慢性阻塞性肺疾病(COPD)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)慢性阻塞性肺疾病(COPD)慢性阻塞性肺疾病(COPD)一、概念慢性阻塞性肺疾病是一种具有气流受阻特征的可以预防和治疗的疾病，气流受阻不完全可逆，呈进行性发展。主要累及肺脏，特可引起肺外的不良反应。居全球死亡的第四位。在我国局死亡原因的第三位，局农村死因的首位。一、概念慢性阻塞性肺疾病是一种具有气流受阻特征的可以预防和治疗的疾病，气流受阻不完全可逆，呈进行性发展。主要累及肺脏，特可引起肺外的不良反应。居全球死亡的第四位。在我国局死亡原因的第三位，局农村死因的首位。与慢性支气管炎及肺气肿密切相关。慢性支气管炎是指支气管壁的慢性、非特异性炎症。如病人每年咳嗽、咳痰达3个月以上，连续2年或以上，不一定伴有气流受限。并排除其他已知原因的慢性咳嗽，即可诊为慢性支气管炎。

肺气肿是指肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的肺纤维化。当慢性支气管炎和（或）肺气肿病人肺功能检查出现气流受限并且不能完全可逆时，则诊断为。如病人只有慢性支气管炎和（或）肺气肿，而无气流受限，则不能诊断为。支气管哮喘也具有气流受限，但支气管哮喘是一种特殊的气道炎症性疾病，其气流受限具有可逆性，故不属于。二、病因与发病机制吸烟为重要的发病机制，吸烟者慢性支气管炎的患病率比不吸烟者高2~8倍，吸烟时间越长，吸烟量越大，患病率越高。烟草中的焦油、尼古丁和氢氰酸等化学物质可损害气道上皮细胞，致纤毛运动障碍和巨噬细胞吞噬功能下降，促使支气管粘液腺和杯状细胞增生肥大，粘液分泌增多，使气道净化能力下降。还可以使氧自由基产生增多，诱导中性粒细胞释放蛋白酶，破坏肺弹性纤维，诱发肺气肿形成。职业粉尘和化学物质接触职业粉尘及化学物质，如烟雾、变应原、工业废气及室内空气污染等，浓度过高或时间过长，均可导致的发生。空气污染大气中的二氧化硫、二氧化氮、氯气等有害气体及微小颗粒物可损伤气道粘膜上皮，使纤毛清除功能下降，粘液分泌增加，并为细菌感染创造条件。感染因素与慢性支气管炎类似，感染亦是发生发展的重要因素之一。蛋白酶-抗蛋白酶失衡蛋白水解酶对组织有损伤和破坏作用；抗蛋白酶对弹性蛋白酶等多种蛋白酶有抑制功能，其中1-抗胰蛋白酶是活性最强的一种。蛋白酶增多或抗蛋白酶不足均可导致组织结构破坏，导致肺气肿。吸入有害气体、有害物质导致蛋白酶产生增多或活性增强，而抗蛋白酶产生减少或灭活加快；同时氧化应激、吸烟等危险因素也可以降低抗蛋白酶的活性。氧化应激病人的氧化应激增加。氧化物可直接作用并破坏许多生化大分子，导致细胞功能障碍或细胞死亡。氧化应激还可以破坏细胞外基质、引起蛋白酶-抗蛋白酶失衡、促进炎症反应。炎症机制气道、肺实质及肺血管的慢性炎症时的特征性改变，中兴粒细胞、巨噬细胞、T淋巴细胞等炎症细胞均参与了发病过程。中性粒细胞的活化和聚集是炎症过程的一个重要环节。其他如自主神经功能失调、营养不良、气温变化等都有可能参与的发生、发展。三、临床表现1、症状起病缓慢，病程较长，反复急性发作。主要症状：慢性咳嗽常晨间咳嗽明显，夜间有阵咳或伴有排痰，随病程发展，咳嗽可终身不愈。咳痰清晨排痰较多，一般为白色粘液或浆液性泡沫痰，偶可带血丝。急性发作期痰量增多，可有脓性痰。