急危重症-严重创伤课件

第九章严重创伤急危重症-严重创伤第一节概述创伤（trauma）广义：是指人体受外界某些物理性（如机械性，高热，电击等）、化学性（如强酸，强碱，农药及毒剂等）、生物性（虫，蛇，等动物咬蛰）致伤因素作用后出现的组织结构的破坏和（或）功能障碍。狭义：机械致伤因素作用于机体造成组织结构完整性破坏和（或）功能障碍。严重创伤：是指危及生命或肢体的创伤，它常为多部位、多脏器的多发伤，病情危重，伤情变化迅速，死亡率高。急危重症-严重创伤一、创伤的分类1、按致伤原因分：可分为冷武器伤、火器伤、烧伤、冻伤、冲击伤、放射性损伤、复合伤2、按致伤部位分：颅脑外伤、颌面颈部外伤、胸部、腹部伤、骨盆、脊柱脊髓伤、上肢、下肢伤急危重症-严重创伤一、创伤的分类3、按损伤类型分：开放性创伤：是指皮肤或黏膜有伤口（擦伤、撕裂伤、切伤、砍伤、刺伤）闭合性损伤：是指皮肤或黏膜表面完整（挫伤、挤压伤、扭伤、震荡伤、关节脱位或半脱位、闭合性骨折、闭合性内脏伤）4、按受伤组织与器官的多少分类单发伤多发伤急危重症-严重创伤一、创伤的分类5、按伤情分：1、轻伤：是指无生命危险，现场无需特殊处理的伤情。2、重伤：是指暂时无生命危险，伤员生命体征稳定的伤情，可严密观察，力争在12小时内处理。3、危重伤：是指有生命危险，需紧急处理的伤情。急危重症-严重创伤一、创伤的分类分类核查表列出的危及生命的条件包括：①收缩压<90mmHg、脉搏>120次/分和呼吸次数>30次/分或<12次/分。②头、颈、胸、腹或腹股沟部穿透伤。③意识不清。④腕部或踝部以上的创伤性断肢。⑤连枷胸。⑥有两处或两处以上长骨骨折。⑦3米以上高空坠落符合以上一项即为危重伤。急危重症-严重创伤二、创伤评分系统创伤评分是以计分的形式来估算创伤的严重程度，即应用伤员生理指标或诊断作为参数，经数学计算以显示伤员伤情严重程度的诸多方案总和为创伤评分。适合急救特点创伤评分有❶修正的创伤记分RTS❷简明创伤分级法AIS❸损伤严重度评分ISS❹新损伤严重度评分NISS❺创伤严重度ASCO与TRISS计量法❻急性生理学及既往健康评分APACHE急危重症-严重创伤❶修正的创伤记分RTS急危重症-严重创伤三、创伤后的病理生理变化局部反应（创伤炎症反应）表现为：红、肿、热、痛创伤性炎症反应是非特异性的防御反应，有利于清除坏死组织、杀灭细菌及组织修复。一般情况下3-5日后趋于消退过强而广泛的炎症反应→局部组织张力过大→血液循环障碍→更多的组织坏死→严重损伤急危重症-严重创伤三、创伤后的病理生理变化全身反应（炎症介子及细胞因子网络→SIRS）⑴神经内分泌系统变化⑵代谢变化⑶免疫功能抑制，易继发感染⑷易发多器官功能不全(直接损伤内皮细胞)⑸体温变化（创伤后坏死组织吸收热）急危重症-严重创伤四、创伤气道的评估与建立（一）评估气道1、初期评估：问、视、听、触、测2、辅助检查：颌面部、颈、喉对初步考虑咽喉、气管、支气管损伤者可用纤维支气管镜进行损伤定位检查急危重症-严重创伤四、创伤气道的评估与建立创伤气道建立若出现局部或全部堵塞，应采取保护措施⑴将患者仰卧平放⑵保护颈椎⑶开放气道⑷清除口中异物或呕吐物，但要尽量避免刺激呕吐急危重症-严重创伤四、创伤气道的评估与建立1、颌面部损伤的气道处理：气管插管2、喉及气管损伤的气道建立：气管切开或紧急切开探查气道的准备⑴颈部和可疑颈椎损伤：纤维支气管镜直视插管。⑵喉损伤：声门下气道开放技术⑶气管损伤：纤维支气管镜直视插管通过受损气管段的远端。急危重症-严重创伤第二节多发性创伤多发性创伤(multipletrauma)是指在同一致伤因素作用下，人体同时或相继有两个以上的解剖部位或器官受到创伤，且其中至少有一处是可以危及生命的严重创伤，或并发创伤性休克者。急危重症-严重创伤区别以下概念1、多处伤：同一解剖部位或脏器发生2处或2处以上的伤。2、复合伤：多种致伤因素造成人体一个或多个器官或解剖部位损伤。弹道伤3、联合伤：创伤造成膈肌破裂急危重症-严重创伤病因与临床特点致伤原因有其特点：和平时期：车祸、坠落、爆炸。战争时期：以炸弹、枪弹为主1、应激反应重，病情变化快，死亡率高严重多发伤后都伴随着一系列的复杂全身应激应反应，其反应程度与创伤严重度有关外，尚受创伤的性质、部位和受伤时的情况的影响。急危重症-严重创伤各种因素与死亡关系各种因素多发伤死亡率无脑外伤42.0%伴脑外伤77.1%受伤部位2个49.3%3个60.4%4个68.3%5个71.4%

