附子理中汤加减配合穴位贴敷治疗小儿难治性腹泻的医案分析

附子理中汤加减配合穴位贴敷治疗小儿难治性腹泻的医案分析摘要：腹泻病是小儿常见病之一，2岁以下的婴幼儿发病率更高，年龄越小，发病率越高。我科室通过临床辨证分型，采用口服中药附子理中汤加减配合穴位贴敷治疗小儿难治性腹泻，取得了良好的疗效。为了在临床寻找出一种简单而快捷的治疗方法，我们选择了儿科门诊以腹泻为主要临床症状的患儿进行观察和研究。经过临床验证，我们发现口服中药附子理中汤加减配合贴敷神阙穴的丁桂儿脐贴治疗小儿难治性腹泻效果显著。通过口服中药附子理中汤加减配合穴位贴敷能够快速缓解难治性腹泻病情，且使用安全可靠、经济实用，因此值得推广应用。关键词：附子理中汤；小儿腹泻；穴位贴敷；医案；中医药疗法ClinicalanalysisoffuzilizhongdecoctioncombinedwithacupointapplicationintreatinginfantilerefractorydiarrheaAbstract:Diarrheaisoneofthecommondiseasesinchildren.Theincidenceofdiarrheaishigherinchildrenunder2yearsold.Mydepartmentthroughclinicalsyndromedifferentiation,usingoralChineseMedicineFuzilizhongdecoctionpluspointapplicationtreatmentofchildrefractorydiarrhea,hasachievedgoodresults.Inordertofindoutasimpleandquicktreatmentmethodinclinic,weselectedthechildrenwithdiarrheaasthemainclinicalsymptomstoobserveandstudy.Throughclinicalverification,wefoundthattheeffectofmodifiedfuzilizhongdecoctioncombinedwithDingGui'ernavelstickingonShenquePointisremarkable.ItcanrapidlyrelievetheconditionofrefractorydiarrheabyoraladministrationofFuzilizhongdecoctionandacupointapplication,anditissafe,reliable,economicalandpractical,soitisworthpopularizingandapplying.Keywords:FuZiLiZhongTang;acupointapplication;infantilediarrhea;medicalrecords;Chinesemedicinetherapy腹泻病是小儿常见病之一，儿童健康一直是社会关注的焦点，而腹泻病作为危害儿童健康的常见疾病之一，备受关注。中国是世界上人口最多的国家之一，也是儿童腹泻病发病率较高的国家之一。长期以来，多种病原和多种因素都会引起腹泻病的发生，给儿童的健康带来极大的威胁。腹泻病是一种由于肠道感染或其他原因引起的疾病，导致大便次数增多、大便性状改变等症状。在中国，腹泻病是小儿的第二位常见疾病，仅次于呼吸道感染。儿童腹泻病的发病率较高，尤其是在婴幼儿中更为常见。