糖尿病的胰岛素治疗

胰岛素治疗补充替代强化胰岛素的补充治疗胰岛素的替代治疗胰岛素的强化治疗补充治疗：以口服降糖药为基础，联合胰岛素治疗补充治疗，不需停用促泌剂补充治疗的方法：睡前注射基础胰岛素

或者晚餐前1针预混胰岛素

或者主餐前1针双胰岛素类食物胰岛素补充治疗OAD控制不佳患者基础胰岛素起始和调整方法推荐0.1-0.2IU/kg/天起始，最大0.5-0.6IUkg/天;空腹血糖目标4.4-6.0mmol/L;60岁以上且合并心血管病控制到小于7.0mmol/L;通常每3～5天调整1次，每次1-4IU，促进A1C尽早达标OADs患者足量口服药治疗3个月A1C仍≥7%晚睡前加用长效胰岛素A1C-空腹血糖-需要调整剂量对照表(mmol/L)+8+4+20-2A1CFPG

107.86.75.64.4

987.576.5(%)+63个月后空腹血糖理想但A1C不达标；或胰岛素用量已达最大剂量血糖仍未达标换用替代或强化治疗OAD控制不佳患者预混胰岛素起始和调整方法推荐0.2IU/kg/天起始，根据空腹血糖水平调整剂量；通常每3～5天调整1次，每次1-4IU，促进A1C尽早达标OADs患者足量口服药治疗3个月A1C仍≥7%晚餐前加用1针预混胰岛素或主餐前加1针双胰岛素类似物3个月后空腹血糖理想但A1C不达标；或胰岛素用量每天已达0.5IU/kg,或30-40IU，餐后血糖仍未达标换用替代或强化治疗起始治疗策略的优化

剂量优化添加餐时口服药或改为替代或强化方案胰岛素联合口服药A1C未达标FPG不达标(剂量不足)锁定空腹血糖正常化，积极调整剂量FPG达标(剂量足够)积极添加口服药或1/2/3针餐时胰岛素胰岛素的补充治疗胰岛素的替代治疗胰岛素的强化治疗◆适用于B细胞功能衰竭严重者◆外源胰岛素用量接近生理剂量时改成替代治疗◆胰岛素替代后，日剂量需求大（IR状态）再联合口服药治疗：如增敏剂，二甲双胍，SGLT-2i,糖苷酶抑制剂，一般停用促泌剂胰岛素替代治疗方法：两次预混胰岛素(人胰岛素/胰岛素类似物/双胰岛素类似物)0.2-0.4IU/kg/天起始，按1：1分别早/晚餐前皮下注射，每3-5天调整1次，每次1-4IU，直到血糖达标早餐前注射日剂量的1/2左右，根据晚餐前血糖调整胰岛素剂量

30%的短效或速效覆盖早餐后及中餐前

70％的中效覆盖白天晚餐前注射日剂量1/2左右，根据空腹血糖调整胰岛素剂量

30%的短效或速效覆盖晚餐后及睡前

70%的中效覆盖夜间选用50R（注意NPH量）胰岛素胰岛素替代治疗优点：简单，每天两针，减少午餐前注射的不便利缺点：1）早餐后2h血糖满意时－11Am左右低血糖克服：10Am左右小量加餐

2）午饭后血糖很难控制克服：午餐时口服a-糖苷酶抑制剂或二甲双胍

3）晚餐前易出现低血糖－活动或晚餐进餐晚时克服：活动后、晚餐前小量加餐

4）晚餐前NPH过量－前半夜低血糖

NPH不足－FPG控制不满意胰岛素替代治疗胰岛素的补充治疗胰岛素的替代治疗胰岛素的强化治疗胰岛素强化治疗的作用

高血糖毒性:以引起B细胞分泌衰减，最终停止胰岛素分泌

高血糖毒性短期得到控制:

改善B细胞功能胰岛素抵抗减轻

部分新诊断的2型DM患者短期的胰岛素强化治疗，可以得到较长的非药物治疗期的血糖稳定早餐午餐晚餐睡前（12：00）上午下午夜间RRR

长效胰岛素强化方案一（三短一长）

基础量/大剂量分配原则

50:50原则:

基础量/大剂量各占50%,适用于大多数成人糖尿病患者;

40:60原则:

适用于儿童及青少年糖尿病患者，因为生长发育，需要摄入更多热量,40%用于基础率,60%用于餐前量。

对于特殊疾病状态下的糖尿病患者,根据进食情况决定基础量/大剂量分配比例早餐午餐晚餐睡前上午下午夜间门冬

门冬

门冬

中效

中效

中效胰岛素强化方案二（三针门冬30）胰岛素泵治疗适应症医院使用：并发心脑肺疾病，并发急慢性感染，并发消化系统疾病，发热，DKA，高渗昏迷，其他急性并发症，择期手术或应激状态时的血糖控制个人使用：1型糖尿病

2型糖尿病，血糖不稳定、难控制HbA1C>7.0%

反复出现低血糖预防/延缓慢性并发症发生黎明现象胃轻瘫孕前及孕妇生活不规律运动量多的人

胰岛素强化方案三：胰岛素泵强化治疗胰岛素初始剂量的确定按病情轻重估计:*全胰切除病人日需要40-50单位；*多数病人可从每日18-24单位开始。国外主张：*1型病人总量0.4-0.8u/Kg体重,不超过1.0u/Kg体重；*2型初始剂量按0.3-0.8u/Kg体重，根据血糖逐步加量；胰岛素强化治疗强化后重新恢复口服药治疗指征：空腹及餐后血糖达满意控制水平全日胰岛素总量已减少到30u以下空腹血浆C肽＞0.4nmol/L（正常C肽0.3-1.3nmol/L）餐后C肽＞0.8-1.0nmol/L因感染、手术、外伤、妊娠等原因使用胰岛素治疗，目前应激已消除

胰岛素强化治疗撤换步骤强化治疗者先换用2/日30R或双胰岛素类似物总量不变，早餐前1/2，晚餐前1/2稳定后再换为口服降糖药2/日30R或双胰岛素类似物胰岛素用量<12U/日者一次撤换胰岛素用量>12U/日者先撤换一半，三天后若稳定再撤换另一半撤换步骤撤换步骤剂量换算每4U胰岛素换用1片普通剂型常规剂量口服降糖药撤换步骤补充替代强化糖尿病代谢控制目标代谢指标目标值毛细血管血糖(mmol/L)空腹4.4-7.0非空腹<10.0糖化血红蛋白（%）<7.0血压(mmHg)<130/80总胆固醇(mmol/L)<4.5甘油三酯(mmol/L)

<1.7高密度脂蛋白胆固醇(mmol/L)

男性>1.0

女性>1.7低密度脂蛋白胆固醇(mmol/L)

未合并动脉粥样硬化心血管疾病<2.6合并动脉粥样硬化心血管疾病<1.8BMI(Kg/m2)<24.0中国成人2型糖尿病综合控制目标（2020CDS）糖尿病代谢控制目标<6.5%（7.8）

年轻，病程短，预期寿命长，无并发症，不合并CVD，计划妊娠。<7.0%(8.6)大多数成人2型糖尿病，使用胰岛素治疗的计划妊娠。<7.5%（9.4）

健康状况良好（合并慢性疾病少，身体状况良好，认知功能完好）的

老年患者；年龄<40岁的CKD，40岁以上CKD1-2期，未用胰岛素治疗CKD3-4期。<8.0%(10.2)糖尿病病程长，已有CVD病史或CVD极高危患者；健康中度受损

（有多种并存的慢性疾病，2项以上的日常活动能力受损或轻到中度认知