不同部位头胸腹84.4%

头胸腹四肢87.0%

颅脑外伤合并休克90.0%

急危重症-严重创伤严重创伤死亡的三个高峰期第一高峰期：分秒之类，死于脑、脑干、高位脊髓、心脏、大动脉损伤。医生无能为力。第二高峰期：数分~数小时，为抢救的黄金时间，常死于脑疝，血气胸、内出血，休克等。第三高峰期：数日或数月，常死于感染、MODS。取决于医护人员的救治质量和病人的身体状况。急危重症-严重创伤病因与临床特点2、伤势重休克率发生高休克发生率50%胸腹伤者67%301医院报告66.7%收缩压<80mmHg80%同济医院201例58.1%原因：伤势重、范围广、失血量大、失血部位多机理：低血容量性最多见有时与心源性休克并存（血气胸、心包填塞、心肌挫伤、创伤性心肌梗塞）急危重症-严重创伤病因与临床特点3、低氧血症发生率高早期高达90%尤其脑外伤昏迷、血气胸休克者.

呼吸困难型：缺氧明显隐蔽型：缺氧体征不明显，病人烦燥不安急危重症-严重创伤病因与临床特点4、容易漏诊（12%左右）未常规全面重点体检未正确运用X线等特殊检查入院后未重新全面体检专科医师只注意到本专科情况另：脑迟发性血肿、脾包膜下血肿、早期胃肠破裂等也是漏诊的常见疾病。急危重症-严重创伤病因与临床特点5、感染发生率高开放性损伤消化道破裂呼吸道等闭合性损伤致局部感染和肺部感染败血症、脓毒血症急危重症-严重创伤

病因与临床特点6、多器官功能障碍发生率高早期SIRS、多器官功能衰竭常见.ARDS最早急危重症-严重创伤病因与临床特点7、伤情复杂，处理矛盾多，治疗困难多个组织、器官、跨专科专科收治的矛质（综合型大医院）各专科病情危重、均需手术手术原则：先控制出血及呼吸困难再处理脑疝及其它损伤只有成立创伤急救专业队伍，开展TICU，才提高成活率急危重症-严重创伤病因与临床特点8、并发症发生率高应激性溃疡凝血功能障碍脂肪栓塞急危重症-严重创伤病情的评估与判断初级评估（首阶段评估、次阶段评估）初次评估的目的⑴确认是否存在致命性损伤并需要处理⑵明确潜在损伤⑶判断处理伤员的优先次序⑷根据评估实施恰当的救护，以降低死亡率、伤残率，改善预后急危重症-严重创伤病情的评估与判断首阶段评估⑴A(airway)气道：检查气道同时保护颈椎①保护颈椎②保持伤者气道通畅⑵B(breathing)呼吸：确保呼吸通畅①暴露伤者胸部观察②有效的呼吸支持⑶C(circulation)循环：⑷D(disability)能力丧失：①AVPU②检查手指脚趾对感觉和活动表现③评估瞳孔④GCS⑸E(exposure)暴露：①安全脱衣裤②保暖③脱上衣④脱长裤⑤脱鞋袜急危重症-严重创伤病情的评估与判断次阶段评估⑴F(followup)跟进：①监测生命体征②辅助检查③允许家属陪同伤员⑵G(givecomfort)关怀措施：⑶H(history)病史：①伤前情况②受伤情况③既往疾病④了解伤情⑤伤后处理情况⑷I(inspect)检查：全面体格检查，防漏诊。急危重症-严重创伤病情的评估与判断重点评估⒈颅脑外伤⑴意识状态⑵瞳孔⑶头面部体征⑷肢体运动⑸辅助检查⒉颈部外伤⒊胸部外伤⒋腹部外伤急危重症-严重创伤病情的评估与判断⒌泌尿系统损伤⒍骨盆骨折⒎脊柱骨折与脊髓损伤⒏四肢损伤评估⑴局部情况⑵血管损伤⑶周围神经损伤⑷筋膜间隔综合征⑸脂肪栓塞综合征急危重症-严重创伤确立诊断凡因同一伤因而致下列伤情两条以上者可确定为多发伤①颅脑损伤②颈部损伤③胸部损伤④腹部损伤⑤泌尿生殖系统损伤⑥骨盆骨折伴有休克⑦脊柱骨折伴有神经损伤⑧上肢肩胛骨、长骨骨折⑨下肢长骨干骨折⑩四肢广泛撕脱伤急危重症-严重创伤持续评估持续评估：是评价患者对给予的治疗的反应和初步治疗后病情变化时所再进行的评估。急危重症-严重创伤救治与护理（一）救治原则和程序优先解除危及生命的情况，目的是挽救生命。基本程序初级评估中首阶段评估ABCDE→VIPCO→再次进行次阶段评估FGHI→安全转运救护方案→医院ABCDEFGHI重点评估→决定急诊科救护和后续性治疗方案急危重症-严重创伤救治与护理V（ventilation）保持呼吸道通畅、通气和充分给氧清除口腔异物（血、痰、假牙等）颌面、颈、喉压迫尽快气管切开或插管（血气胸、气管断裂）I（infusion）迅速建立2-3条静脉通路，快速输液、输血扩充血容量P（pulsation）监测心电、血压C（controlbleeding）紧急控制出血（内、外）O（operation）急诊手术治疗急危重症-严重创伤救治与护理（二）护理措施1、现场救护原则：先抢救生命，后保护功能；先重后轻，先急后缓。⑴尽快脱离危险环境⑵现场心肺复苏⑶解除呼吸道梗阻⑷处理活动性出血⑸处理创伤性气胸急危重症-严重创伤