腹泻病不仅会导致儿童出现脱水、电解质失衡等症状，还可能引发其他并发症，如营养不良、生长发育迟缓等，对儿童的健康产生长期的影响[1]。中医在治疗小儿腹泻病方面经验丰富，效果良好。中医将腹泻病称为“泄泻”，主要症状包括大便次数增多、粪质溏薄或如水样，常伴有呕吐、哭闹、腹痛等症状。腹泻病是小儿最常见的疾病之一，2岁以下的婴幼儿发病率更高，年龄越小，发病率越高。腹泻病四季均可发生，但夏秋季节较多，冬季亦可发生，且可能引起流行[2]。小儿脾胃功能较弱，容易受多种因素影响，导致脾胃运化功能失调，引发腹泻。如治疗不当，病情可能加重，出现严重并发症甚至可能导致死亡。长期腹泻还会影响生长发育，严重者转为疳证。因此，小儿腹泻在临床上较常见，症状复杂，预后难以判断。中医认为，其常见原因为感受外邪、饮食内伤和脾胃虚弱等。脾胃功能失调是腹泻发生的关键，胃主消化、脾主运化，二者相互配合以完成食物的消化吸收和营养物质的输布。如果脾胃功能出现问题，就会导致腹泻的发生[3]。小儿泄泻的病因主要包括以下四个方面：一、小儿泄泻与气候时令的变化关系密切，感受外邪中的风、寒、暑、湿均可影响脾胃功能，导致泄泻。夏秋季节，气候炎热多雨，小儿更易受外邪侵袭，导致腹泻。二、内伤饮食也是引发小儿腹泻的重要原因之一。如果家长护理不当，乳哺不当或饮食失节，食用过多生冷瓜果或不消化食物，都会导致脾胃受损，影响运化功能，引发腹泻。三、脾胃虚弱是由于先天禀赋不足或后天调护失宜所导致。脾虚导致健运失司，胃弱则不能消化水谷，使水反为湿，谷反为滞，形成腹泻。四、脾肾阳虚也是小儿腹泻的原因之一，这可能是由于小儿禀赋不足或久病、久泻所引起。命门火衰，导致阴寒内盛，水谷不化，形成腹泻。肾为胃关，开窍于二阴，职司二便，如肾中阳气不足则阴寒独盛，故令洞泄不止[4]。小儿具有稚阴稚阳的生理特点，易受外界因素影响，导致易虚易实、易寒易热的病理特点，故小儿泄泻容易耗伤气液，进而导致病情加重。暴泻者常伤阴，久泻者常伤阳，严重者甚至可同时损伤阴阳[5]。因此，小儿腹泻的中医病因病机主要包括感受外邪、内伤乳食、先天禀赋不足或后天调护失宜等，导致湿热、风寒、伤食、脾胃虚弱、脾胃虚寒、脾肾阳虚型泄泻，应根据具体病因进行辨证治疗，治疗原则以健脾渗湿止泻为主[6]。近年来，随着现代研究手段的提高，中医药治疗小儿腹泻的相关研究也不断深入。本科室旨在通过辨证分型，对于重症难治性脾肾阳虚型腹泻使用附子理中汤加减进行治疗，并配合贴敷神阙穴的丁桂儿脐贴，将医用防水PU膜透气防过敏胶布替代无纺布贴在脐部神阙穴位，共奏健脾温中，散寒止泻之功。经过临床验证，口服中药附子理中汤加减配合穴位贴敷，能有效缓解难治性腹泻病情，该方法简便、安全可靠、经济实用、能够缩短病程、效果显著，现报道如下。1附子理中汤及其对本病的治疗1.1附子理中汤概述1.1.1【来源】：附子理中丸(汤)是仲景《伤寒论》的理中丸(汤)加附子演变而来。真正以附子理中丸(汤)单独列方成名并于方书中单独以丸名始于宋《太平惠民和剂局方》，宋阎季忠《阎氏小儿方论》亦载有此方。从年代讲，《太平惠民和剂局方》在前，而单独以汤剂为名应源于宋陈言的《三因极一病证方论》。一、附子理中丸(汤)药剂原方1．《太平惠民和剂局方》卷之五治痼冷内容：治脾胃冷弱，心腹绞痛，呕吐泄利，霍乱转筋，体冷微汗，手足厥寒，心雷鸣，呕哕不止，饮食不进，及一切沉寒痼冷，并皆治之。黑附子(炮，去皮、脐)、人参(去芦)、干姜(炮)、甘草(炙)、白术各三两。上为细末，以炼蜜和为丸，每两作十丸，每服一丸，以水一盏化破，煎至七分，稍热服之，空心食前。