精神病学物质相关及成瘾障碍

物质相关及成瘾障碍Psychoactivesubstances1.定义精神活性物质的概念，列举常见精神活性物质，区分精神活性物质和毒品的不同属性；

2.描述大脑与“犒赏系统”有关的主要脑区，解释不同脑区在耐受性、戒断症状、渴求发生发展中的病理生理基础;

3.描述临床常见精神活性物质的使用相关障碍（依赖、滥用、耐受性）及精神活性物质所致相关障碍（中毒、戒断症状、精神症状）的临床表现；

4.说明精神活性物质所致相关障碍的临床处理原则；

5.列举由精神活性物质衍生的毒品种类。学习目标Psychoactivesubstances精神活性物质Psychoactivesubstances物质成瘾物质substances药物drug定义：能够影响人类情绪、行为、改变意识状态，并有致依赖作用的一类化学物质。Psychoactivesubstances精神活性物质毒品毒品（社会学概念）：指具有很强成瘾性并在社会上禁止使用的化学物质。使用目的——取得或保持某一特殊的心理、生理状态。

与人类关系：

日常生活，如社交性饮酒，咖啡，茶

医疗目的，缓解疼痛，抗焦虑如镇静安眠药

非法使用，如大麻，苯丙胺，海洛因

PsychoactivesubstancesPsychoactivesubstances中枢神经系统抑制剂巴比妥类苯二氮卓类酒精中枢神经系统兴奋剂咖啡因苯丙胺可卡因大麻大麻（致幻作用）致幻剂麦角酸二乙酰胺仙人掌毒素苯环利定氯胺酮阿片类海洛因吗啡鸦片美沙酮派替丁（杜冷丁）丁丙诺啡挥发性溶剂丙酮汽油稀料甲苯烟草PsychoactivesubstancesBinge/intoxicationPreoccupation/anticipationWithdrawal/Negativeaffect纹状体终纹状体床核杏仁核下丘脑Psychoactivesubstances激动μ、κ、σ、δ、θ受体，抑制GABA受体，抑制DA受体抑制单胺重吸收转运体刺激单胺释放易化GABA受体功能，抑制NMDA谷氨酸受体功能激动尼古丁乙酰胆碱受体阿片类可卡因苯丙胺酒精尼古丁中脑边缘多巴胺系统Psychoactivesubstances社会因素生物学因素心理因素脑内的“犒赏系统”与药物依赖代谢速度酶缺乏遗传学因素易感基因（直接间接）Psychoactivesubstances所有成瘾物质（药物）都能直接激活大脑的犒赏系统，这些系统强化行为，产生记忆，以至正常的活动被忽略。赌博网络成瘾（游戏）赌博行为激活犒赏系统产生的行为症状与物质使用相似行为特征复杂一些Psychoactivesubstances物质使用的问题Substanceusedisorders物质所致的障碍Substance-induceddisorders物质相关障碍戒断症状中毒所致精神障碍依赖滥用耐受性精神活性物质相关概念耐受性tolerance依赖dependence物质使用的问题滥用abuse精神活性物质相关概念

耐受性药物使用者必须增加使用剂量方能达到所需的效果使用原来的剂量则达不到使用者所追求的效果精神活性物质相关概念

依赖--一组认知、行为和生理症状群结果耐受性增加认知明知使用会带来明显问题行为继续使用自我用药强迫性觅药行为戒断症状精神活性物质相关概念滥用（abuse）：

由于反复使用精神活性物质导致对健康或

身体的损害和危险依赖与滥用依赖滥用强调用药的状态某种状如耐受性增加，戒断状态，渴求状态强调用药产生的不良后果如躯体，工作和社会上的法律问题依赖躯体依赖耐受性增加和戒断症状躯体的病理性适应过程精神依赖渴求状态Craving精神上愉快满足或欣快的感觉戒断症状戒断症状（withdrawalstate）：指停止使用药物或减少使用剂量或使用拮抗剂占据受体所出现的特殊心理生理症状群，也称戒断综合征（withdrawalsyndrome）。机制：长期用药后，突然停药引起的适应性反跳（rebound）。表现：1.不同药物戒断症状表现不一样

