病人体温单记录

PAGE3-病人体温单记录体温单用于记录住院病人体温、脉搏、呼吸及各种相关数据，如出入院、分娩、转科、手术、死亡时间、体重、出入量、药物过敏等。住院期间排在病历首页，以便查看。一、书写内容及要求按照体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。（一）楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝黑墨水笔书写（有特殊要求者除外）；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。（二）楣栏项目包括：姓名、性别、年龄、入院日期、科别、床号、住院病历号，均使用正楷字体书写。年龄以周岁计算，要求带单位，如：45岁；小儿年龄记录：新生儿不满1天按小时计算（如：5小时）；不满1月按天计算（如：3天）；已满1月及以上未满1岁按月计算（如：8月2天）；1岁以上7岁以下（如：3岁1月）；7周岁及以上同成人按周岁计算。转科或换床后，须在科别、床号等栏后面填写新的科室和床号，并用→表示，如：原来是外一科，25床，转至内一科，3床。记录为：外一科→内一科，25→3。使用临床护理移动信息系统直接导入，不需要护士填写。（三）一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。1、日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：同一页体温单2013－12－29、30、31，2014－01－01、2、3）。其它每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如02—28、29，03—01、2），其余只填写日。使用临床护理移动信息系统直接导入，不需要护士填写。2、住院天数：自入院当日开始计数，直至出院日，用蓝黑墨水笔填写阿拉伯数字。使用临床护理移动信息系统直接导入，不需要护士填写。3、手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。多次手术，以此类推，分子、分母一直书写至术后14天。使用临床护理移动信息系统输入方法：自手术当日，在体温单界面双击“表格”，录入手术时间，在“手术类型”下拉键中选择“手术或分娩”，然后保存。电脑在手术当日自动生成“Ⅰ”（表示第一次手术），手术次日至术后14天电脑自动计数1.2.3若在14天内进行第2次手术，录入方法同第一次手术，电脑自动生成“Ⅱ/1”（“Ⅱ”表示第二次手术，“1”表示第一次手术的术后第一天又进行了第二次）、“1/2”（“1”表示第二次手术术后第一天，“2”表示第一次手术术后第二天）。同一天内两次手术因受体温单空间的限制无法录入，直接在护理记录单上做好记录。（四）生命体征绘制栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。A、体温。1.40℃－42℃之间的记录：应当用红色墨水笔在40℃－42℃之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡、外出、请假、拒测等。除手术、外出、请假、拒测不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。入院时间以办理住院手续时间为准（特殊情况以医生要求的时间为准）、出院时间以护士执行医嘱时间为准、转入时间以进入病房的时间为准，转入由转入科室填写。如以上项目时间重叠，则先填写发生时间早的项目，然后在邻近相应时间格内填写其他项目内容。如：“入院于十六时二十三分”、“死亡于十六时五十分”。急诊手术入院者（不管是否办理入院手续），填写顺序为：“入院于×时×分”、“手术”。使用临床护理移动信息系统输入方法：“入院于×时×分”在办理住院手续时自动生成；“出院、死亡”在护士执行医嘱时自动生成；“手术”在体温单界面双击“表格”，录入手术时间，在“手术类型”下拉键中选择“手术”，点击保存即可；“分娩、转入”与“手术”同理；“外出、请假、拒测”等在“体温数据编辑”界面，点击“未记说明”对应栏内，点击“..”双击“外出”、“请假”或“拒测”，点击保存后，电脑自动在40-42℃线处顶格显示“外出”等字样。外出、拒测应报告主管医生（或值班医生），并在护理记录单上记录患者外出、拒测的原因和时间，“拒测体温”应有脉搏、呼吸记录。外出返回时应及时补测，补测的体温一律在护理记录单上记录。2.体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”表示。使用临床护理移动信息系统输入方法：体温单界面双击“曲线”→双击“体温栏”→录入实际测得的体温数值→界面默认首选为腋温（如果监测的是口温或肛温，点击下拉键选择口温或肛温）→点击保存。3.