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文档简介

门诊病历修改管理制度1.前言本规章制度是为了规范门诊病历的修改管理，确保医院的病历信息的准确性、完整性和安全性，保护患者的权益和隐私，并提高医疗质量和安全水平而订立的。2.适用范围本管理制度适用于本医院全部门诊科室内的医疗记录修改工作，涉及医师、护士和文书员等工作人员。3.修改申请流程3.1医师填写修改申请当医师发现病历中存在错误或遗漏时，应及时填写《门诊病历修改申请表》，认真描述需要修改的内容和原因。3.2部门审核医师填写完修改申请表后，将表格提交给所在科室的主任或负责人进行审核。审核人员应认真核对申请的合理性，并在表格上签字确认。3.3相关料子的提交同时提交修改申请表的还需供应相应的证明料子，如相关检验报告、影像资料等，以便审核人员核实和参考。3.4质控部门审批科室审核通过后，将修改申请表提交给医院质控部门进行审批。质控部门应依据医学伦理和法律法规的要求进行审核，并做出决议。3.5病历修改记录医院质控部门审核通过后，医师可针对病历进行修改。修改后的内容应与原始病历有明显区别，以便识别。修改内容需注明修改日期、修改人员和修改原因等。3.6归档修改后的病历应依照医院归档管理规定进行归档，确保修改后的病历能够及时找到并被合理利用。同时，原始病历也需进行备份和保存，以便查证和参考。4.修改权限管理4.1修改权限申请医师申请修改病历的权限，需填写《门诊病历修改权限申请表》，并供应相关的学历证明和工作资料等。申请表需由本科室主任或负责人进行审核，并在表格上签字。4.2权限审批医院质控部门负责对医师的权限申请进行审批。审批过程中，质控部门应认真审核医师的背景和工作经验，确保医师具备修改病历的必需资质。4.3权限审批结果通知医院质控部门在完成权限审批后，应向医师发出书面通知，明确授予或拒绝修改病历的权限。被授予权限的医师可按规定执行修改病历的工作。4.4权限定期审核医师被授予权限后，权限有效期为一年。医师需在权限到期前一个月内提交续期申请。续期申请需经过科室审核和质控部门审批。5.违规处理及追责5.1违规行为违反本管理制度的行为包含但不限于以下情况：—在未经批准的情况下私自修改病历；—伪造、窜改或删除病历信息；—不按规定程序进行病历修改申请；—滥用病历修改权限。5.2违规处理一旦发现有违规行为，将依法予以相应的违规处理，包含但不限于：—停用修改权限；—追究法律责任；—进行纪律处分。6.监督与检查医院质控部门将定期对全部科室进行病历修改管理的监督与检查，并对发现的问题及时进行矫正和完善。同时，患者和公众对医院病历修改管理制度如有看法和建议，可向医院质控部门进行投诉。7.附则本制度的解释权归本医院全部，并于实施之日起生效。如本制度有任何修改或增补，将通过适当的渠道及时公布和通知，并于公布后立刻执行。以上就是本医院门诊病历修改管理制度的认真内容，希望全

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