2.表现为所使用药物药理作用相反的症状PsychoactivesubstancesabstinenceabstinenceabstinenceuseHeavyUseEarlydependenceLatedependenceNeuroadaptedstaterelapserelapserelapse依赖药物类型药物类型精神依赖躯体依赖耐受性种类吗啡型强强强海洛因，吗啡，度冷丁，美沙酮，镇痛新酒和镇静催眠药较强强较强酒类，苯二氮卓类，苯巴比妥类可卡因型强不明显不明显可卡因大麻型较强不明显不明显北美大麻，印度大麻苯丙胺型强次强较强苯丙胺，麻黄碱尼古丁强不明显不明显香烟，烟草精神活性物质相关障碍活性物质物质使用障碍谵妄物质中毒戒断症状酒精++++咖啡因++大麻++++致幻剂+++吸入剂+++阿片类++++镇静催眠抗焦虑++++兴奋剂++++烟草++精神活性物质相关障碍（中毒期间）活性物质精神病性症状双相障碍抑郁障碍焦虑障碍强迫及相关障碍睡眠障碍性功能障碍认知功能障碍酒精+++++++咖啡因++++大麻+++致幻剂++++吸入剂+++++阿片类++++镇静催眠抗焦虑+++++++兴奋剂+++++++烟草精神活性物质相关障碍（戒断期间）活性物质精神病性症状双相障碍抑郁障碍焦虑障碍强迫及相关障碍睡眠障碍性功能障碍认知功能障碍酒精+++++++咖啡因+大麻++致幻剂吸入剂阿片类++++镇静催眠抗焦虑++++兴奋剂+++++++烟草+用于非医疗目的的精神活性物质名称主要成分属性联邦止咳露*可待因麻黄碱阿片类苯丙胺减肥丸芬弗拉明曲布西明苯丙胺摇头丸3，4-亚甲基二氧基甲基苯丙胺苯丙胺K粉氯胺酮致幻剂冰毒甲基苯丙胺苯丙胺开心水冰毒+摇头丸+氯胺酮Opioids阿片类海洛因吗啡鸦片美沙酮派替丁丁宾诺菲吗啡派替定美沙酮丁宾诺菲医疗目的：镇痛，镇静作用

抑制呼吸、咳嗽中枢医疗目的：替代治疗非医疗目的海洛因鸦片Opioids阿片类罂粟花罂粟果阿片（大烟）吗啡（生物碱）海洛因（吗啡加工）Opioids阿片类阿片类使用障碍耐受性

依赖（躯体依赖心理依赖）滥用（强迫性觅药）Opioids阿片戒断症状表现客观体征主观症状血压↑，脉搏↑，体温↑，寒战，瞳孔扩大，流涕，震颤，腹泻，呕吐恶心，肌肉疼痛，骨疼，腹痛，食欲下降，无力，喷嚏，发冷，发热戒断症状明显，渴求药物强烈不择手段临床特点阿片类戒断症状特点及处理出现时间：海洛因：6-8小时，24-72小时达高峰，72小时后开始缓解，5-7天大部分消失，10-14天基本消失美沙酮：1-3天，3-8天达高峰，1-2周后开始缓解治疗处理：自限性过程（住院，密切观察）对症处理：焦虑：抗焦虑药物，恶心呕吐：止吐药头痛，肌肉酸痛：乙酰氨基酚胃肠痉挛：解痉药物稽延症状（protractedsymptoms）：失眠，烦躁，情绪低落，慢性的渴求阿片类药物成瘾脱毒治疗急性期脱毒治疗：住院治疗治疗前准备：1.了解病史：吸毒史，相关病史，心理社会史2.躯体检查：重点皮肤的注射痕迹，疤痕，是否感染，瞳孔3.实验室检查：常规检查并包括性病检查，肝炎病毒，HIV脱毒治疗：1.替代治疗2非替代治疗阿片类药物成瘾脱毒治疗替代治疗：药理基础：利用与毒品有相似作用的药物来替代，以减轻戒断症状使用药物：美沙酮，丁丙诺啡过渡时间：14-21天使用原则：只减不加阿片类药物成瘾脱毒治疗非替代治疗：1.可乐宁：α受体激动剂2.中草药，针灸3.其他：镇静安眠药物，莨菪碱类Opioids美沙酮维持治疗美沙酮维持治疗目的理由减少吸毒者对家庭社会的危害，减少传染病的传播使用美沙酮补充海洛因依赖者体内内源性阿片肽数量的不足，恢复正常的心理和生理功能仍然处于依赖状态结果阿片类药物急性中毒治疗原因：自杀或剂量及纯度掌握错误症状表现：烦躁，欣快，脸红，口干，瞳孔缩小；严重时表现呼吸抑制，反射消失，低血压，心动过速，急性肺水肿

