社区获得性肺炎的诊治课件

社区获得性肺炎的诊治社区获得性肺炎的诊治目录肺炎的分类CAP病原体构成特点病原体耐药性变迁及给治疗带来的影响CAP治疗指南社区获得性肺炎的诊治肺炎的分类解剖部位分类感染的病原体分类患病环境分类其他分类如吸入性肺炎、老年人肺炎、免疫低下宿主（immunocompromisedhost）肺炎等社区获得性肺炎的诊治社区获得性肺炎(communityacquiredpneumonia,CAP)是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症医院获得性肺炎(hospitalacquiredpneumonia,HAP)亦称医院内肺炎(nosocomicalpneumonia,NP)，是指患者入院时不存在、也不处感染潜伏期，而于入院48h后在医院内发生的肺炎。社区获得性肺炎的诊治医疗保健相关性肺炎(healthcare-associatedpneumonia，HCAP)

认为HCAP的致病菌与HAP相似,其处理与HAP相似HCAP包括下列肺炎病人：最近90天内曾因急性病住院≥2d；住在护理院或长期护理机构；最近30天内接受静脉抗生素治疗、化学治疗或伤口护理；在医院或门诊部接受血液透析治疗者。社区获得性肺炎的诊治CAP病原学变化病原学变化的结果

病原菌菌谱改变如SARS、甲流病原体致病性改变对抗菌药物的敏感性改变病原学变化的原因社会人口老龄化慢性病及肿瘤发病率增加广谱抗生素使用机体免疫系统功能受抑制检测手段改进社区获得性肺炎的诊治肺炎链球菌是CAP主要病菌之一据1966-1995年122篇英文荟萃分析，CAP病原体中肺炎链球菌占65%10个国家26篇研究5961例住院CAP中肺炎链球菌占28%近30年间北美l5篇研究显示住院CAP中肺炎链球菌占20%~60%门诊CAP痰培养肺炎链球菌占9%~22%ICU的重症CAP肺炎链球菌仍占1/3左右“病原体未明”的CAP，仍以肺炎链球菌最为常见中国2005年CAP病原流调，肺炎链球菌为10.3%，是我国成人CAP的主要病原菌

何礼贤,陈雪华.中国实用内科杂志.2007;27(20):110-113社区获得性肺炎的诊治CAP的病因学调查结果国家/年度,样本量肺炎链球菌(％)流感嗜血杆菌(%)肺炎支原体(%)肺炎衣原体(%)瑞典/2003,n=1773228.018.05.0挪威/2001,n=34536.23.48.78.7西班牙/1999,n=22823.92.31.313.5西班牙/1999,n=22729.011.05.07.0阿根廷/2000,n=34624.012.013.08.0加拿大/2005,n=5075.94.915.012.0中国台湾/2005,n=16823.84.814.37.1中国大陆/2006,n=61010.39.220.76.6张劲农主编，循证呼吸病治疗学.武汉大学出版社.2007.肺炎链球菌是社区获得性感染中最重要的病原体社区获得性肺炎的诊治国内CAP流行病学肺炎链球菌仍为国内CAP主要致病菌之一N=126N=63N=56N=40N=62

刘又宁等。中华结核和呼吸杂志。2006;29(l):3-8.阳性率(%)一项自2003年-2004年我国7个城市12个研究中心，对665例CAP患者病原体监测结果，肺炎链球菌检出率日趋升高社区获得性肺炎的诊治非典型病原体的患者群

——2007年IDSA/ATSCAP指南非典型病原体肺炎严重程度患者类型肺炎支原体、肺炎衣原体轻、中度肺炎门诊患者住院非ICU患者军团菌重症肺炎住院ICU患者社区获得性肺炎的诊治过去认为,非典型病原体主要见于青壮年CAP患者,但近来发现,非典型病原体在老年人中亦呈渐进性增加趋势。加拿大胸科学会和感染病学会、ATS和美国感染病学会(IDSA)的CAP指南均推荐:初始经验性治疗应覆盖非典型病原体。但由于非典型病原体培养分离困难,而且其是否可成为肺炎病原还有待商榷,CAP初始治疗覆盖非典型病原体的观点也并未得到世界公认,因此欧洲(包括英国)指南指出,初始治疗仅在疗效不佳时才考虑覆盖非典型病原体。社区获得性肺炎的诊治细菌和非典型肺炎的鉴别≤60岁没有基础疾病或轻微顽固性咳嗽胸部听诊很少阳性发现无痰或快速诊断技术未确定病原体外周血WBC小于10×109/L社区获得性肺炎的诊治病毒性肺炎