2．《阎氏小儿方论》第三十九方附子理中丸：治脾胃寒弱，风冷相乘，心痛霍乱，吐利转筋。人参(去芦)、白术(锉)、干姜(炮)、甘草(炙，锉)、黑附子(炮去皮脐)各一两。上为细末，炼蜜和，一两作十丸，每服一丸。水一盏，化开，煎及七分，稍热服，食前。小儿分作三二服，大小以意加减。3．《三因极一病证方论》卷之二中寒治法治五脏中寒，口噤，四肢强直，失音不语。昔有武士守边，大雪，出帐外观瞻，忽然晕倒，时林继作随行医官，灌以此药两剂遂醒。大附子(炮去皮脐)、人参、干姜(炮)、甘草(炙)、白术各等分。上为锉散，每服四大钱，水一盏半，煎七分，去渣，不以时服，口噤则撬开灌之。4．《郑钦安医书阐释》医理真传卷二阳虚症门问答附子理中汤用治阴盛格阳证。附子l枚，白术五钱，干姜五钱，人参二钱，炙甘草三钱。5．《中华人民共和国药典》2010版792页：温中健脾，用于脾胃虚寒，脘腹冷痛，呕吐泄泻，手足不温。附子(制)100g，党参200g，白术(炒)150g，干姜100g，甘草100g。大蜜丸，每丸9g；水蜜丸，口服液。大蜜丸1次l丸，水蜜丸1次6g，1日2～3次，孕妇慎用。从上述古之原始方剂附子理中丸(汤)虽来自不同的方书，但药物中干姜均为炮姜，附子均为炮附子，炮姜缓和干姜之辛味，更合胃喜润凉之性，且有止血功能，但现今无论《药典》还是临床应用汤剂中多用干姜。我们在这里丸剂均以《药典》为准，汤剂以《郑钦安医书阐释》里所述为准加以阐述。其中《药典》中以党参代替人参，临床汤剂中也有很多以党参代替人参。张锡纯认为，古之人参即今之党参，这有待于今后进一步考证。岳美中认为，仲景附子制方在丸剂中用炮附子，而在水煎汤剂中一律用生附子，我们在临床中应根据病情及自己的用药经验加以斟酌灵活选用[7]。1.1.2【功能与主治】温阳散寒，益气健脾。主治症为：治五脏中寒，脾胃寒弱，风冷相乘，心腹绞痛，呕吐泄利，完谷不化，霍乱转筋，四肢强直，失音不语；治脾胃冷弱，体冷微汗，手足厥寒，心下逆满，腹中雷鸣，呕哕不止，饮食不进，及一切沉寒痼冷，并皆治之[8]。附子理中汤的作用机制主要通过温阳散寒、益气健脾，调节人体内部气机，改善脾胃功能，从而达到治疗目的。[用法与用量]上作一服，水二钟，生姜五片，煎至一钟，食前服。如血少加当归(一钱)，同煎服。附子理中汤的具体用法用量应根据患儿的年龄、体重等因素进行个体化制定。一般来说，每日1剂，水煎2次，早晚分服。具体用量可以参考以下标准：附子3-9克，人参3-9克，干姜3-9克，炙甘草3-6克，白术3-9克。[注意事项]1.在医生的指导下使用：附子理中汤属于中药方剂，应在医生的指导下使用，避免盲目自行用药。2.过敏体质者慎用：如患儿属于过敏体质，应在使用前咨询医生的意见。3.定期复查：在使用附子理中汤治疗小儿难治性腹泻的过程中，应定期到医院复查，以便及时了解病情变化和调整用药方案[9]。4.注意饮食调理：在治疗期间，应注意患儿的饮食调理，避免进食生冷、油腻、辛辣等刺激性食物，以免影响药效和加重病情。建议给予患儿易消化、营养丰富的食物，如稀粥、面条、蔬菜等。5.其他注意事项：如患儿出现高热、脱水等严重症状，应及时就医，避免延误治疗[10]。2验案举隅案例1患儿刘某某，女，2岁11个月，2018年11月11日初诊。家属代诉:反复腹泻3月余。现病史：患儿其母亲代诉于3月前吃冰激凌后出现腹泻水样便，完谷不化，纳呆腹胀，经过中西药（蒙脱石散、枯草杆菌二联活菌颗粒、藿香正气颗粒等）对症、抗感染、补液常规治疗，效果不佳，转求中医治疗。