VTE中高风险患者的防范措施及健康宣教

VTE中高风险患者的防范措施及健康宣教静脉血栓栓塞症（VTE）最常见于下肢的深静脉内，也就是（DVT），临床上主要表现为下肢肿胀、疼痛、浅静脉怒张。肺栓塞（PE）是有一部分（70%-95%）下肢或骨盆的深静脉栓子会进入到肺里，导致潜在性的致命性的肺栓塞。PE的临床症状多种多样，但缺乏特异性，症状的严重程度差别很大，可以从无症状到血液动力学不稳定。死亡率高达9%-50%，绝大多数死亡病例是在几分钟到几小时内死亡的。VTE的发生机制VTE形成的机制尚不确定。1856年Virchow提出VTE形成的理论一直沿用至今，他认为，血管壁损伤、血流淤滞以及高凝状态是血栓形成的先兆。对于骨科患者来说，血液淤滞基于两方面原因：缺少小腿肌肉静脉泵作用；患者长期卧床、静坐、辅助行走以及使用轮椅都会减少血液回流，使静脉压力增高，促进血管内皮细胞黏附分子表达，使白细胞和血小板在小静脉内聚积，致使血栓形成。骨科手术，特别是下肢手术过程会损伤静脉，暴露血管内皮下胶原，促进血小板及纤维黏附。而高凝状态又会进一步促进血栓的形成和延长，这种状态可为先天性或获得性，也可两者兼有。VTE预防目前不断有各种血栓预防指南提出，其中应用较广泛的有美国东部创伤医师协会指南,苏格兰校际指南网络指南和美国胸科医师协会指南，我国也有《预防骨科大手术深静脉血栓形成指南(草案)》出。但目前做到标准规范预防的医院相对较少，原因有以下两点：有症状DVT及致命性PE的发生率较低，而VTE发生至出现症状常需数月到数年，这时一般由血管外科医生治疗，因此很多骨科医生认为没有必要预防；考虑到存在术中出血风险，也限制了VTE的常规预防。但文献报道，常规剂量的抗栓药物并不增加术中出血的风险，且可以改善患者预后，降低住院成本。对于骨科手术后感染，医师一般会评估个体情况，采取相应的预防措施，而术后DVT的发生率远超过感染率，且远期影响较大，因此正规预防更应受到重视。预防措施：VTE的预防措施主要包括3方面：基本预防、机械性预防和药物预防。1．基本预防基于VTE的发生机制，在手术操作时，必须轻巧、精细，避免手术部位静脉损伤。在术后，抬高患肢促进血液回流，避免踝部、小腿及朋窝处压迫。鼓励患者尽早开始双侧足、趾及关节活动配合肌肉收缩运动，尽可能早期下床活动。有文献报道住院患者在开始下床行走后DVT的发生率会显著降低。然而，对已存DVT的长期制动患者，离床行走可能成为DVT脱落并发生致死性PE的诱发因素，因此，对高危患者在离床前应准确评估VTE危险性。2．机械性预防机械性预防包括外部加压装置和静脉腔内滤器。外部加压装置有循序减压弹力袜、患肢间歇气囊加压装置和静脉足泵，这三种方法不增加出血风险，适用于抗凝禁忌或有出血危险的患者。其中患肢间歇气囊加压装置可以降低VTE的危险性60%，但使用不当会损伤患肢皮肤及血管内皮细胞，影响下肢血流灌注及血管压力,甚至因减少静脉血流而成为DVT发生的潜在危险因素。外部加压装置有循序减压弹力袜及静脉足泵单用效果不佳，可作为抗栓药物的辅助措施。静脉腔内滤器为有创性机械预防，可以有效降低致死性PE的发生率，但并发症较多，ACCP及SIGN指南不支持使用。3．药物预防对于骨科手术患者，药物预防仍为VTE预防的主要方式。目前常用的药物有阿司匹林、肝素、华法林、磺达肝癸钠(Fondaparinux)等。肺栓塞预防组2000年通过临床试验提出阿司匹林在骨科手术患者VTE预防中有着关键性作用，PE发生率降低43%，有症状DVT的发生率降低29%。SIGN指南将上述实验作为支持阿司匹林使用的主要依据。但此药在国内较少用于围手术期VTE的预防，国内预防指南也未提及。肝素特别是低分子肝素(low-molecular-weightheparin,LMWH)作用主要是抗Ila和Xa因子活性，特点包括：较少与血浆蛋白结合，生物利用度接近90%，结果预测性更好；严重出血并发症较少，较安全；尤须常规监测。使用低分子肝素5周，对下肢手术后DVT的发生率有显著降低。首次用药可以开始于术前或术后，对于存在较高出血危险的患者，最好在术后12-24h开始使用。最近用于临床的Xa因子抑制剂磺达肝癸钠仅作用Xa，不引起凝血酌激活，较依诺肝素更显著降低骨科大手术后VTE发生率，且安全性与依诺肝素相似，被ACCP和SIGN指南推荐用于骨科手术后VTE预防。华法林通过拮抗维生素K依赖性凝血因子来发挥抗凝作用，但作用较慢，用于DVT的长期预防。