胸痛心电图诊疗思路专家讲座

急性胸痛心电图诊疗思绪安徽医科大学第一从属医院心内科一病区骆志刚胸痛心电图诊疗思路第1页急性胸痛作为各种疾病首发症状，其中隐匿着一些致命性疾病,除最常见急性冠脉综合征（ACS），还有近几年被逐步重视急性肺栓塞（PE）、气胸、主动脉夹层等胸痛心电图诊疗思路第2页心电图应用于临床已超出一百年，已经成为一个极其有用临床检验工具，在胸痛判别诊疗中含有简便易行，价格廉价等不可替换特点胸痛心电图诊疗思路第3页急性冠脉综合征不稳定心绞痛非ST段抬高心肌梗死

ST段抬高心肌梗死

胸痛心电图诊疗思路第4页心电图在ACS诊疗中含有不可替换作用，但必须注意心电图演变过程可能含有更为主要意义胸痛心电图诊疗思路第5页除了含有诊疗作用外，在ACS患者中，心电图也有判断预后作用，ST段压低导联数和ST段压低程度能够提醒缺血严重程度，而且与预后相关胸痛心电图诊疗思路第6页

年ACC/AHA不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死治疗指南：1.ECG是诊疗ACS一线诊疗工具

2.患者抵达急诊室后10分钟内应完成ECG检验

3.ECG无ST段抬高者，最少应在6小时和24小时重复检验心电图，有胸痛症状者出院前应做ECG检验

胸痛心电图诊疗思路第7页CompanyLogo识别ECG急性心肌缺血：拇指法则拇指法则（ruleofthumb）：美国著名学者Marriott在年提出。TV1直立，尤其是新出现或伴大T波，是急性心肌缺血信号，更可能是AMI一个早期信号。胸痛心电图诊疗思路第8页CompanyLogo快速识别急性心肌缺血：拇指法则正常心电图TV1是倒置或平坦TV1直立可能是左盘旋支或右冠病变如TV1>TV6

可能是前和/或侧壁病变。有84%特异性，16%假阳性胸痛心电图诊疗思路第9页CompanyLogo急性心肌缺血TV1心电图表现：5种形态ST-T抬高伴J点抬高ST-T上斜性抬高伴宽大T波ST上斜性抬高，J点不抬高，TV1-2直立ST-T显著上斜性抬高，J点不显著，伴宽大T波对称倒置T波，可能有透壁梗死常被忽略心肌缺血狡猾信号胸痛心电图诊疗思路第10页CompanyLogo病例1：24岁男性胸痛患者心电图胸痛时，TV1直立（C型）4天后ST-TV2-V4显著改变胸痛心电图诊疗思路第11页CompanyLogo病例2：63岁男性胸痛患者心电图基础ECG胸痛时ECG七天后ECG胸痛心电图诊疗思路第12页CompanyLogoWellens综合征：一个特殊类型MI

特点：心绞痛发作时：胸前导联T波倒置心绞痛缓解后：T波对称性深倒置或双向，以后逐步转为直立，动态演变过程，连续时间数小时至数周

无病理性Q波无R波缺失ST段无显著改变心肌损伤标识物正常或轻度升高胸痛心电图诊疗思路第13页CompanyLogoWellens综合征：一个特殊类型MI冠造：左前降支近端严重狭窄，又称左前降支T波综合征有很高前壁AMI和猝死危险（平均8.5天）应立刻进行冠造及PCI及早治疗能够防止死亡胸痛心电图诊疗思路第14页CompanyLogoWellensSyndromeECG--I型心绞痛时ECG基础ECG心绞痛缓解后ECG胸痛心电图诊疗思路第15页CompanyLogoWellensSyndromeECG--II型常被误诊为非特异性T波改变胸痛心电图诊疗思路第16页急性冠脉综合征漏诊胸痛心电图诊疗思路第17页胸痛心电图诊疗思路第18页胸痛心电图诊疗思路第19页胸痛心电图诊疗思路第20页胸痛心电图诊疗思路第21页胸痛心电图诊疗思路第22页胸痛心电图诊疗思路第23页胸痛心电图诊疗思路第24页胸痛心电图诊疗思路第25页胸痛心电图诊疗思路第26页急性肺栓塞