入院症状：大便稀溏，完谷不化，纳少、脘腹胀满，畏寒、肢冷过膝，脉沉细，舌质淡、薄白苔。治疗原则：健脾温肾，中医诊断：泄泻（脾肾两虚，阳微阴凝）。西医：慢性腹泻。治法：补脾温肾，固涩止泻。方药：（1）方药：炙附子3g（先煎）、潞党参10g、炒白术6g[11]、砂仁2g、生黄芪10g、麸炒山药15g、广木香2g、仙灵脾6g、补骨脂5g、石榴皮5g,、甘草4g。（2）取丁桂儿脐贴1片，无纺布换成医用防水PU膜透气防过敏防脱落胶布贴脐部神阙穴位，24小时换药一次[12]。三剂药治疗后，大便次数明显减少，诸症减轻，调治8天痊愈。按语：婴幼儿的脏腑娇嫩，形气未充，机体的物质和功能均未发育完善，这一“稚阴稚阳”生理特点决定了他们体质嫩弱，御邪能力不强。由于婴幼儿的这一生理特点，其容易受到外界环境的影响，一旦感染外邪，病情变化可能会非常迅速，即表现出“易虚易实、易寒易热”的病理特点。小儿脏腑娇嫩，生理功能还未完善，不能自调寒暖，乳食不能自节，肾为胃关，开窍于二阴，职司二便，如果肾中阳气不足，就会导致阴寒过盛，从而导致泄泻不止。在泄泻的治疗中，通常以暴泻和久泻为纲。暴泻通常是由湿邪过盛引起的，而久泻则主要是由于脾虚引起的。长期脾虚会导致脾的运化功能受损，产生湿浊内生，进而引发泄泻。此外，长期脾虚还会影响到肾，导致肾的阳气不足，进一步影响脾的运化功能。久泻不止、水谷不化、肠腹胀、腹部隐痛、五更泄泻、舌淡苔薄、脉象沉细等都是脾肾同病的辨证依据。在治疗上，“脾旺不受邪”和“脾肾为本，重在益火补土”是重要的治疗原则。因此，治疗上多以健脾运中为主，佐以温肾益火。贴敷神阙穴的丁桂儿脐贴方中丁香和荜茇温中散寒止痛，荜茇还兼有行气和胃，肉桂通脉温补，诸药共奏温中健脾、止泻之功。中药在治疗泄泻时，需要加大白术、茯苓、山药的用量，以增强脾胃的功能，使脾胃健旺，才能正常磨谷（消化食物）。泻久体虚配用升麻、柴胡、黄芪予以益气升清，鼓舞脾气，对于长期泄泻导致身体虚弱的患者有较好的治疗效果。当患者出现泻下滑脱不固的情况时，可以适当加诃子肉、石榴皮等具有收敛止泻作用的药物。在益火（温补肾阳）时，肉桂、附子的用量不宜过大，因为长期泄泻不仅损伤阳气，也会损伤阴液。而体弱的患者可能不耐受肉桂、附子等刚烈的药性，因此需要从督脉入手，通过通补督脉来振奋阳气。常用的温肾壮督之品如仙灵脾、菟丝子、补骨脂等，可以用于振奋肾阳、温壮督脉，往往获验，从而腹泻自止，明显缩短病程。案例2宋某某，男，1岁4个月，初诊日期：2019年8月21日。代诉：腹泻20余天。现病史：母亲代诉患儿20余天前受凉后出现腹泻，所下之物为稀水，无臭，每天10余次不等；小便次数少，但小便之时，必伴有多少不等的大便流出，完谷不化，便后脱肛。腹部胀满，不欲食，睡时露睛，乏困无力。多处医治无效，求治中医。检查：精神萎靡不振、面色㿠白、肢冷畏寒，舌质淡，苔白滑，指纹沉滞。粪便化验：食物残渣（+++）。中医诊断：泄泻（脾肾阳虚）。西医：迁延性腹泻。治法：补脾温肾，固涩止泻。方药：（1）附子理中汤加味。制附片3克（先煎）、党参6克、炮姜3克、白术6克、炒扁豆6克、诃子4克、肉豆蔻（煨）4克、黄芪6克、茯苓6克、甘草3克。服药3剂；（2）取丁桂儿脐贴1片，无纺布换成医用防水PU膜透气防过敏胶布贴脐部神阙穴位，24小时换药一次；8月24日二诊：药后腹胀减轻，大便糊状，每日2～3次；食欲增，四肢温，无脱肛。效不更法，上方去黄芪，继服3剂。随访6个月未复发。药后病愈。按语：患儿泄泻日久，久泻伤阳，不但损伤脾阳，进一步损伤肾阳，致脾肾阳虚，故久泻不止。