乐死，也无论安乐死立法是否能够合理化，我们只要永远珍惜生命赋予我们的，我想就已经够了。对于安乐死,还有很多很多值得深思,作为未来的医生,这个话题更是与我们息息相关,大家都多一份责任心,多从病人角度切身为他们考虑,这也许就是我们能做到的最好的事了.

国际上安乐死的立法状况在上述纷争的基础上有些国家开始立法，如1977年美国40个州通过了《死亡权利法案》，该法案要求医生尊重患者的权利，尊重其临终时不采用人工手段延长其生命的意愿；同年，美国的俄勒冈州也开始实施有条件的主动安乐死；581995年5月澳大利亚北部地区议会通过并于1996年7月正式生效的《垂危病人权利法》，允许医生实行有条件的安乐死，但在9个月以后联邦参议院废止了这部法律；2000年荷兰议会下议院通过了《安乐死法案》，2001年荷兰议会上也通过了该法案，这标志着荷兰成为世界上第一个安乐死合法的国家。2002年比利时通过了一项法案，允许医生在特殊情况下对患者实行安乐死，成为世界上第二个安乐死合法化的国家。59临终关怀HospiceCare含义：由社会各层面（医生、护士、社会工作者、宗教人士、志愿人员以至于政府和慈善团体人士等）组成的机构为濒死患者及其家属所提供的生理、心理和社会全面支持与照护。HospiceCare

（安宁照顾）H

Hospitality亲切、爱心O

OrganizedCare团队照顾S

SymptomControl症状控制P

PsychologicalSupport精神支持I

IndividualizedCare依个別情况照顾C

Communication沟通、互助E

Education教育临终关怀的追溯唐朝“悲田院”；宋代“福田院”；元代“济众院”；明“养济院”；清“普济堂”中世纪hospice一词原意为旅游者中途休息的地方——圣·伯纳德的奥古斯都1600年，法国传教士在巴黎成立“慈善修女会”1855年，英国关怀之家——圣·卡路巴斯救济院临终关怀的追溯1967年桑德斯在英国伦敦希登汉创立圣克里斯托弗临终关怀机构到20世纪70年代中期，各国相继建立临终关怀机构，目前已有70多个国家成立了临终关怀的医疗机构。临终关怀的追溯北京松堂关怀医院是一所较为著名的临终关怀医院，它于1987年筹备，1990年正式接待病人。毕淑敏1994年的一部小说就是以松堂医院为蓝本写成！临终关怀的追溯天津医科大学1988年与美国俄克拉何马大学联合建立临终关怀中心，1990年建立临终关怀病房1990年上海诞生了临终关怀医院——南汇护理院目前全国已有近百家临终关怀服务机构临终关怀的理论基础？是cure还是care?如何尊重人的尊严？临终的生活有无质量的高低？面对死亡的仅仅是患者吗？

有时，去治愈；常常，去帮助；总是，去安慰！

你是重要的，因为你是你！我们会尽一切努力令你活到最后一刻，也会尽一切努力令你安祥地逝去！

------桑德斯临终也是生活！是一种特殊类型的生活！Morearemen’sendsmarkedthantheirlivesbefore:Thesettingsun,andmusicatthedose,asthelasttasteofsweets,issweetestlast,writinremem