可以出现：谵妄状态处理：1.保持呼吸道通畅，对症处理

2.出现呼吸抑制：纳洛酮

原理：竞争性抑制阿片类的所有受体Amphetamine-typestimulants苯丙胺类兴奋剂苯丙胺（安非他明）甲基苯丙胺（冰毒）3，4-亚甲基二氧甲基苯丙胺（摇头丸）麻黄碱伪麻黄碱芬弗拉明哌甲酯匹莫林联邦止咳露感冒类药物非法合成兴奋剂治疗药物非法使用Amphetamine-typestimulants苯丙胺类兴奋剂-新型2,5-二甲氧基-4-溴苯乙胺（2C-B）化学结构：苯丙胺类药性：幻觉类俗名：NEXUS六角（台湾），番仔（香港）“爱神”作用：比摇头丸强10倍，强烈兴奋感。视觉听觉提高，性欲高涨，肌肉痉挛，颤抖，瞳孔放大，血压和心率增加过量吸食，精神错乱，脱水死亡苯丙胺成瘾特点主要是产生精神依赖，躯体依赖相对较少（躯体戒断症状较轻）使用后出现正性—负性体验（反复滥用的恶性循环）长期使用出现精神症状：刻板性行为，类偏执性精神分裂症症状如听幻觉，敌意，冲动性，暴力及犯罪行为，焦虑，抑郁苯丙胺类戒断症状表现情感体验：痛苦，焦虑，恐怖，抑郁（自杀）定向障碍：严重者意识障碍躯体症状：头痛，出汗，忽冷忽热感，剧烈的肌肉痉挛，特征性胃肠道痉挛夜间加重及引起谵妄的趋向心理渴求明显，强烈时可有自杀观念苯丙胺戒断症状治疗躯体症状：对症处理精神症状：苯二氮卓类药物抗抑郁药物急性兴奋冲动：氟哌啶醇

原理：氟哌啶醇为DA受体阻断剂，能特异性阻断苯丙胺的中枢神经系统作用苯丙胺急性中毒急性中毒表现：中枢神经系统和交感神经系统症状轻度：瞳孔扩大，血压，脉搏，出汗，口渴，呼吸困难，头疼，兴奋躁动中度：精神错乱，谵妄，幻听，幻视，被害重度：心律失常，痉挛，高热，代谢性酸中毒，昏迷死亡原因：恶性高热，高乳酸症，循环衰竭苯丙胺急性中毒处理一般原则：补液，降温，水电解质平衡，呼吸通畅肌痉挛：肌肉松弛剂：琥珀胆碱，硫喷妥钠透析治疗对症处理：心梗：硝苯地平高血压：心得安高血压危象：酚妥拉明，硝普钠戒断症状表现—可卡因类躯体依赖和耐药性：不明显，短暂的不安，乏力，情绪低落；精神依赖：最强特征性表现：闪回现象（正常期一个月后）Katamine氯胺酮氯胺酮是临床作为麻醉药。非法使用的是它的粉末——K粉滥用方式：气雾法，口服（放进饮料，红酒），静脉注射，肌注，鼻吸使用氯胺酮的主要特点：出现一种分离状态分离状态：狂喜，偏执状态或厌烦，伴有知觉损害