脾肾阳虚，运化无力，故大便水样，完谷不化。由于命门火衰，导致阳气无法温煦四肢，从而产生畏寒肢冷的症状。同时，由于体内阴寒内生，则面色苍白、精神状态萎靡不振，身体乏困无力。由于脾虚气陷而致脱肛的现象。此外，由于脾气虚弱，则表现出嗜睡、露睛、腹部胀满的症状。舌质淡、苔白滑，指纹沉滞均为脾肾阳虚之征象。此患儿辨证的关键是舌质淡，苔白滑，泻下为无臭的稀水或完谷不化。治用附子理中汤加黄芪、茯苓、诃子、肉豆蔻予以补脾温肾，涩肠止泻。方中附片、干姜温脾益肾，党参、白术、炒扁豆、茯苓、黄芪、甘草共凑健脾益气之功，肉豆蔻、诃子涩肠止泻；丁桂儿脐贴于神阙穴而达健脾温中，散寒止泻之效。诸药合用,使脾气得升，命门得温，运化功能正常，其泻自止[13]。3结语小儿腹泻是门诊常见病，在治疗过程中，如果单纯注重口服止泻药或静脉补液治疗，小儿腹泻容易反复发作，长期不愈可能引起营养不良,影响小儿生长发育。个人体会：治疗小儿腹泻注重整体观念、辨证论治，内外兼治，对于感受寒邪、脾胃虚弱、脾胃虚寒、脾肾虚寒型腹泻轻症患儿，可以通过口服药物或穴位贴敷丁桂儿脐贴进行内外兼治的治疗方式；对于症状明显者，建议静脉补液、穴位贴敷等方法，以健脾温中，散寒止泻，明显缩短病程；重症难治性脾肾阳虚型腹泻可以口服中药附子理中汤加减配合贴敷神阙穴的丁桂儿脐贴，通过1周左右综合治疗，绝大多数患儿都可痊愈。穴位贴敷疗法是以中医经络学说为依据，将中药研磨成粉制成糊膏状，再贴敷于指定的穴位上。利用皮肤吸收效果与经络效应的联合效用。穴位贴敷是祖国中医学当中的传统疗法，也是小儿腹泻的常见治疗方法，在局部范围有着非常好的疗效，通过提及的神经反射功能，引起自我调节功能反馈，促使局部血液循环加速，自愈能力上升，免疫能力提高，还能利用皮肤的吸收作用，吸收药物中所富含的有效成分，避免肝脏首过效应(first-pass)带来的损失和消化道酶造成的损失，药物直接抵达病症所在，以此提高了生物利用度，从而达到治疗效果[14]。丁桂儿脐贴是神阙穴位贴，方中丁香和荜茇温中散寒止痛，荜茇还兼有行气和胃，肉桂通脉温补，诸药合用以达温中健脾、散寒止泻之功。通过口服中药附子理中汤加减配合贴敷神阙穴的丁桂儿脐贴治疗小儿难治性腹泻的临床观察，药效可以通过经气血脉的运行快速到达病变部位，其简单且快捷有效、依从性高、安全可靠、不反复等优点，值得在临床推广应用[15]。小儿腹泻预防也很重要。预防方法如下：一、注意饮食卫生，给孩子吃的食物应干净新鲜，孩子的食具必须注意消毒。二、提倡母乳喂养，在哺乳中，母体的乳汁含有一种特殊的免疫球蛋白，称为IgA。这种免疫球蛋白具有中和大肠杆菌肠毒素的能力，从而有效降低婴儿感染大肠杆菌的风险。三、按时添加辅食是非常重要的。在添加辅食时，应该遵循从少到多、从稀到稠、从细到粗的原则，逐渐增加辅食的量和质地，让婴幼儿有个适应过程。同时，避免在夏天断奶。四、强身健体：加强户外锻炼，提高机体免疫力。五、要加强对于体弱婴幼儿的护理，特别是对于存在营养不良、佝偻病及病后身体虚弱的孩子，应该加强饮食卫生的护理，并密切关注其健康状况。对于轻型腹泻，应及时就医治疗，以免病情加重导致重型腹泻。六、要避免过度疲劳、紧张、惊吓等不良刺激，以保持孩子身心健康[16]。七、避免交叉感染：若发现腹泻患儿和带菌者时，应及时采取隔离措施，可以避免交叉感染。八、应合理应用抗生素，不宜长期滥用广谱抗生素，以免导致肠道菌群失调。参考文献[1]张飞燕，冯晓，中西医结合治疗小儿腹泻临床观察，《实用中医药杂志》；2021年37卷3期395-396页.[2]