是由多种不同种类的病毒侵犯肺组织而引起的肺炎，可由上呼吸道病毒感染向下蔓延所致，常伴气管-支气管炎。本病好发于冬春季节，常为吸入性感染。儿童、老年人及免疫功能低下者易受病毒感染产生肺炎。社区获得性肺炎的诊治传染性非典型肺炎

是由新型冠状病毒（称SARS冠状病毒，简写SARS-CoV）引起，主要通过近距离空气飞沫和密切接触传播的急性呼吸道传染病。临床主要表现为肺炎，在家庭和医院有明显的聚集现象。世界卫生组织将其命名为严重急性呼吸综合征（severeacuterespiratorysyndrome，SARS）。我国《传染病防治法》将其列为乙类传染病，但实行甲类管理。社区获得性肺炎的诊治人禽流行性感冒

是由禽甲型流感病毒某些亚型中的一些毒株如H5N1、H7N9等引起的人类急性呼吸道传染病。近年来H7N9型禽流感病毒在全球蔓延，不断引起人类发病。病死率超过50%。考虑到人类对禽流感病毒普遍缺乏免疫力、人感染H5N1型禽流感病毒后的高病死率以及可能出现的病毒变异等，目前认为该病可能是对人类存在潜在威胁最大的疾病之一。我国《传染病防治法》将其列为乙类传染病，但实行甲类管理。社区获得性肺炎的诊治未检测病原体的患者为何种感染呢？约30%～60%的CAP患者测不到病原体国内2006年流调显示有46.9%的患者没有检出致病原

Q：这部分患者是何种病原体所致的感染呢？社区获得性肺炎的诊治肺炎链球菌是未检测病原中的主要致病原检出率%

一项研究，常规检测肺炎链球菌为第二位病原；应用经胸壁穿刺抽吸物继续检测未检出患者病原，结果病原体比例改变，肺炎链球菌为第一位致病原社区获得性肺炎的诊治我国CAP致病原构成特点肺炎链球菌和流感嗜血杆菌仍为常见的致病菌非典型病原体尤其是肺炎支原体已上升为我国CAP的主要病原体社区获得性肺炎的诊治肺炎链球菌对大环内酯类的耐药率地区年度耐药率全球11998-200024.6%美国21992\200127.9%(4.7倍于1992年）挪威319972.7%荷兰、瑞典、丹麦3\4.1-5.2%比利时、意大利、西班牙41999-2000均>35％全国9个地区13家医院51998-199942.5%2000-200373.3%北京、杭州、沈阳上海武汉62002-2003＞75%(阿奇霉素）北京、沈阳等7个城市12所医院72003-200475.4%(阿奇霉素）1.TheAlexanderProjectGroup.JAntimicrobChemother.2003,52(2):229-246.2.MeraRM,etal.DiagnMicrobiolInfectDis,2005,51(3):95-200.3.LittauerP,etal.JClinMicrobiol,2005,43(5):2125-2132.4.FelminghamD,etal.JInfec,2004,48(1):39-55.5.李家泰等.中华医学杂志,2OO3,83(12):1035-1045.6.王辉等.中华结核和呼吸杂志,2004,27(3):155-160.7.刘又宁等.中华结核和呼吸杂志,2006,29(1):3-8.社区获得性肺炎的诊治我国肺炎链球菌对大环内酯类耐药现状肺炎链球菌对红霉素呈高水平耐药2003年中国CHINET：超过70%

2005年升至83.7%肺炎链球菌对阿奇霉素的不敏感率也很高2003～2004年为75%因此，在怀疑肺炎链球菌所致的CAP时，不宜单独应用大环内酯类王辉,等.中华检验医学杂志.2006;29(10):873-877.刘又宁,等.中华结核和呼吸杂志2006;(29)1:3-8.社区获得性肺炎的诊治

特点耐药增多合理用药广谱抑菌剂可覆盖非典型病原体，肺组织浓度高近年肺炎链球菌对其耐药发生率极高，且为高水平耐药该药物治疗CAP失败报道多，单用其治疗CAP已经不适合2007年IDSA/ATS指南对使用大环内酯的推荐：既往健康且三个月内未使用抗生素者可单用高水平（MIC≥16mg/ml）MRSA（>25%）的高发地区，其与呼吸喹诺酮类或β内酰胺类联用住院患者，大环内酯的推荐仅限于与β内酰胺类联合应用与β内酰胺类联合治疗CAP可减少住院时间、降低死亡率大环内酯类社区获得性肺炎的诊治