胸痛心电图诊疗思路第27页肺栓塞患者大多是基于临床表现怀疑和诊疗，主要依据病史、症状、体征、及一些基本试验检验，如X线胸片、心电图、超声心动图和血浆D-二聚体，其中心电图是必查主要项目胸痛心电图诊疗思路第28页几乎全部有症状急性肺栓塞患者，心电图都会有不一样程度改变。不过肺栓塞患者心电图缺乏足够特异性，轻易误诊为其它疾病，尤其是冠心病心肌缺血、心内膜下心肌梗死胸痛心电图诊疗思路第29页急性肺栓塞常见心电图表现：

（1）心律失常（窦性心动过速、心房扑动、心房颤动、房性心动过速及房性期前收缩等）

（2）非特异性ST-T改变，右侧胸前导联T波倒置

（3）SIQIII或SIQIIITIII，SI普通指I导联S波＜1.5mm

（4）右束支传导阻滞

（5）急性肺栓塞心电图也能够完全正常

胸痛心电图诊疗思路第30页肺栓塞还有一些不经典心电图表现：

（1）SAVL＜1.5mm

（2）正常情况下胸前导联过渡区应在V3导联，肺栓塞患者因为右心室负荷过重，胸前导联过渡区左移至V5导联

（3）电轴右偏

（4）肢体导联QRS波群低电压（＜5mm）

（5）阜外医院程显声教授认为还要留心观察一些心电图不经典或轻微改变，如TV1-2倒置，SV1（或V3R-V5R）粗钝挫折，也可能提醒肺栓塞

胸痛心电图诊疗思路第31页病例1患者女性46岁突发胸痛并呼吸困难4小时入院心电图：SIQIIITIIICTPA：肺栓塞胸痛心电图诊疗思路第32页胸痛心电图诊疗思路第33页病例2患者男性71岁突发胸痛、呼吸困难一周，晕厥一次入院心电图：SIQIIITIIICTPA：肺栓塞胸痛心电图诊疗思路第34页胸痛心电图诊疗思路第35页胸痛心电图诊疗思路第36页肥厚性心肌病胸痛心电图诊疗思路第37页肥厚型心肌病显著解剖特征是心室壁肥厚，不对称性肥厚（即室间隔厚度/左室后壁厚度＜1.3）最常见，胸痛是肥厚性心肌病常见症状

胸痛心电图诊疗思路第38页心尖肥厚性心肌病心电图最具特征性改变是在胸前导联V3、V4、V5导联出现巨大倒置窄T波（＞1mV），左心室高电压（RV5＞2.5mV或SV1+RV5≥3.5mV），这种特征心电图改变发生率为60％-80％胸痛心电图诊疗思路第39页T波倒置越深患者间隔部肥大程度越轻，而且伴随R波振幅降低，巨大负向T波逐步消失。因为心尖部肥厚性心肌病患者胸导联倒置T波似"冠状T波"，而且心尖部肥厚不影响心室除极初始向量，故心电图无异常Q波出现胸痛心电图诊疗思路第40页心尖肥厚型心肌病心电图改变酷似前壁或前侧壁无Q波型心肌梗死，其与心肌梗死不一样处为：①胸前导联ST-T改变长时间稳定不变，而心肌梗死ST-T改变有动态改变，且有一定演变规律；②V5、V6导联R波增高，而心肌梗死V5、V6导联R波振幅通常减小；③心尖肥厚性心肌病无心肌酶学改变，而心肌梗死有心肌酶学改变

