重症医学信息系统基本规范

重症医学信息系统基本规范

1范围2规范性引用文件下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。国卫办规划发〔2018〕4号全国医院信息化建设标准与规范国卫规划函〔2019〕87号全国基层医疗卫生机构信息化建设标准与规范WS363卫生信息数据元目录（所有部分）WS364卫生信息数据元值域代码（所有部分）WS365城乡居民健康档案基本数据集WS445电子病历基本数据集（所有部分）WS/T447基于电子病历的医院信息平台技术规范WS/T500（所有部分）电子病历共享文档规范WS/T370卫生健康信息基本数据集编制标准电子病历基本架构与数据标准（试行）3定义和术语3.1重症医学科3.2重症医学信息系统3.3其他WS/T545界定的术语和定义适用于本文件。4缩略语下列缩略语适用于本文件ICU：重症监护病房(IntensiveCareUnit)B/S:浏览器(Browser)/服务器(Server)模式C/S:客户端(Client)/服务器(Server)模式Webservice：Webservice也叫XMLWebService,Webservice是一种可以接收从Internet或者Intranet上的其它系统中传递过来的请求，轻量级的独立的通讯技术。WebAPI:是简单的构建HTTP服务的新服务，采用RESTful风格进行构建。WS：Websocket，一种网络通信协议，是HTML5开始提供的一种在单个TCP连接上进行全双工通讯的协议。RTSP：实时流传输协议（RealTimeStreamingProtocol，RTSP），RFC2326（中文版），是TCP/IP协议体系中的一个应用层协议，由哥伦比亚大学、网景和RealNetworks公司提交的IETFRFC标准。该协议定义了一对多应用程序如何有效地通过IP网络传送多媒体数据。5总体技术要求5.1总体框架要求重症远程信息系统总体框架要求包括ICU前（PreICU）、ICU中（InICU）及ICU后（PostICU）重症全生命周期信息化支撑，见图1。图1重症医学信息系统总体架构5.2技术架构要求重症医学信息系统技术架构如图2所示。图2重症医学信息系统技术架构5.2.1数据源重症医学信息系统并不独立存在，作为医院信息系统的重要的一环，数据来源于医院信息系统（HIS），医护人员手工录入，床旁医疗设备自动产生的数据以及信息系统自身产生的日志数据。5.2.2数据中心四种数据源汇聚到一起形成数据仓库，以及面向专题的数据集市，例如科研队列、医疗质量控制、自动评估等专题。5.2.3数据应用面向各种专题的数据应用，例如临床报表、交班接班、质量控制、护理质控、单病种、学科运营、绩效考核及重症科研等。5.2.4数据管控利用数据标准、数据质量、元数据等信息技术对数据进行全生命周期管理、管控。5.3软件架构要求基本要求包括：——重症医学信息系统软件架构应该基于业务架构的思想来构建；系统采用B/S架构；——符合已有的标准框架协议，采用业界协议；采用开放式标准设计，能够兼容其他医疗系统和设备；满足今后的发展，为未来业务扩展留有充分的扩充余地；5.4集成能力要求5.4.1集成能力要求具体要求包括：——以Webservice或WebAPI作为开发技术首选技术，并要求遵循WS-IBasicProfile1.0的有关指引；——系统应支持主流的卫生信息交换国际和国内标准和规范；——系统应通过业界通用协议及开放标准实现床旁音视频源实现集成；5.4.2交换信息要求——交互信息应支持WS363、WS364等国家颁布的相关卫生数据标准。