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-CAL-本页仅作为文档封面,使用请直接删除-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-CompanyOne1
-CAL-本页仅作为文档封面,使用请直接删除高血压健康教育评估表(总4页)高血压健康教育评估表患者及家属:您好!为了解高血压患者对自己健康状况的认知情况,我们设计了这份调查问卷,请您抽出一些时间填写这份调查问卷。我们承诺问卷的数据资料仅供参考、研究之用,并保证对被调查者的任何信息严格保密,敬请您客观、认真地填写。谢谢您的合作与支持!一、一般资料姓名:年龄:岁民族:身高:cm体重:kg职业:工作年限:年联系方式:(手机)(固定电话)1、你的性别是()A.男B.女2、你的文化程度是()A.没有读书B.小学C.初中D.高中E.大学及以上3、你的婚姻状况是()A.未婚B.已婚C.丧偶D.离婚二、身体状况评估4、你以前有没有患过什么疾病()A.没有B.有:疾病名称5、你们家族有没有什么遗传病()A.没有B.有:疾病名称6、你对什么药物过敏吗?()A.没有B.有:药物名称7、你的听力如何()A.正常B.下降C.耳聋8、你的视力如何()A.正常B.近视C.远视D.失明9、你目前的活动状态如何()A.正常B.需要协助C.轮椅D.卧床E.不能活动10、你有没有觉得什么地方疼痛()(若是,请回答11题)A.没有B.有:疼痛部位11、你目前的疼痛程度是()A.微痛B.轻痛C.甚痛D.剧痛三、高血压疾病史12、你第一次被确诊为高血压的年龄是:岁13、你患高血压疾病有多久了:年14、你第一次被确诊为高血压的血压值是:mmHg15、你曾经测得的最高血压值是:mmHg16、你现在的血压值是:mmHg17、你会测血压吗()A.不会B.会18、你家里有血压计吗()(若有,请回答19题)A.没有B.有19、你家里的血压计类型是()(可多选)A.水银血压计B.臂式电子血压计C.腕式电子血压计20、你是否自测血压()(若是,请回答21、22题)A.否B.是21、你自测血压的频率为:22、你自测血压的常用形式是()(可多选)A.自备血压计B.社区C.体检中心D.药房E.门诊F.其他23、你入院前是否使用过降压药物()(若是,请回答24、25、26、27、28、29题)A.否B.是24、你开始使用降压药物的时间是()A.初次确诊B.入院后C.其他25、你使用降压药物多久了:年26、你使用的降压药物是()(可多选)A.硝苯地平(心痛定)B.维拉帕米(异搏定)C.卡托普利D.地尔硫卓(恬尔心)E.非洛地平(波依定)F.其他27、你服用降压药物的频率()A.一天三次B.一天两次C.一天一次D.隔天一次E.其他28、你是否漏服降压药物()(若是,请回答29题)A.否B.是29、你漏服降压药物后采取什么补救措施()A.不予处理B.立即补服C.下次服药时加量服用30、你入院前有些什么高血压症状()(可多选)A.无症状B.头痛头晕C.恶心呕吐D.眼花耳鸣E.其他31、你知道高血压有哪些并发症吗()(可多选)A.不清楚B.脑血管疾病C.心血管疾病D.肾脏疾病E.其他32、你知道高血压有哪些危险因素吗()A.高血压家族史B.饮食偏咸C.肥胖D.吸烟饮酒E.情绪F.其他33、你有没有学习过高血压相关知识()(若有,请回答34题)A.没有B.有34、你是通过何种途径学习高血压相关知识的()(可多选)A.书籍B.电视C.网络D.医务人员E.其他35、你希望通过何种途径学习高血压相关知识()(可多选)A.书籍B.电视C.网络D.医务人员E.其他四、生活状况评估36、你是否吸烟()(若是,请回答37、38、39、40题)A.否B.是37、你开始吸烟的年龄是:岁38、你吸烟有多久了:年39、你平均每天吸多少烟:40、你现在是否已经戒烟()A.否B.是41、你是否喝酒()(若是,请回答42、43、44、45题)A.否B.是42、你开始喝酒的年龄是:岁43、你喝酒有多久了:年44、你平均每天喝多少酒:45、你现在是否已经戒酒()A.否B.是46、你平时是否进行体育锻炼()(若是,请回答47、48、49、50题)A.否B.是47、你多久锻炼一次:48、你锻炼的方式是:49、你每次锻炼的时间是多久:50、你坚持锻炼有多久了:51、你的睡眠状况如何()(可多选)A.正常B.入睡困难C.多梦D.早醒E.失眠F.其他52、你的饮食习惯是()(可多选)A.油腻饮食B.清淡饮食C.嗜咸饮食D.其他53、你的饮水习惯是()(可多选)A.饮茶B.果汁C.咖啡D.白开水E.其他五、心理社会评估54、你患高血压后,你的心理状态如何()(可多选)A.正常B.紧张C.焦虑D.恐惧E.绝望F.压抑G.其他55、你患高血压后,你感觉有无工作压力()A.没有B.有56、你患高血压后,你感
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