其主要缺点包括：一般情况下，服药数天才能够达到一定的抗凝效果；很难控制，为保证剂量不过高或过低，需要常规监测国际标准化比值(internationalnormalizedra-tio,INR)，控制INR在2.0-3.0；INR>3.0会增加出血并发症危险；易受许多药物及富含维生素K食物的影响,可能导致出血并发症，有胃肠道出血史的患者禁用。药物预防的绝对禁忌证包括以下几点：（1)大量出血，即指能够改变患者治疗过程和治疗结果的出血，于大量出血病例，如未开始抗凝，应推迟；如已经开始，应立即停止，同时停止康复训练，并予以制动。明确的活动性出血或多发创伤病情不稳定的患者是抗凝的禁忌证。（2)骨筋膜室综合征。（3)肝素诱发血小板减少症(HIT)。（4)孕妇禁用华法林。（5)严重头颅外伤或急性脊髓损伤。相对禁忌证包括：既往颅内出血；既往胃肠道出血；急性颅内损害、肿物；血小板减少或凝血障碍；类风湿视网膜病患者抗凝可能引起眼内出血。4.分类预防根据Geerts等对骨科手术患者VTE危险性分级，低危患者可以不采取预防措施。中危患者术后第1天开始给予常规剂量肠溶性阿司匹林，对该药禁忌的院内患者可改为肝素或低分子肝素，院外患者可不预防，在术后第1次VTE危险性评估后决定是否延长用药。高危患者术后第1天开始给予常规剂量肝素或低分子肝素7-14d，然后根据患者自身情况决定是否延长用药。极高危患者术前或术后12h内给予常规剂量肝素或低分子肝素至少10-14d，可延长至28-35d。患肢固定患者需延长用药至固定去除并鼓励患者早期锻炼，对于外可负重患者也可给予常规剂量阿司匹林或低分子肝素并配合患肢负重及关节活动。对于没有用药禁忌的所有患者，可于术前至少2h给予普通肝素或低分子肝素促进预防效果。抗栓药物在术中使用应在硬膜外导管去除至少2h后开始，对持续于椎管阻滞的患者不能术中用药。抗栓药物最好开始于术后8-12h，因为绝大多数血栓开始形成于术后48h内，但过早使用存在出血风险。对止血效果好且出血风险小的患者可于术后立刻开始给药。高危和极高危患者可配合使用机械性预防措施。有高出血风险的患者以基本预防和机械预防为主，药物预防应慎用。在使用抗栓药物时应综合考虑患者肝肾功能、血小板计数、凝血功能等，在用药后有血倾向时，应及时检查并处理。健康宣教1.禁烟酒。烟草中的尼古丁可使血管强烈收缩，指趾皮温降低2.5-3.5℃，影响末梢的血液循环，而过量饮酒会使血细胞受损，二者均大大增加了形成血栓的风险。2.控饮食。饮食宜清淡，忌食油腻、肥甘、辛辣等食物，指导患者多食富含膳食纤维的新鲜蔬菜（如番茄、洋葱、香菇、芹菜、木耳、白菜等）和水果（苹果、鸭梨等），保持大便通畅，以利于下肢静脉血液的回流。3.少吃油。较少肉、蛋、油炸食品等高脂肪食物摄入量，多吃深海鱼、核桃，含有的特殊脂肪酸可以降低胆固醇、中性脂肪，预防血栓形成。4.多喝茶、适当饮茶可以抑制血小板凝集，同时能保证充足的液体入量，防止血液浓缩，进而防止血栓形成。5.吃早餐。不吃早餐的人，血小板更容易粘稠与凝集，容易形成血栓。6.勤锻炼。加强肢体被动活动，对偏瘫和自主活动不便的患者，被动按摩患者比目鱼肌及腓肠肌，并做足踝被动按摩。方法：手握住足前部，固定其踝部，做踝关节屈伸、足内外翻运动和由屈、翻、伸、外翻组合成的“环转”运动，每天6-8次，每次10-15个。7.常泡澡。条件允许的情况下，每周泡2次热水澡，水温能加速血液流动，从而使溶栓能力随之增加，每次20分钟，水温以舒适为宜。8.鞋袜松。衣服、鞋袜不要太紧，血液循坏差会促使血栓凝集。鼓励患者穿医用弹力袜预防血栓的发生。9.慎服药。做好患者的用药指导，告知遵医嘱服药的重要性，不要擅自增加或停用药物，造成血栓或出血。10.休息与活动：告知患者抗凝治疗期间严格卧床、抬高患肢并制动的重要性，指导并协助患者患肢抬高20-30°（如图1），略高于心脏水平，膝关节屈曲15-20°，避免膝下垫枕，髂内静脉呈松弛状态，有助于静脉回流，减轻患肢胀疼，嘱患者及家属严禁冷热敷和不能用力按摩下肢。DVT形成后1-2周最不稳定，警惕栓子脱落导致肺栓塞的危险性。当全身症状与压痛缓解后，遵医嘱指导患者进行轻便活动，下床活动时可穿着梯度压力袜。11.心理疏导：患者疼痛、肿胀、活动受限、担心疾病预后、昂贵的治疗费用等都会导致患者产生焦虑、忧郁和急躁心理，我们针对不同患者的心理需求，采用心理疏导等方法，消除其不良心理，详细介绍DVT病因、治疗方案、预后及注意事项，有条件时请治愈者现身说法减轻心理压力。12.抗凝治疗期指导：用药前了解患者有无出血性疾病，指导患者正确服药；在抗凝溶栓期间，要密切观察并教会患者及家属对常见出血部位（穿刺点、鼻腔、牙龈、皮肤黏膜等）的观察