6系统功能6.1功能体系图6.2基础服务6.2.1系统集成重症医学信息系统能够与医院信息系统（HIS）通过接口或视图的方式进行系统集成，具体要求包括：——支持主流通讯协议，包括TCP/IP、UDP/IP、HTTP；——支持主流数据接口，包括WebAPI、Webservice、WCF及数据库视图；——支持主流的通讯格式，包括XML、JSON等；支持主流的医疗数据格式，包括HL7；——集成内容包括单点登录，患者信息、电子医嘱、检验报告、检查报告、连续护理记录、影像集成及电子病历；6.2.2设备数采重症医学信息系统能够与床旁医疗设备及即时检验设备进行对接，实现监测或治疗参数的自动采集，具体要求如下：——具备从直接医疗设备接口或从医疗设备数据网关获取数据；——支持主流的医疗设备，包括多功能监护仪、输液工作站、有创呼吸机、无创呼吸机、血气分析及血液净化机等；——支持主流的数据传输物理接口，包括RJ45、RS232及RS485；——具备便捷的方法实现医疗设备与患者绑定，实现医疗设备数据的有效利用；6.3重症医疗6.3.1重症监护——观察记录每日一页，默认每小时一条观察记录，可根据病情需要增加观察频次；——观察记录具备从医疗设备自动获取生命体征进行自动填充，减少医护人员的工作负担；——观察记录具备系统检查及逻辑检查功能，医护人员填写记录时由错误时突出显示并不能保存；——观察记录具备与医院信息系统集成功能，满足全院连续护理记录要求；——执行记录具备同步电子医嘱，记录医嘱执行情况，包括执行时间、执行剂量、微量泵速度；——评估包括常见的评估量表，包括压力性损伤评估、DVT风险评估、谵妄评估以及各种亚专业评估；——评估具备从医疗设备自动获取生命体征，系统集成自动获取检验报告；——支持打印特殊护理记录单及其他病历所需材料；具备与无纸化病案病案归档系统对接；6.3.2重症医技——具备呼吸治疗、血液净化等重症医技相关观察及治疗执行情况记录；——具备重症超声申请、超声检查单记录功能；——具备标准化床旁即时检验申请，申请单内容包括患者信息、样本类型、吸氧浓度等；支持打印即时检验二维码等功能；6.3.3决策支持——知识库基于权威、最新的医学证据和临床实践指南构建，确保提供的信息准确可靠；包括但不限于国际或国内认可的体征预警规则、自动评估规则及综合征诊断标准；——具备体征预警、自动评估及重症综合征的自动诊断；能够实时分析患者临床数据，包括体征趋势、检验报告、用药情况等，并据此提供决策建议；——决策支持功能满足《医疗机构临床决策支持系统应用管理规范》的要求。6.4重症服务6.4.1重症快速反应——具备传入支，即自动对接非ICU患者的医院信息系统、护理系统及检验系统数据，通过MEWS/MEWS等工具实现患者危重情况的自动筛查；——具备传出支，即按照患者危重风险等级预警不同的医护人员；——具备质量控制，通过收集和分析相关资料进行统计分析。6.4.2ICU探视——建议通过网络实现家属定时探视重症患者，满足患者及家属心理需求，减少院内感染及交叉感染可能性；——建议通过探视预约、定时管理等方式提高ICU探视的体验；6.4.3重症延续服务——建议通过互联网推送患者费用、重大操作等信息给家属，提高家属满意度；——建议通过健康记录、随访、问诊等方式实现重症康复患者长期延续服务，提高患者救治满意度；6.5重症管理6.5.1质量控制——系统具备在关键节点嵌入记录用于记录重症医学专业医疗质量控制指标关键指标；——具备从系统原始数据自动计算重症医学专业医疗质量控制指标及护理敏感指标，包括全科室、病区、医疗组及个人；具备查阅指标来源的原始数据用于明确指标准确性；——具备自动生成医疗控制指标及护理敏感指标报表、明细台账、动态趋势及对比分析等；6.5.2科研管理——建议具备临床科研一体化管理，支持回顾性及前瞻性研究，自动从临床数据库中提取满足要求的临床数据；——建议通过数据清洗的方法构建研究型数据库并支持数据导出进行进一步统计