胸痛心电图诊疗思路第41页病例男性40岁间断胸闷胸痛一年，饮酒后加重1小时冠脉造影:正常超声心动图：心尖肥厚型心肌病

胸痛心电图诊疗思路第42页胸痛心电图诊疗思路第43页急性心包炎

胸痛心电图诊疗思路第44页急性心包炎常以听到心包摩擦音和（或）有心包积液而做出诊疗，据统计约90％患者能够出现心电图异常，其中以ST段抬高及PR段偏移较为特异胸痛心电图诊疗思路第45页急性心包炎常见心电图改变：

1.ST段上抬移位因炎症累及和心包渗液压迫心外膜下心肌，产生损伤和缺血

胸痛心电图诊疗思路第46页2.

T波改变因为心外膜下心肌纤维复极延迟胸痛心电图诊疗思路第47页3.急性心包炎心电图演变经典演变可分四期：①ST段呈弓背向下抬高，T波高。普通急性心包炎为弥漫性病变，故出现于除aVR和V1外全部导联，连续2天至2医学教育网原创周左右。V6ST/T比值≥0.25。②几天后ST段回复到基线，T波减低、变平。③T波呈对称型倒置并达最大深度，无对应导联相反改变（除aVR和V1直立外）。可连续数周、数月或长久存在。④T波恢复直立，普通在3个月内。病变较轻或局限时可有不经典演变，出现部分导联ST段、T波改变和仅有ST段或T波改变

胸痛心电图诊疗思路第48页4.P-R段移位除aVR和V1导联外，P-R段压低，提醒心包膜下心房肌受损胸痛心电图诊疗思路第49页病例男性43岁胸痛伴呼吸困难1周超声心动图：心包积液

胸痛心电图诊疗思路第50页胸痛心电图诊疗思路第51页气胸胸痛心电图诊疗思路第52页经典气胸患者诊疗并不困难，但有些气胸患者因其心电图改变可能被误诊为其它疾病，所以仔细阅读心电图改变，有可能为气胸诊疗提供线索胸痛心电图诊疗思路第53页左侧气胸时，因为左侧肺脏萎缩，心脏不但失去肺脏作为介质传导作用，而且心脏胸肋面与胸壁之间空气也妨碍了左胸导联(V3～V6)心电活动向体表传导；同时也使心脏失去左肺下叶内侧心压迹处肺组织支撑作用而循长轴顺时钟旋转，表现为心电图顺钟向转位。以致左胸导联QRS电压逐步降低，并出现低电压现象胸痛心电图诊疗思路第54页右侧气胸最为突出表现是QRS电压与呼吸周期呈一致性改变，即随呼吸动作展现数个高波渐转至数个低波规律性改变。与通常称“电压交替”不一样是T波高低改变与QRS电压改变不完全成正比，即QRS电压改变大，T波电压改变小或无改变。这一现象产生可能是因一侧气胸造成两侧胸腔压力不等，呼吸动作使纵隔摆动所致，吸气时心脏向右侧摆动从而使V1、V2导联QRS电压增高胸痛心电图诊疗思路第55页胸痛心电图诊疗思路第56页主动脉夹层胸痛心电图诊疗思路第57页主动脉夹层是指主动脉腔内血液经过内膜破口进入主动脉壁中层形成血肿并沿主动脉延伸分离，是危重心血管急症之一。临床表现缺乏特异性，轻易漏诊、误诊，死亡率高，其最主要临床症状为胸痛

胸痛心电图诊疗思路第58页主动脉夹层患者中1/3心电图显示左心室肥大，1/3心电图正常。另有些人报道在主动脉夹层患者中20.8％心电图为心肌缺血性改变；其中个别心电图改变类似急性下壁心肌梗死，有些患者心电图改变类似急性心包炎，还有表现为房室传导阻滞者胸痛心电图诊疗思路第59页主动脉夹层患者大多存在心电图各种改变，有ＳＴ段改变，