气短或呼吸困难早期在劳累时出现，逐渐加重，以致在日常活动甚至休息时也感到气短，时的标志性症状。喘息和胸闷重度病人或急性加重时可出现喘息。其他晚期病人有体重下降，食欲减退等。2、体征早期可无异常，随疾病的发展出现以下体征：视诊有桶状胸，呼吸变浅、频率增快，严重者可有缩唇呼吸等。触诊语颤减弱。叩诊呈过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降。听诊两肺呼吸音减弱、呼气延长，部分病人可闻及湿性啰音和（或）干性啰音。疾病严重度分期特征I：轻度1<70%180%预计值：中度1<70%50%1<80%预计值：重度1<70%30%1<50%预计值：非常严重1<70%1<30%预计值或1<50%预计值合并慢性呼吸衰竭3、的严重程度分级4、病程分期的病程可以根据病人的症状和体征的变化分为：①急性加重期：是指在疾病发展过程中，短期内出现咳嗽、咳痰、气短和喘息加重、痰量增多，呈脓性或粘液脓性痰，可伴发热等症状。②稳定期：指病人咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或较轻。5、并发症慢性呼吸衰竭自发性气胸慢性肺源性心脏病等四、实验室及其他检查1、肺功能检查是判断气流受限的主要客观指标，对诊断、严重程度评价、疾病进展、预后及治疗反应等有重要意义。第一秒用力呼气容积占预计值百分比（1%预计值），是评估严重程度的良好指标第一秒用力呼气容积占用力肺活量的百分比（1）为评价气流受限的敏感指标吸入支气管舒张药后1＜70%及1＜80%预计值者，可确定为不能完全可逆的气流受限。肺总量（）功能残气量（）和残气量（）增高，肺活量（）减低，表明肺过度充气，有参考价值。一氧化碳弥散量（）及其与肺泡通气量（）比值下降，对诊断有参考价值。2、影像学检查早期胸片可无变化，以后可逐渐出现肺纹理增粗、紊乱等非特异性改变，也可出现肺气肿改变。即胸廓前后径增大，肋间隙增宽，肋骨平行，膈低平，两肺透亮度增加，心影狭长，呈垂位心。肺血管纹理减少或有肺大泡征象。X线检查对诊断特异性不高，主要作为确定肺部并发症及其他肺疾病鉴别之用。检查能够更准确的判断肺气肿3、动脉血气分析早期无异常，随病情进展可出现低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调等，用于判断呼吸衰竭的类型。4、其他血液检查：判断有无感染。（白细胞增高）痰液检查：查出病原菌，指导抗生素使用。（常见病原菌为肺炎链球菌）五、诊断要点主要根据存在吸烟等高危因素、临床症状、体征及肺功能检查等综合分析确定。不完全可逆的气流受限是诊断的必要条件。吸入支气管舒张药后1＜70%及1＜80%预计值者可确定为不完全可逆的气流受限。有少数病人无咳嗽、咳痰症状，仅在肺功能检查时1＜70%，除外其他疾病后，亦可诊断。六、治疗要点（一）稳定期治疗主要目的是减轻症状，阻止病情发展，缓解或阻止肺功能下降，改善病人的活动能力，提高其生活质量，降低死亡率。1、教育与管理劝导吸烟的病人戒烟是减慢肺功能损害最有效的措施。因职业或环境粉尘、刺激性气体所致者，应脱离污染环境。2、支气管舒张药短期按需应用以缓解症状，长期规律应用以减轻症状。（1）β2肾上腺素受体激动剂：如沙美特罗，每天仅需吸入两次。（2）抗胆碱能药：异丙托溴铵气雾剂，定量吸入，每次2~4喷，每天3~4次。