肠内营养支持的护理

2024/5/141肠内营养支持

ICU王正坚＞2024/5/142内容概要一、定义二、肠内营养支持的评估三、肠内营养制剂的种类四、供给途径五、输注方式六、肠内营养制剂准备七、并发症的护理八、肠内营养护理健康教育一、定义经胃肠道提供代谢需要的营养物质及其他各种营养素的营养支持方式。其决定于时间长短、精神状态与胃肠道功能。肠内营养的途径有口服和经导管输入两种，其中经导管输入以包括鼻胃管，鼻十二指肠，鼻空肠管和胃空肠造瘘管。2024/5/1432024/5/144二、肠内营养支持的评估是否适宜胃肠道功能存在，但不能经口正常进食的重症患者，优先考虑给予肠内营养（EN），只有EN不可实施时才考虑PN供给时机不能进食的患者在24-48小时内开始早期肠内营养支持2024/5/145二、肠内营养支持的评估评价内容计分内容分值0分1分2分5分腹胀/腹痛无轻度腹胀无腹痛明显腹胀或腹痛自行缓解或腹内压为15-20mmHg严重腹胀或腹痛不能自行缓解或腹内压＞20mmHg恶心/呕吐无，或持续胃减压无症状恶心但无呕吐恶心呕吐（不需要胃肠减压）或胃腔残留量＞250ml呕吐，且需胃肠减压或胃腔残留量＞500ml腹泻无稀便3-5次/天且量小于500ml稀便＞5次/天且量为500-1500ml稀便＞5次/天且量≥1500ml根据以上标准计算总分，初始行肠内营养，每4-6h评估一次，根据评分结果进行EN输注调整：总为为0-2分：继续肠内营养，增加或持续原速度，对症治疗；总为为3-4分：继续肠内营养，减慢数度，2h后重新评估；总分≥5分：暂停肠内营养，并做相应处理（包括停止EN、使用促动力药、跟换EN输注途径等）。肠内营养耐受评分表2024/5/146

能量与蛋白质需要量的评估二、肠内营养支持的评估一般患者能量需要量为25-35kcal/（kg.d），也可用基础能量消耗为参数指标计算一般蛋白质需要1.2-2.0g/（kg.d）2024/5/147

基础能量消耗（BEE）计算公式：男性：BEE（kcal）=66.5+13.7*W+5.0*H-6.8*A女性：BEE(kcal)=65.1+9.56*W+1.85*H-4.68*A备注：W为体重（kg），H为身高（cm），A为年龄（岁），BEE以kcal为计算单位，1kcal=4.18kj肠内营养，护理是关键二、肠内营养支持的评估二、肠内营养支持的评估营养支持评定与监测评估患者营养状态改善情况；评估患者每日出入量；观察患者有无恶心呕吐、腹胀、腹泻等不耐受情况；观察患者进食后有无痉挛性咳嗽、气急、呼吸困难；每4小时评估患者的胃残余量（GRV），GRV为100-200ml维持原速度；GRV＜100ml增加输注速度20ml/h；GRV≥200ml根据需要降低输注速度，或暂停输注并行胃肠减压。2024/5/1482024/5/149三、肠内营养制剂的种类1.特殊疾病配方制剂：如肝功能衰竭制剂、肾衰竭制剂、肺疾病制剂、创伤制剂、先天性氨基酸代谢缺陷症制剂等2.整蛋白制剂：以整蛋白为蛋白质来源，用于胃肠道消化功能正常的患者3.短肽型制剂：以短肽为蛋白质来源，简单消化即可吸收，用于胃肠道有部分消化功能的患者。4.氨基酸型制剂：以氨基酸为蛋白质来源，不需要消化可直接吸收，用于短肠及消化功能障碍者2024/5/1410四、供给途径途径：口服,胃造瘘、空肠造瘘及鼻胃、鼻十二指肠、鼻空肠置管等,临床较为常用。一般预计肠内营养不超过4周者,可优先考虑鼻胃、鼻十二指肠置管;预计肠内营养需

