脓毒症的定义及诊断方法

脓毒症的定义及诊断方法临床急诊杂志.2018.19(9):567-588.

脓毒症发生率高。病死率超过1/4，存活的存在认知功能障碍。脓毒症的病死率已经超过心肌梗死，成为重症监护病房内非心

脏病人死亡的主要原因。脓毒症治疗花费高，医疗资源消耗大，严重影响人类的生活

量，对人类健康造成巨大威胁。流行病学什么是脓毒症？古代脓毒症（Sepsis）：腐烂，和疾病、死亡有关。现代脓毒症自1991年到现在经历了3个版本。Sepsis1.0（1991）Sepsis2.0（2001）Sepsis3.0（2014）《韦伯大辞典》Sepsis1.0=infection+SIRSChest1992Jun;101(6):1644-55创伤烧伤胰腺炎缺血SIRSsepsisSEVERESEPSIS细菌其他病毒原虫真菌其他INFECTIONSepsis1.01991年美国胸科医师协会和美国危重病医学会（ACCP/SCCM）定义脓毒症为感染等引起的全身炎症反应（SIRS），并制定了SIRS的诊断标准。当脓毒症患者出现器官功能障碍时则定义为严重脓毒症（SevereSepsis）。SIRSSepsisSevereSepsisSepticShock非特异性损伤引起的临床反应，满足

2条标准:体温：T>38Cor<36C心率：>90bpm呼吸：>20bpm白细胞计数：>12,000/mm3或<4,000/mm3或

幼稚杆状核粒细胞>10%严重脓毒症:脓毒症+器官功能障碍脓毒症:SIRS+可疑或明确的感染脓毒性休克:严重感染导致的循环衰竭，表现为经充分液体复苏仍不能纠正的组织低灌注和低血压。Sepsis1.0由于Sepsis1.0缺乏特异性和敏感性，不能反应器官功能损害。2001年美国危重病医学会等多个学会联席会议对脓毒症的诊断标准进行修订。提出了包括20余条临床症状和体征评估指标构成的诊断标准，即Sepsis2.0。Sepsis2.0IntensiveCareMed.2003Apr;29(4):530-8.Epub2003Mar28.Sepsis2.0：Sepsis1.0基础上+≥2条诊断标准（包括一般指标、炎症反应参数、血流动力学参数、器官功能障碍指标、组织灌注参数）诊断过于复杂，对患者预后的预测价值不高。未得到临床认可和应用，应用广泛的仍是Sepsis1.0。

Sepsis2.0明确或怀疑的感染，加上以下部分指标一般指标发热(>38.3℃)低体温(体内核心温度<36℃)心率>90次/分或超过年龄校正后正常值的2个标准差以上呼吸急促意识改变严重水肿或液体正平衡(24h内>20ml/kg)高血糖[血糖>7.7mmol/L(>140mg/dl，无糖尿病)]炎症指标白细胞增多[白细胞计数(WBC)>12×109/L]白细胞减少(WBC<4×109/L)WBC正常但未成熟细胞>10％C-反应蛋白超过正常值2倍标准差以上血浆降钙素原超过正常值2倍标准差以上血流动力学指标低血压[收缩压(SBP)<90mmHg，MAP<70mmHg，或SBP下降超过年龄校正后正常值的2倍标准差以上]器官功能障碍指标动脉低氧血症[氧合指数(PaO2/FiO2)<300mmHg]急性少尿(足量液体复苏，但尿量<0.5ml/kg超过2小时)肌酐增加>44.2μmol/L(0.5mg/dL)凝血功能异常[国际标准化比值(INR)>1.5或活化部分凝血活酶时间(APTT)>60s]肠梗阻(肠鸣音消失)血小板减少[血小板计数(PLT)<100×109/L]高胆红素血症[血浆总胆红素>70μmol/L(>4mg/dL)]组织灌注指标高乳酸血症(血乳酸>1mmol/L)毛细血管充盈受损或皮肤花斑该标准过于复杂，且缺乏充分的研究基础和科学研究证据支持，并未得到临床认可和应用！

由于脓毒症的定义和诊断标准不统一，导致目前全世界范围内对其预后和诊断存在混乱。从2014年美国重症医学会联合欧洲重症医学会开始组织了重症医学、感染的病理生理研究及流行病学专业等各个领域的19位专家，进行了相关讨论，经过病历资料分析、文献评阅及专家投票的方式达成了共识，并于2016年美国重症医学年会公布了新的关于脓毒症和感染性休克的定义和诊断标准。Sepsis3.0定义：脓毒症是指因感染引起的宿主反应失调导致的危及生命的器官功能障碍。脓毒性休克（感染性休克）：指脓毒症患者尽管充分的液体复苏仍存在持续的低血压，需要使用升压药物维持平均动脉压65mmHg以上，血乳酸2mmol/L以上。诊断标准：“Sepsis=感染+SOFA评分≥2Sepsis3.0Sepsis3.0Sepsis3.0在本次更新中取消了原有的严重脓毒症的诊断，换言之只有引起器官功能不全的感染才能诊断脓毒症，脓毒症就是之前诊断标准中的严重脓毒症。同时诊断标准中包括了可疑存在的感染，即虽然没有明确的感染灶，但患者不明原因出现器官功能不全，一定要考虑脓毒症，并立即予以适时恰当的治疗和监测。与之前诊断标准不同，最新脓毒症的定义主要强调了器官功能不全的概念，专家组经过统计分析比较SIRS的诊断标准、SOFA的评分标准和多器官功能衰竭的评分标准，发现SOFA评分改变≥2分用来评价脓毒症的特异性和敏感性最好，也最简便。考虑由于SOFA评分需要一定的化验结果，可能会错失最佳的诊断和治疗时机，为了能够及时于床旁识别I