分析；6.5.3其他管理——建议运用智能化硬件对重症医护人员、家属进行出入行为管理，确保重症医学科工作秩序，降低感染风险，维护良好的医患关系；——建议建立重症医学科二级药房并运用智能化硬件实现药物的管理及自动盘点；——建议运用智能化硬件实现对高值耗材进行管理；6.6新型技术6.6.1大数据——建议运用大数据技术构建重症医学数据库与数据分析平台；——建议建立原始数据仓库以及面向专题的数据集市；——推荐建立数据安全机制，保障数据的存储、处理、共享和使用安全；6.6.2人工智能——重症人工智能要求符合国家相关规范和准则；——建议采用机器学习方法建模，对脓毒症、急性呼吸窘迫综合征，急性肾损伤做出早期预警；——建议给予机器学习预测模型能够对ICU内潜在器官功能损伤高危患者进行有效的风险预测；——建议采用机器学习的方法建模对住院患者进行早期筛查，为临床医师早期干预、减少疾病的重症化提供帮助；——建议通过聚类分析等方式，将脓毒症、ARDS、AKI患者分成临床结局及治疗反应不同的表型，识别最可能受益于特定治疗策略的患者；——建议在特定临床场景下，如拔除气管插管决策、重症药物治疗决策等，建议给予机器学习算法构建可用于临床治疗的决策模型；——建议采用机器学习方法对重症患者的预后情况做出预测；6.6.3数字疗法——建议有条件的医院运用数字疗法服务重症患者，标准化诊疗路径；7重症基本数据集7.1数据元属性数据元属性包括数据元编码、数据元名称、数据元定义、数据元数据类型、数据元标识格式、数据元值。7.1.1数据元编码数据元编码用字母和数字表示，编码长度为7位，共分三层：第一层为大类，用1位大写字母表示，其中B表示表型数据，包括人口统计、年龄、性别、实验室及医护记录；S表示生理数据，包括生命体征和监测和治疗设备生成的数据；第二层为类别，用两位字母表示，PA表示患者信息、IP表示住院信息、CC表示重症出入信息、NU表示护理记录信息、AD表示电子医嘱、LA表示检验检查、FL表示出入量、；第三层为顺序码，用4位数字表示，取值范围为0001~9999。7.1.2数据元名称用中文描述该数据元的专有名词。7.1.3数据元定义用中文对数据元专有名词的解释。7.1.4数据元数据类型数据元数据类型按表1描述。表1数据元数据类型描述数据类型标识符描述字符型(String)aS通过字符形式表达的值的类型，可含字母、数字等。数字型(Number)N通过0~9数字形式表示的值的类型日期型DYYYYMMDD格式日期时间型DTYYYYMMDDhhmmss格式a:字符型分为三种形式，S1表示不可枚举，S2表示枚举型，S3表示代码表7.1.5数据元表示格式表2数据元值的表示格式中字符含义描述字符含义A字母字符N数字字符AN字符或(和)数字D8采用YYYYMMDD的格式表示T6采用YYYYMMDDhhmmss的格式表示表3数据元值的标识格式中字符串长度描述类别表示方法固定长度在数据类型标识符后直接给出字符长度的数目，如N4可变长度a可变长度不超过定义的最大字符数在数据类型表示符后加“..”后给出数据元最大字符数目，如AN..10b可变长度在定义的最小和最大字符数之间在数据类型表示符后给出最小字符长度数后加“..”后再给出最大字符数,如AN4..20有若干字符行表示的长度按固定长度或可变长度的规定给出每行的字符长度数后加“X”后，再给出最大行数，如AN..40X3有小数位按固定长度或可变长度的规定给出字符长度数后，在“,”后给出小数位数，字符长度数包含整数位数、小数点位数和小数位数，如N..6,2表示：最大长度为6位的十进制小数格式(包括小数点),小数点后保留2位数字。7.1.6数据元值按数据元类型和数据表示格式填写的该数据元的值，且应符合下列要求：——该数据元值应符合相关标准或第7章的代码要求；——属性表