4周以上者,则可考虑空肠造瘘。(1)鼻胃管(最常用):常用于胃肠功能正常,非昏迷以及短时间管饲即可过渡到口服饮食的患者。优点:简单、易行；缺点:反流、误吸、鼻窦炎、上呼吸道感染的风险增加。(2)鼻空肠置管喂养(最合适):优点：在于因导管通过幽门进入十二指肠或空肠,使反流与误吸的发生率降低,患者对肠内营养的耐受性增加。缺点：要求在喂养初始阶段,营养液渗透压不宜过高。四、供给途径(3)经皮内镜下胃造口术(percutanousendosopicgastrostomy,PEG):优点:去除了鼻管,减少鼻咽与上呼吸道的感染并发症,可长期留置。适用于昏迷、食管梗阻等长时间无法进食,但胃排空良好的危重症患者。(4)经皮内镜下空肠造口术(pdpiejejunostomy,PEJ):优点:减少鼻咽与上呼吸道的感染并发症,降低反流与误吸风险,喂养的同时可行胃十二指减压。尤其适合于有误吸风险、胃动力障碍、十二指肠郁滞等需十二指肠减压的危重患者2024/5/14112024/5/1412五、输注方式将配好的肠内营养液用注射器缓慢注入鼻饲管，每日6-8次，每次200ml左右。患者初期可出现恶心、呕吐、腹胀、腹痛、腹泻等不适，大多逐渐适应，无需特殊处理。一次性输注方式仅适用于经鼻胃管或胃造瘘的患者，空肠置管或肠造瘘的患者不宜使用，以免导致肠管扩张。一次性输注2024/5/1413五、输注方式间歇重力滴注将肠内营养液置于无菌输液袋中，营养液在重力作用下经喂养管缓慢滴入，每次250-500ml，每日4-6次，滴速为20-30ml/h。优点：类似正常饮食，患者有更多离床活动时间；缺点：可能发生胃排空延缓。2024/5/1414五、输注方式肠内营养液助于密封袋或瓶中，将喂养管嵌入输注泵内，在泵的带动下连续滴注，一般可持续16-24小时。适用于危重症患者及十二指肠或空肠近端喂养的患者。滴注速度由慢到快，营养液浓度由低到高，便于患者逐步适应。优点：输注效果更接近胃肠道生理工作状态，营养液吸收好，胃肠道不良反应轻；缺点：持续时间长，患者不便离床活动。连续滴注2024/5/1415六、肠内营养制剂准备123应现配现用，配置过程中应避免污染。配置的肠内营养制剂常温保存不宜超过超过4h应置于冰箱冷藏，24h内未用完应丢弃;成品肠内营养制剂应根据产品说明保存。肠内营养制剂应与其他药物分开存放。2024/5/1416六、肠内营养制剂准备12534无特殊体位禁忌时，喂养时应抬高床头30~45，喂养结束后宜保持半卧位30~60min.宜将营养液加热至37℃~40℃。持续输注营养液时，可使用肠内营养输液器专用加温器一次性输注者，可使用注射器缓慢注入喂养管，根据营养液总属分次喂养，每次推注量不宣超过400ml。间歇重力滴注者，可将肠内营养制剂置于吊瓶或专用营养液输油转中，通过肠内营养输液器与肠内营养喂养管连接，通过重力滴注方法进行分次喂养。持续经泵输注者，可在间歇重力滴注的基础上，使用肠内营养泉持续12~24h输注，速度应由慢到快，先调至20~50ml/h，根据患者耐受情况逐渐增加七、并发症的护理2024/5/1417胃肠道并发症机械系并发症代谢性并发症感染性并发症2024/5/1418（一）胃肠道并发症腹泻（最常见）常见原因及相应对策:①输人速度过快。②营养液高渗。③营养输入过量。④管饲温度太低：用恒温器维持在38~40℃严格把握“三度”(浓度、温度、速度),按照患者肠道耐受情况,管饲应从低速、低容量、低浓度开始。（一）胃肠道并发症⑤营养液污染。严格无菌操作,每日更换营养输注管路。瓶子开启后8小时内使用,每日温开水冲洗饲管。⑥抗生素相关性腹泻,因危重症患者长期使用大量抗生素，破坏肠内菌群自然生态平衡,使耐药的艰难梭状芽孢杆菌、金黄色葡萄球菌及真菌大量繁殖,导致肠道菌群失调引起腹泻。2024/5/1419（一）胃肠道并发症⑦其他因素,如乳糖不耐受、低蛋白血症(尤其血浆白蛋白<30g/L)脂肪吸收不良。此时更换营养液配方、纠正低蛋白血症有助于改善腹泻症状。预防腹泻推荐使用含纤维素的营养液以降低腹泻发生率,使用含益生菌的营养制剂,对于乳糖不耐受的患者给子无乳糖配方的营养制剂,不宜稀释已配制好的营养液，腹泻发生时应尽早查找腹泻原因、尽早治疗,并加强皮肤护理。2024/5/1420（一）胃肠道并发症恶心呕吐

胃排空障碍是危重患者发生恶心呕吐最常见的原因。通过评估胃残余量可判断胃排空的情况,发现胃排空障碍时,可减慢输注速度或使用胃肠动力药物。便秘

由于长期卧床、肠动力下降、水摄人过少、缺乏膳食纤维等原因导致。评估时要注意鉴别便秘与肠梗阻。确认为便秘,可考虑纠正低血症、改用含膳食纤维配方、必要时予通便药、低压灌肠或其他促排便措施。2024/5/1421（二）机械性并发症经鼻胃管可引起鼻翼部糜烂、咽喉部溃疡、声音嘶哑、鼻窦炎、中耳炎等并发症。对长期经鼻置管者，应加强局部护理,预计须置管

4周以上者,应选择胃或空肠造瘘。胃造瘘常见并发症如造瘘口周围渗漏、周围皮肤浸溃、侵蚀或感染、组织增生、管道移位或非计划拔管等。空肠造瘘主要是瘘口周围渗漏和肠梗阻。2024/5/1422（三）代谢性并发症脱水和高血糖症但发病率明显低于肠外营养,预防及处理的关键是认真监测、及时纠正。再喂养综合征发生于重度营养不良或长期禁食患者再次喂养时。过快的再喂养(尤其是碳水化合物)可造成一系列代谢和病理生理学改变,如水钠潴留、心力衰竭、低钾血症、低镁血症、维生素B1迅速消耗所致的脑型维生素B1缺乏病和/或心肌病,从而影响心、肺、肝脏、神经肌肉等,严重者可引起死亡。识别高危患者,建议监测其水、电解质及其他代谢参数的变化,纠正过低的生化指标,并在营养支持期间严密监测容量指标。2024/5/1423（四）感染性并发症1、营养液污染：瓶口松动、瓶身破损等2、输液系统污染：输液管路污染、未及时更换等3、误吸：是极严重甚至可能危及生命的并发症,尤其对于机械通气的危重症患者,无症状误吸发