每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃－42℃之间，相邻温度用蓝线相连。4.体温不升时，低于35℃可将“不升”二字纵行顶格书写在35℃线以下相应时间栏，前后不相连。体温不升者应及时复测并记录。使用临床护理移动信息系统输入方法：低于35℃，在体温单界面选择“曲线”，点击对应时间栏，录入“不升”，点击“保存”后，电脑自动在35℃线顶格显示“不升”二字。5.体温上升或下降幅度较大者，应重复测试，无误者在原温度符号上方以蓝色“v”表示核实。使用临床护理移动信息系统输入方法：无误者在相应时间体温栏输入温度，对应“复试合格”栏打“√”，电脑自动在原温度上方显示蓝色“v”符号表示核实。6.体温达到38.5℃及以上者须行物理降温。物理降温后，所测的体温画在降温前的同一纵格内，无论降低或升高，均以红“○”表示，并用红虚线相连，下一次体温应与降温前体温相连。若体温无改变，在原体温符号外划一红“○”。使用临床护理移动信息系统输入方法：物理降温后所测的温度以“降温前温度/降温后温度”的形式录入（如：39.1/38.2或39.1/40.1），电脑自动以红“○”表示降温后温度，并用红虚线与降温前温度相连，同时与降温前温度在同一纵格内显示，下一次体温电脑自动与降温前体温相连。7.人工冬眠(冬眠降温、亚低温治疗)的体温绘制，在35℃线处用蓝箭头“↓”表示，长度不超过2小格，前后不相连。同时，在体温单相应日期的空格内填写“具体时间”。使用临床护理移动信息系统输入方法：①蓝箭头“↓”的录入：在体温单界面选择“曲线”，点击对应时间栏→点下标→点击软键盘→选择“↓”→点击保存。②底栏“人工冬眠”的录入：在体温单界面点击人工冬眠的对应日期栏→双击“表格”→双击“添加项目栏”→点击人工冬眠→点击“选用”→在对应栏内录入“人工冬眠”或“亚低温治疗”→在对应日期栏内输入具体时间→点击保存。8.患者由于诊疗活动或因故需离院请假，必须经医师书面同意并签字，护士方可在体温单上注明“请假”，假条存入病历，粘贴于同期的体温单背面。9.发热患者不能拒测，如坚持拒测应讲明后果并报告主管医生或值班医生，并做好记录。10.不在测试体温的时间点发热者，护士应测量体温并在护理记录单上记录，尤其是体温一直表现为正常的患者。患者有不适主诉或有测体温需求时，护士不得拒绝。11.体温测量频率①新入或转科且无发热患者每日测量3次（6:00、14:00、22:00），连续测量满3天。②手术患者术前晚小夜班及术晨各测体温一次，术后每日测量3次，连续测量满3天。③病危患者无发热者至少每日测量4次体温（6：00、10：00、14：00、22：00）。④一般患者每日常规测量1次（14:00），发热、感染性疾病等特殊情况患者按医嘱或专科护理常规处理。⑤发热或低温患者：体温在39℃及以上或低于36℃者每日至少测量6次（2:00、6:00、10:00、14:00、18:00、22:00）；体温在38-38.9℃者，每日测量4次（6：00、10：00、14：00、22：00）；体温在37.5-37.9℃者，每日测量3次（6：00、14：00、22：00）。以上体温正常后连测满3天，改为每日1次（14:00）。12.测体温时请按规定时间执行，不得提前过早或延迟过晚测试。前后不超过1小时。B、脉搏。1.脉搏符号：以红点“●”表示，每小格为4次/分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“○”表示，两次心率之间也用红直线相连。脉搏短绌时，应两人同时测量心率和脉率，二者之间分别用红直线相连，两连线的空白区，用红笔划斜直线填满。脉搏短绌、过快过慢时，应报告医生并有护理记录。使用心脏起搏器的病人，心率应以红“eq\o\ac(○,H)”表示，相邻两次心率用红线相连。使用临床护理移动信息系统输入方法：体温单界面双击“曲线”→双击脉搏对应数据栏→录入实际测得的脉搏数值（脉搏短绌时以“心率/脉搏”的形式录入）→（如果患者安置有心脏起搏器，点击脉搏对应的“部位”栏下拉键选择“起搏器”）→点击保存。2.脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“○”。使用临床护理移动信息系统输入方法：输入数值后自动生成。3.脉搏过快无法计数者，原则上应安置心电监护予以计数，脉率>180次/分钟时，顶格上方用红笔在相应栏写上具体数值，前后不相连，并在护理记录中体现。使用临床护理移动信息系统输入方法：在“体温数据编辑”界面，点击“上下标说明”对应“数据”栏内选择“上标”，录入实际数值，点击保存后，电脑自动在180次线处顶格显示实际数值。C、呼吸。1.用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。2.如每日记录呼吸2次以上，应当在呼吸栏相应的时间内上下交错记录，第1次呼吸应当记录在上方。3.