β洛克病例讨论模板

病例讨论上海市浦东新区东方医院邢燕根本情况男性，65岁，2010年4月因反复胸闷气急、夜间高枕位、双下肢浮肿，恶心，纳差2周，就诊既往身体健康有吸烟史，无高血压及糖尿病史，无胸痛史EganBM,etal.JClinHypertens(Greewith),2005;7(7):409-416检查情况BP:110/70mmHg，眼睑浮肿，颈静脉怒张，双肺闻及干湿罗音。心界扩大，心率140次/分，律不齐，闻及病理性杂音，双下肢浮肿血糖、血脂、血尿酸正常血钾：3.4BUN7.8Cr116(mmol/l)BNP-pro：5500心肌标志物正常ECG

不纯房扑、心室率140bpm、ST-T压低检查情况心超：LA50mm、LVEDD50mm、LVESD41mm、LVEF0.36、IVS8mm

右房、左房扩大、肺动脉增宽、左室整体收缩活动减弱、左心功能减退、主动脉瓣钙化伴轻度返流、二尖瓣轻度返流、三尖瓣中度返流、轻度肺动脉高压、少量心包积液诊断扩张型心肌病心律失常---房扑全心扩大心功能3-4级治疗方案可达龙0.2tid、再佳、拜阿司匹林、速尿及安体舒通1周后浮肿消退、继续服用上述药物、HR130-140bpm、加用β洛克6.25mgbid同时可达龙0.2bid再2周后β洛克12.5mgbid同时可达龙0.2qd、HR100-120bpm1月时长效β洛克47.5qd、可达龙0.2qd、HR90-100bpm2月时停服可达龙、长效β洛克47.5qd、地高辛0.125mgqd、长期服用、目前血压120/70mmHg、HR70-80bpm、随访期间间断服用利尿剂随访心超：2011.3

LA50mm、LVEDD50mm、LVESD38mm、LVEF0.38、IVS8mm

右房、左房扩大、肺动脉增宽、左室整体收缩活动减弱、左心功能减退、主动脉瓣钙化伴轻度返流、二尖瓣轻度返流、三尖瓣中度返流、轻度肺动脉高压未再住院、可以上2楼、1次步行2500米、夜间平卧入眠、胃纳二便正常

循证医学证据b-阻滞剂的强适应症JAMA.2003;289:2560-2572醛固酮拮抗剂强适应症利尿剂B-BACEIARBCCB心力衰竭●●●●●心肌梗死后●●●冠心病高危因素●●●●糖尿病●●●●●慢性肾病●●预防中风复发●●心衰治疗的开展过程40-60年代心肾模式洋地黄,利尿剂70-80年代心循环模式血管扩张剂,正性肌力药

90年代神经内分泌紊乱ACEI-BARB

-受体阻滞剂降低心肌需氧降低血浆儿茶酚胺水平降低肾素血管紧张素Ⅱ抗氧化损伤扩张血管改善心功能延缓心衰进程

-受体阻滞剂治疗充血性心衰BB治疗CHF的临床试验试验名称病例数平均随访时间所有原因的死亡率美国卡维地洛治疗心力衰竭研究（1996）10946.5月卡维地洛组3.2%，安慰剂组7.8%，RR下降65%,P<0.001比索洛尔心功能不全研究Ⅱ（CIBISⅡ，1999）26471.3年比索洛尔组11.8%，安慰剂组17.3%，RR下降34%,P<0.0001美托洛尔控释剂、缓释剂干预充血性心力衰竭试验（MERIT-HF，2000）39911年美托洛尔组7.2%，安慰剂组11.0%，RR下降34%,P=0.0062卡维地洛前瞻性随机累积生存试验（COPERNICUS，2001）228910.4月卡维地洛组11.4%，安慰剂组18.5%，RR下降35%,P=0.0014MDC(MetoprololinDilatedCardiomyopathy)(Lancet1993;342:1441)目的：评估美托洛尔对扩张心心衰患者的生存率和死亡率设计：随机、双盲、抚慰剂对照、多中心病人：扩张心患者383例，16－75岁，EF<0.4美托洛尔5mg×2/d→50mg×3/d对照〔强心、利尿、ACEI及硝酸盐不限〕随访：12－18m〔运动试验，右心导管，核素造影〕结果： 美托洛尔 抚慰剂 P值死亡或需心脏移植病人数量 25(12.9%) 38(20.1%) NS死亡数 23(11.9%) 19(10.0%) NS需心脏移植数 2(1.0%) 19(10.1%) 0.0001心脏性猝死 18 12 NS左室射血分数增加(％) 13(0.340.13) 7(0.280.12) 0.0001整体指标提示心功能改善 60 34 0.009进行性心衰竭 5 5 NSMDC试验12个月结果MERIT-HF美托洛尔缓释剂对心衰的随机干预实验心血管死亡致死的累积百分率的Kaplan-Meier曲线MERIT-HF

结果下降38%猝死致死的累积百分率的Kaplan-Meier曲线MERIT-HF

结果下降41%心力衰竭恶化致死的累积百分率的Kaplan-Meier曲线MERIT-HF

结果下降49%

b阻滞剂治疗CHF体会慢性收缩性心力衰竭NYHA心功能III级及以上者，LVEF<40%，病情稳定者，均必须应用β阻滞剂，除非有禁忌证或不能