-内酰胺类特点缺点合理用药对G+球菌、G-杆菌和螺旋体感染有效广谱、快速杀菌、安全和可口服长期大量使用致细菌耐药率不断增加（如PNSP）交叉耐药：口服头孢菌素已不足以治疗有中度耐药肺炎链球菌引起的CAP不能覆盖由非典型病原菌引起的CAP谨慎单用，目前提倡联合用药联用大环内酯/喹诺酮类药物以覆盖细胞外病原体（包括耐药）和细胞内非典型病原体注意菌群失调社区获得性肺炎的诊治抗菌药物－按杀菌活性分类浓度依赖型抗生素时间依赖型抗生素MIC：在体外抑制一定比例细菌生长所需要的最小的抗生素浓度，通常以MIC50和MIC90来表示社区获得性肺炎的诊治抗菌药物－按杀菌活性分类第一大类：时间依赖杀菌作用β

-内酰胺类(青霉素类、头孢菌素、氨曲南、碳青霉烯类)，克林和阿奇霉素、四环素、链阳霉素、万古霉素杀菌活性主要依赖于接触时间血药浓度超过MIC时间（T>MIC)是与临床疗效相关的主要参数社区获得性肺炎的诊治抗菌药物－按杀菌活性分类第二大类：浓度依赖杀菌作用药物氨基糖苷类（阿米卡星）和喹诺酮类（莫西沙星），甲硝唑药物浓度越高，杀菌率及杀菌范围也越大24小时AUC（浓度时间曲线下面积)/MIC、峰浓度/MIC是疗效相关的主要参数社区获得性肺炎的诊治呼吸喹诺酮类特点优势用药：单用联用抗菌谱广，对肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌等非典型病原体以及厌氧菌有较强的抗菌能力呼吸道组织穿透力强和较高的肺组织浓度对不断增多的PRSP、MRSP和非典型病原体抗菌活性好发现其对肺炎链球菌的PK/PD、防耐药突变浓度（MPC）参数较佳，MSW小，可有效防止细菌对其耐药2007年IDSA/ATS指南推荐：高水平MRSA高发地区的门诊CAP、非ICU住院CAP一线用药ICU患者有铜绿假单孢菌感染危险因素的联合用药社区获得性肺炎的诊治左氧氟沙星未根据肾功能调整剂量

治疗老年患者的不良反应显著增加不良反应发生率(%)P=0.028一项2011年进行的对照研究，纳入接受左氧氟沙星治疗的老年患者240例，142例(60例患者肌酐清除率＜50ml/min)根据肾功能状况调整剂量治疗，98例(48例患者肌酐清除率＜50ml/min)未调整剂量，对比左氧氟沙星调整剂量对老年患者的治疗结果TachiT,etal.Pharmazie.2013;68:977-982.左氧氟沙星治疗老年患者根据肾功能调整剂量治疗组的不良反应为4.2%，而未根据肾功能调整剂量治疗组的不良反应显著增加，达13.3%6/14213/98社区获得性肺炎的诊治左氧氟沙星可用于治疗尿路感染，而莫西沙星无

此适应症。莫西沙星与阿奇霉素在扁桃体中的分布不同。在肺炎链球菌和铜绿假单胞菌方面，莫西沙星与

环丙沙星各有千秋。社区获得性肺炎的诊治病原检测新技术对致病菌检出意义及临床应用前景分析目前主要的呼吸病原检测技术常规：病原体培养、生化学试验和血清学检验新技术：间接免疫荧光试验(IFA)、免疫桥联酶标试验(BLIT)、PCR、核酸分子杂交技术等分子免疫学和分子生物学技术检测技术的重要性扩大了病原体的检测范围,提高了检测准确率有利于确立诊断、合理选择抗生素和疗效判断检测手段不同，可能得到的病原学亦有差异社区获得性肺炎的诊治正确选择检测方法及手段根据病原学检测方法的优劣选择合适方法病原体培养：仍是病原学诊断的金标准，但有些微生物培养困难，周期长，阳性率低血清学方法：简便，但受抗体产生时间制约，对早期诊断价值不大IFA与BLIT：较灵敏、特异，但费用及操作制约其应用PCR： 敏感性和特异性均较高合理选择的意义病原学结果可靠正确指导临床治疗社区获得性肺炎的诊治按不同病情CAP常见病原体的顺位门诊 1.肺炎链球菌