（3）茶碱类：茶碱缓（控）释片0.2g，每12h1次；氨茶碱0.1g，每天3次。3、祛痰药对痰不易咳出者可选用盐酸氨溴索30，每天3次。4、糖皮质激素目前认为1<50%预计值并有并发症或反复加重的病人可规律性吸入糖皮质激素治疗，有助于减少急性发作频率，提高生活质量。5、长期家庭氧疗长期氧疗可以对伴有慢性呼吸衰竭的病人的血流动力学、运动能力、肺生理和精神状态产生有益影响，从而提高生存率。适用于Ⅲ级重度病人，具体指征：①2<55或2<88%,有或没有高碳酸血症；②255~70或2<89%，并有肺动脉高压、心力衰竭、水肿或红细胞增多症。一般用鼻导管吸氧，氧流量为1~2，吸氧持续时间>15。目的是使病人在海平面水平，静息状态下，达到2>60和（或）2升至90%。6、夜间无创机械通气部分严重夜间低氧血症的病人能够获益于夜间无创机械通气，目前常用方法包括：经鼻持续气道正压、经鼻间歇正压通气和经鼻/面罩双水平气道正压通气。（二）急性加重期治疗首先确定导致急性加重期的原因，最常见的是细菌或病毒感染，使气道炎症和气流受限加重，严重时并发呼吸衰竭和右心衰竭。应根据病情严重程度决定门诊或住院治疗。（1）支气管舒张药同稳定期，有严重喘息症状者可通过小型雾化器给予较大剂量雾化吸入治疗。（2）低流量吸氧发生低氧血症者可用鼻导管吸氧，或通过面罩吸氧。鼻导管给氧时，吸入的氧浓度与给氧流量有关，估算公式为吸入氧浓度=21+4*氧流量。一般吸入氧浓度为2529%，避免吸入氧浓度过高而引起二氧化碳麻醉现象，加重呼吸衰竭。（3）控制感染根据病原菌种类及药物敏感情况，给予β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂、头孢菌素、大环内酯类或喹诺酮类抗生素治疗。（4）糖皮质激素对需住院治疗的急性加重期病人可口服泼尼松龙30~40；或静脉给予甲泼尼龙40~80。连续5~7天。（5）祛痰剂溴已新8~16，每天3次；或盐酸氨溴索30，每天3次。七、常见护理诊断及护理措施

1、气体交换受损与气道阻塞、通气不足、呼吸肌疲劳、分泌物过多和肺泡呼吸面积减少有关。（1）休息与活动：中度以上急性加重期病人应卧床休息，协助病人采取舒适体位，极重度病人宜采取身体前倾位，使辅助呼吸肌参与呼吸。视病情安排适当的活动，以不感到疲劳、不加重症状为宜。室内保持合适的温湿度，冬季注意保暖，避免直接吸入冷空气。（2）病情观察：观察咳嗽、咳痰及呼吸困难的程度，监测动脉血气分析和水、电解质、酸碱平衡情况。（3）氧疗护理：呼吸困难伴低氧血症者，遵医嘱给予氧疗。一般采用鼻导管持续低流量吸氧，氧流量1~2，应避免吸入氧浓度过高而引起二氧化碳潴留。提倡长期家庭氧疗，氧疗有效的指标：病人呼吸困难减轻，呼吸频率减慢、发绀减轻、心率减慢、活动耐力增加。（4）用药指导：遵医嘱应用抗生素、支气管舒张药和祛痰药，注意观察疗效及不良反应（5）呼吸功能锻炼：病人需要增加呼吸频率来代偿呼吸困难，这种代偿多数依赖于辅助呼吸肌参与呼吸，即胸式呼吸。然而胸式呼吸的效能低于腹式呼吸，病人容易疲劳，因此，护士应指导病人进行缩唇呼吸、膈式呼吸或腹式呼吸、吸气阻力器的使用等呼吸训练，以加强胸、膈呼吸肌的肌力和耐力，改善呼吸功能。2、清理呼吸道无效与分泌物增多而黏稠、气道湿度减低和无效咳嗽有关。