使用呼吸机患者的呼吸以eq\o\ac(○,R)表示，在体温单呼吸栏顶格用蓝黑笔画eq\o\ac(○,R)，不需上下交错记录，所设置呼吸参数在护理记录中体现。使用临床护理移动信息系统输入方法：体温单界面双击“曲线”→双击呼吸对应数据栏→录入实际的呼吸数值→（如果使用呼吸机，点击呼吸对应的“部位”栏下拉键选择“呼吸机”）→点击保存。（五）特殊项目栏包括：血压、入量、出量、大便、体重、身高等需观察和记录的内容。1.血压。①记录频次：新入院及转入患者当日应测量并记录血压。根据患者病情及医嘱测量并记录，无医嘱要求时每周测量1次血压、体重并记录，如为下肢血压应当标注。一日内1次、2次血压按时间先后分别写在前半格和后半格，如qd、bid、Q12h；术前后血压、一日内3次及以上血压均在护理记录单上记录，不需填写在体温单上。7岁以下患儿可不测血压，但特殊情况据病情和按医嘱执行。②记录方式：收缩压/舒张压（130/80）。使用临床护理移动信息系统输入方法：体温单界面双击“表格”→双击血压对应栏→录入实际测得血压值（以“收缩压/舒张压”的形式录入）→点击保存。如为下肢血压电子体温单无法标注应在护理记录单上说明。③单位:毫米汞柱（mmHg）。2.入量。①记录频次：应当将前一日总入量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次，记录从昨日晨7：00－今日晨7：00，不足24小时按实际时间记录：量/时间（小时数），如1500/13h；560/3h22min。如等于24小时的，可以不写小时；如入院第一天是0：00以后记出入量的，第一天的格子内记录2次总结的出入量，2次之间用加号连接，如：2月28日凌晨4：00入院，在2月28日出入量一栏相应的格子内写500/3h+2500，加号前面是2月28日7：00以前的，加号后面是2月28日7：00以后的。使用临床护理移动信息系统输入方法：体温单界面双击“表格”→双击入量对应栏→录入实际入量值→点击保存。②单位：毫升（ml）。3.出量。①记录频次：应当将前一日24小时总出量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次,不足24小时和一日内2次总结出量者记录同“入量”。使用临床护理移动信息系统输入方法：体温单界面双击“表格”→双击出量对应栏→录入实际出量值→点击保存。②单位：毫升（ml）。③尿量记录：将24小时总量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。不足24小时按实际时间记录：量/时间（小时数），如1600/15h。使用临床护理移动信息系统输入方法：体温单界面双击“表格”→双击尿量对应栏→录入实际尿量值→点击保存。④小便失禁以“※”表示，导尿以“C”表示，长期留置尿管以“C”表示。长期留置尿管尿量记录：量/C/时间（小时数），如：2800/C/20h；1560/C/15h23min；如满24小时则不需写时间，如：3000/C。小便失禁如使用假性尿袋，体温单上用“※”表示，尿量在护理记录上记录。使用临床护理移动信息系统输入方法：同“人工肛门”。⑤病危患者常规记录24小时尿量、出入量。4.大便。①记录频次：应当将前1日24小时大便次数记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。入院当日也应填写（如入院第一天是0：00以后，则由第二天大夜班护士填写）。大便次数由大夜班护士问。②特殊情况：患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无排便；11/E表示自行排便1次灌肠后又排便1次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛门。③单位：次/日。④病人外出大于24小时者大便次数可不记录。⑤3日内无大便，应报告医生并采取相应措施并记录。⑥使用临床护理移动信息系统输入方法：体温单界面双击“表格”→双击大便对应栏→录入实际大便次数（如是人工肛门者→点击体温单界面语言栏→选择“搜狗拼音输入’→/*点击“软键盘”→选择“☆”）点击保存。5.体重。①记录频次：新入院及转入患者当日应当测量体重并记录于当天相应格内；根据患者病情及医嘱测量并记录；常规每周测量体重1次并记录。②特殊情况：如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重内可填上“平车”、“卧床”、“轮椅”。③单位：公斤（kg）。④使用临床护理移动信息系统输入方法：体温单界面双击“表格”→双击体重对应栏→录入实际体重值（如是病情重或特殊原因不能测量者，可录入“平车”、“卧床”、“轮椅”等）→点击保存。6.身高。①记录频次：新入院及转入患者当日应当测量身高并记录。根据患者病情及医嘱测量并记录。使用临床护理移动信息系统输入方法：体温