4.肺炎衣原体

2.肺炎支原体 5.呼吸道病毒（流感V、

3.流感嗜血杆菌 腺V、RSV、副流感V）住院 1.肺炎链球菌

5.军团菌

2.肺炎支原体 6.吸入（厌氧菌）

3.肺炎衣原体 7.呼吸道病毒

4.流感嗜血杆菌ICU 1.肺炎链球菌

4.GNB 2.金葡菌 5.流感嗜血杆菌

3.军团菌《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》

中华结核和呼吸杂志,2006,29(10):651-655社区获得性肺炎的诊治重症肺炎（中国）的界定出现下列征象中1项或以上者:①意识障碍；②呼吸频率≥30次/min；③PaO2<60mmHg，PaO2/FiO2<300，需行机械通气治疗；④动脉收缩压<90mmHg；⑤并发脓毒性休克；⑥X线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变扩大≥50%；⑦少尿：尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗。社区获得性肺炎的诊治重症肺炎(美国)的标准

诊断标准：A.满足一主要标准B满足三条次要标准主要标准

气管插管机械通气感染性休克，需要血管收缩药物次要标准

呼吸频率≥30次/分

PaO2/FiO2≤250

多叶、段性肺炎意识障碍/定向障碍氮质血症（BUN≥20mg/dl，7mmol/dl）白细胞减少症（WBC≤4000/ul）血小板减少症（PLT≤100,000/ul）低体温（中心体温﹤36度）低血压，需要积极的液体复苏社区获得性肺炎的诊治IDSA/ATS2007关于CAP经验抗菌治疗的推荐方案病人情况优选抗菌治疗意见门诊

1、原来健康者最近3月内未用过抗生素

2、合并症（慢心、肺、肝、肾疾病，糖尿病，肿瘤等）或最近3月内应用过抗生素

A.大环内酯类B.多西环素A.呼吸喹诺酮(莫西、吉米、左氧750mg)B.新大环内酯类+β-内酰胺类（优选高剂量阿莫西林/克拉维酸或头孢曲松、头孢呋辛）、多西环素3、大环内酯高水平耐药（MIC≥16μg/ml）Sp菌株高感染率（＞25％）地区，无合并症CAP考虑采用（2）所列药物社区获得性肺炎的诊治病人情况优选抗菌治疗意见住院（非ICU）

A.呼吸喹诺酮类B.新大环内酯类+β-内酰胺类（头孢噻肟、头孢曲松、氨苄西林/舒巴坦，选择性病例应用厄他培南）；多西环素可代替大环内酯类；青霉素过敏者用呼吸喹诺酮。IDSA/ATS2007关于CAP经验抗菌治疗的推荐方案社区获得性肺炎的诊治病人情况优选抗菌治疗意见ICU

通常情况

特殊考虑铜绿假单胞菌

CA-MRSAβ-内酰胺类（噻肟、曲松、氨苄西林/舒巴坦）+阿奇霉素/呼吸喹诺酮类呼吸喹诺酮+克林霉素A.抗假单胞菌β-内酰胺类+环丙沙星B.抗假单胞菌β-内酰胺类+氨基糖苷类（老年人慎用）+阿奇霉素C.抗假单胞菌β-内酰胺类+氨基糖苷类+抗肺链喹诺酮类。青霉素过敏者以氨曲南代替上述β-内酰胺类万古霉素或利奈唑胺IDSA/ATS2007关于CAP经验抗菌治疗的推荐方案社区获得性肺炎的诊治抗菌药物选择

青霉素（青霉素G、阿莫西林等）多西环素（强力霉素）大环内酯类一、二代头孢呼吸喹诺酮类（如左氧沙星、莫昔沙星）常见病原体肺炎链球菌肺炎支原体流感嗜血杆菌肺炎衣原体等青壮年、无基础疾病患者的初始经验性抗菌治疗社区获得性肺炎诊断和治疗指南中华医学会呼吸病学分会，2006.10社区获得性肺炎的诊治老年人或有基础疾病患者初始经验性抗菌治疗常见病原体肺炎链球菌流感嗜血杆菌需氧革兰阴性杆菌金黄色葡萄球菌卡他莫拉菌等抗菌药物选择

二代头孢（呋辛、丙烯、克洛等）或联合大环内酯类内酰胺类/抑制剂（阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）或联合大环内酯类呼吸喹诺酮类社区获得性肺炎诊断和治疗指南中华医学会呼吸病学分会，2006.10社区获得性肺炎的诊治常见病原体肺炎链球菌流感嗜血杆菌混合感染（包括厌氧菌）需氧革兰阴性杆菌金黄色葡萄球菌肺炎支原体肺炎衣原体呼吸道病毒等抗菌药物选择

静脉注射二代头孢单用，或联合大环内酯类静脉注射呼吸新喹诺酮类静脉注射ß内酰胺类/抑制剂（阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）或联合大环内酯类头孢噻肟、头孢曲松或联合静脉注射大环内酯类需入院治疗、但不必收住ICU的重症患者初始经验性抗菌治疗社区获得性肺炎