（1）保持呼吸道通畅：①湿化气道：痰多粘稠、难以咳出的病人需要多饮水，以达到稀释痰液的目的。也可遵医嘱每天进行雾化吸入。②有效咳痰：如晨起时咳嗽，排除夜间积聚在肺内的痰液，就寝前咳嗽有利于病人的睡眠。咳嗽时，病人取坐位，头略前倾，双肩放松，屈膝，前臂垫枕，如有可能应使双足着地，有利于胸腔的扩展，增加咳痰的有效性咳痰后恢复坐位，进行放松性深呼吸。③协助排痰：护士或家属协助给予胸部叩击和体位引流，有利于分泌物的排出。（2）用药护理：注意观察药物疗效和不良反应。①止咳药：喷托维林是非麻醉性中枢镇咳药，不良反应有口干、恶心、腹胀、头痛等②祛痰药：溴已新偶见恶心、转氨酶增高，消化性溃疡者慎用。盐酸氨溴索是润滑性祛痰药，不良反应较轻。（3）病情观察：密切观察咳嗽咳痰的情况，包括痰液的颜色、性状、量，以及咳痰是否顺畅。3、焦虑与健康状况的改变、病情危重、经济状况有关。（1）去除产生焦虑的原因：病人因长期患病、社会活动减少、经济收入降低等因素失去自信，易形成焦虑和抑郁的心理状态，部分病人因此不愿意配合治疗，护士应帮助病人消除导致焦虑的原因。帮助病人树立信心：护士应针对病人及其家属对疾病的认知和态度以及由此引起的心理、性格、生活方式等方面的改变，与病人和家属共同制定和实施康复计划，消除诱因、定期进行呼吸肌功能锻炼、坚持合理用药，减轻症状，增强战胜疾病的信心。（3）指导病人放松技巧：教会病人缓解焦虑的方法，如听轻音乐、下棋等自己喜欢的娱乐活动，以分散注意力，减轻焦虑。4、活动无耐力与疲劳、呼吸困难、氧供与氧耗失衡有关。5、营养失调：低于机体需要量与食欲减低、摄入减少、腹胀、呼吸困难、痰液增多有关。八、健康指导1、疾病预防指导戒烟是预防的重要措施，应对吸烟者采取多种宣教措施劝导戒烟。避免或减少有害粉尘、烟雾或气体的吸入，防治呼吸道感染对预防也十分重要。对于患有慢性支气管炎的病人应指导其进行肺通气功能的监测，及早发现慢性气流阻塞，及时采取措施。2、疾病知识指导教会病人和家属依据呼吸困难与活动之间的关系，判断呼吸困难的严重程度，以便合理安排工作和生活。使病人理解康复锻炼的意义，发挥病人的主观能动性，制定个体化锻炼计划，进行腹式呼吸或缩唇呼吸训练等，以及步行、慢跑、气功等体育锻炼。指导病人识别使病情恶化的因素，吸烟者戒烟能有效延缓肺功能进行性下降。在呼吸道传染病流行期间，尽量避免到人群密集的公共场所。潮湿、大风、严寒气候时避免室外活动，根据气候变化及时增减衣物，避免受凉感冒。3、饮食指导呼吸功的增加可使热量和蛋白质消耗增多，导致营养不良。应制定高热量、高蛋白、高维生素的饮食计划。正餐进食量不足时，应安排少量多餐，避免在餐前和进餐时过多饮水。腹胀的病人应进软食。避免进食产气食物、如汽水、啤酒、豆类、马铃薯和胡萝卜等；避免易引起便秘的食物，如油煎食物、干果、坚果等。4、心理指导引导病人适应慢性病并以积极的心态对待疾病，培养生活兴趣，如听音乐、养花种草等爱好，以分散注意力，减少孤独感，缓解焦虑、紧张的精神状态。5、家庭氧疗指导护士应指导病人和家属做到：①了解氧疗的目的、必要性及注意事项；②注意安全：供氧装置周围严禁烟火，防止氧气燃烧爆炸；③氧疗装置定期更换、清洁、消毒。谢谢！四、实验室及其他检查1、肺功能检查是判断气流受限的主要客观指标，对诊断、严重程度评价、疾病进展、预后及治疗反应等有重要意义。1（第一秒用力呼气容积占用力肺活量