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文档简介

病人病历和信息档案管理制度第一章总则第一条目的和依据1.1为了规范和提高病人病历和信息档案的管理水平，保证医院信息的安全性和保密性，供应高质量的医疗服务，订立本制度。1.2本制度依据国家法律法规、有关卫生部门规定以及医院实际情况订立。第二条适用范围2.1本制度适用于医院内全部涉及病人病历和信息档案管理的各项工作。2.2医院全部工作人员均应遵守本制度。第二章病人病历的制作与管理第三条病人病历的制作3.1入院时应由病人或其家属供应相关的个人身份证明文件，并填写认真的病历信息。3.2医生依据病人的病情、诊断和治疗过程，及时记录和完善病人病历。3.3病人病历要包含基本信息、主诉、病史、体格检查结果、辅佑襄助检查结果、诊断、治疗方案、医嘱等内容。3.4医生应依照规定的格式和要求填写病历，确保病历的完整性、准确性和规范性。第四条病人病历的管理4.1病人病历由责任医生负责保管和管理，不得私自转交或外借给他人使用。4.2病人病历应定时归档，并采取安全可靠的措施进行妥当保管，防止病历遗失、损坏或泄露。4.3病人病历的查阅和复印应满足合法合规的要求，必需经过病历管理部门同意，并由责任医生进行授权。4.4病人病历的电子化应符合国家相关规定，确保信息的安全性和可靠性。4.5病人病历的保管期限为法定时限，过期后应依照规定进行销毁或移交档案馆。第三章病人信息档案管理第五条病人信息档案的建立5.1病人信息档案包含病人的基本信息、病历、检查报告、手术记录、治疗记录等内容。5.2每位病人在医院建立个人信息档案，并由责任医生负责管理和更新。5.3病人信息档案应依照统一的标准和格式进行建立，确保信息的完整、准确和可靠。第六条病人信息档案的管理6.1病人信息档案由特地的档案管理部门负责保管和管理，不得私自转交或外借给他人使用。6.2病人信息档案应定时归档，并采取安全可靠的措施进行妥当保管，防止档案遗失、损坏或泄露。6.3病人信息档案的查阅和复印应满足合法合规的要求，必需经过档案管理部门同意，并由责任医生进行授权。6.4病人信息档案的电子化应符合国家相关规定，确保信息的安全性和可靠性。6.5病人信息档案的保管期限为法定时限，过期后应依照规定进行销毁或移交档案馆。第四章法律责任和监督管理第七条法律责任7.1任何人不得窜改、损毁或泄露病人病历和信息档案，违者将承当相应的法律责任。7.2对于造成病人病历和信息档案遗失、损坏或泄露的，应追究相应人员的责任，并按法律规定予以处理。第八条监督管理8.1医院内设立病历和信息档案管理部门，负责对病人病历和信息档案管理工作的监督和引导。8.2病人病历和信息档案管理部门应定期进行检查和评估，发现问题及时矫正并提出改进措施。8.3医院领导应加强对病人病历和信息档案管理工作的监督和检查，确保制度的有效实施。第五章附则第九条本制

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