去人格化去真实感体象改变梦境幻觉Katamine氯胺酮精神症状急性使用躯体症状兴奋，焦虑，紧张，意识障碍，行为紊乱，谵妄心悸，气急，大汗淋漓，血压增加中枢神经系统：眼球震颤，肌肉僵硬强直严重：高热，抽搐，颅内出血，呼吸抑制急性中毒处理迅速控制兴奋症状镇静催眠药物（口服，肌注或静滴），氯硝西冸保护性约束：伤人或自伤Katamine氯胺酮长期使用精神病性症状认知功能损害泌尿系统损害前额叶脑白质，脑灰质损害类似精神分裂症表现，如幻觉，妄想，易激惹，冲动，攻击学习能力下降，注意力不集中，记忆力下降双肾积水，输尿管扩张，全尿路炎症损害排尿困难，尿频，尿急，尿痛，血尿，夜尿增多抗精神病药物治疗抗生素治疗胆碱能，肾上腺素能受体阻滞剂Alcohol酒精轻度中度高度大脑皮层抑制皮层下释放，情绪释放，松弛感高度抑制状态，醉倒不起，呕吐，便溺醉酒状态，精神活动、语言及运动功能抑制----感觉迟钝，判断记忆力受损、自控力下降呼吸心跳抑制急性中毒Alcohol酒精酒精使用障碍酒精中毒依赖戒断症状酒精所致障碍所致精神障碍滥用耐受性酒后驾驶（酒驾）血液中，酒精度大于等于20毫克/100毫升少于80毫克/100毫升醉酒驾驶（醉驾）血液中，酒精度大于等于80毫克/100毫升每年的交通事故中，50%以上涉及酒驾醉驾。Alcohol酒精Alcohol酒精酒精使用障碍DSM-51.酒精摄入：增加（量的增加和时间的延长）；2.有持续饮酒的欲望或努力控制酒量但失败；3.大量的时间用在获得酒精或在使用酒精恢复中；4.对使用酒精有渴求或强烈的欲望；5.复发的酒精使用影响社会家庭功能；6.酒精使用引起社会和人际问题，仍然继续使用；7.酒精使用放弃或减少重要的社交、职业或娱乐活动；8.认识到引起生理或心理问题，仍然继续使用；9.耐受或戒断；Alcohol酒精使用障碍（ICD10）有害性使用（F1X.1）1.损害可能是躯体性的或精神性的。2.损害引起人际，社会，家庭问题。3.如果存在依赖综合征、精神病性障碍、或另一种特殊的与药物或就有关的障碍，则不诊断为有害使用。依赖综合征（F1X.2）1.过去一年的某些时间体验过或表现；2.A-F至少三条；3.包含慢性酒中毒，发作性酒狂；4.包含下面条目：F1X.20目前禁用

F1X.21目前禁用，但处于被保护的环境中

F1X.22目前在临床监督下维持或替代性使用

F1X.23目前禁用，但接受厌恶性或阻断性药物治疗F1X.24目前使用活性物质（活动性依赖）Alcohol酒精所致障碍（ICD10）戒断症状（F1X.3）伴有谵妄的戒断症状（F1X.4）精神病性障碍（F1X.5）4.包含下面条目：酒中毒性幻觉症酒中毒性嫉妒症酒中毒性偏执症酒中毒性精神病注意：酒精是加重或诱发另一种精神障碍的可能性，不采用这一诊断遗忘综合征F1X.6残留性或迟发性精神病性障碍F1X.7其他精神和行为障碍F1X.8酒精性精神和行为障碍F1X.9Alcohol酒精长期慢性饮酒记忆及智能损害Korsaoff综合征记忆障碍虚构定向障碍Wernicke脑病（维生素B1缺乏）眼球震颤和不能外展意识障碍伴定向，记忆，震颤谵妄酒精性痴呆持续性智力减退短期或长期的记忆障碍、抽象思维和理解判断障碍Alcohol酒精戒断反应震颤谵妄意识障碍+幻觉错觉+行为紊乱癫痫样发作大发作，12-48小时单纯戒断反应震颤，恶心，呕吐，失眠，头晕，头痛，植物神经功能亢进死亡原因：高热衰竭感染外伤Alcohol酒精戒断反应治疗震颤谵妄癫痫样发作丙戊酸类苯巴比妥单纯戒断反应苯二氮卓类死亡原因：高热衰竭感染外伤一般治疗和护理镇静：苯二氮卓类控制精神症状：氟哌啶醇纠正水电解质平衡Alcohol酒精酒精中毒A最近饮酒B在饮酒过程或饮酒后不久出现具有明显临床意义的问题行为或心里改变最近饮酒C在饮酒过程或饮酒后不久出现下列体征或症状一项以上D排除其他躯体疾病，精神障碍或其他活性物质不适当的性行为攻击行为情绪不稳判断受损1.言语含糊不清；2.共济失调；3.步态不稳；4.眼球震颤；5.记忆或注意损害；6.木僵或昏迷Alcohol酒精酒精所致精神障碍抑郁症精神病性症状焦虑障碍睡眠障碍双相情感障碍Alcohol酒精精神病性障碍酒精性幻觉症意识清晰状态下出现的生动，长期的视听幻觉人格改变自我中心，不关心他人无责任感酒精性妄想症意识清晰下，特别为嫉妒妄想抗精神病药物治疗Alcohol