针刺镇痛与针刺辅助麻醉,麻醉,中西医结合外科学

针刺镇痛与针刺辅助麻醉一、针刺镇痛与针刺辅助麻醉的特点二、麻醉前准备三、穴位选择四、麻醉方法与管理针刺镇痛(acupunctureanalgesia,AA)与针刺辅助麻醉(acupunctureassistedanesthesia,AAA)是在人体某些穴位或特定部位进行刺激，辅以一定量的镇静、镇痛药物，产生提高痛阈和调节人体生理生化等功效，在此基础上可施行某些手术的一种麻醉方法。针刺镇痛与针刺辅助麻醉是在我国针灸止痛的基础上发展起来的。经过大量的临床实践和基础理论实验研究，已经掌握了它的一些规律，可单独或复合应用于某些特殊部位的手术。针刺镇痛与针刺辅助麻醉的成功开辟了麻醉镇痛学的一个新领域。一、针刺镇痛与针刺辅助麻醉的特点针刺镇痛与针刺辅助麻醉中，针刺穴位可调节机体的内环境，保持病人神志清醒，除痛觉迟钝或消失外，各种感觉均正常。其具体特点如下：(1)临床上可用于多种手术，如拔牙术、剖宫产术、腹式输卵管结扎术、甲状腺切除术、颅前窝颅内手术、颈椎前路手术等。(2)使用较安全。无须担心麻醉药过量或过敏等并发症，对组织器官功能干扰小，适用于合并肺部疾病、肝肾功能不全、休克、危重及年老体弱的病人。(3)操作简便，易于掌握。目前穴位配方已不断精炼，并可用电刺激代替手法运针，使针麻技术更为简便易行。(4)针麻手术过程中病人保持清醒，能发挥其主观能动性，能与手术人员密切配合，以判断手术效果。例如在甲状腺次全切除术中，可嘱病人发音，以判断是否误伤喉返神经。(5)术后反应小，身体康复快。通过针剌穴位调整人体机能活动，可增加机体抵抗力，稳定术中病人血压、脉搏，并发症较少。(6)患者经济负担小。整个过程仅需几根毫针和(或)电针仪，无需任何复杂的麻醉设施，药物应用也仅限于一定量。但此种麻醉方法仍存在“三关”问题，即镇痛不全、肌肉不够松弛和不能抑制内脏神经牵拉反射，对很多手术尤其是深部手术效果不佳。使用中个体差异很大，使针刺镇痛在临床麻醉中的应用受到一定限制，故目前仍处于研究阶段。临床上大多主张“针药复合麻醉”，即在针刺镇痛的同时，辅以麻醉性镇痛药或复合应用其他麻醉药，可相应减少麻醉药物的用量而达到相同的麻醉效果，对病人生理功能的干扰比单用药物轻，以保证病人在麻醉期间的安全，满足手术的需要。目前，在针刺镇痛与针刺辅助麻醉的研究中，仍以镇痛为目标。中医的经络学说与现代生理学相比较，显然是不够明确的，因此才出现了对针刺原理和经络实质的各种设想和认识。经络学说和现代神经-体液学说都是关于人体(和动物体)功能联系调节的理论，各有自己的特点，是在不同历史条件下的产物。人体是一个统一的整体，在完整统一的有机体内，当然不会存在两套互不相干的调节体系。目前对经络的本质存在不同的看法，对它的探索也还仅仅是个开始。无论最后的结论如何，即使经络具有某种独特的结构，它也必然会与神经-体液调节活动有着密切关系。直到今天，我们对人体的结构和功能的了解仍然很不够，神经生理学在发展，经络学说在广泛的临床实践中同样在发展。根据临床应用和实验研究针刺镇痛效应、穴位得气实质、循经传感和经络阻滞现象等，目前我们至少可以认为，在人体内机能调节过程中，确实存在着“循经”这样一个特征，它反映了经络调节的内在规律。只要进一步坚持走中西医结合的道路，经络系统所阐述的人体机能调节过程一定会使人们对人体结构和生理的认识提高到一个新的水平。二、麻醉前准备(1)为保证手术顺利进行，麻醉、手术及护理人员要根据病情和精神状况，认真制定麻醉和手术方案，估计可能出现的术中困难，并准备相应措施。(2)术前应对病人介绍此种麻醉的特点，并进行试针，以解除其思想顾虑，让病人了解针刺穴位和手术各阶段的感觉和反应，以争取病人的充分配合。(3)为配合手术的需要，术前指导病人做某些必要的训练，例如剖胸手术可引起呼吸功能紊乱和呼吸困难，术前应指导病人锻炼膈肌呼吸，进行缓慢而均匀的腹式深呼吸，以克服术中呼吸困难。(4)麻醉前用药常用鲁米那钠(苯巴比妥)和阿托品以稳定病人情绪和减少呼吸道分泌。切皮前用哌替啶25~50mg静注或穴位注射，或用芬太尼0.2mg与氟哌利多10mg以加强镇痛效果，用药量以能保持病人清醒合作为准，不宜再加大。三、穴位选择(一)体针的选穴原则(二)耳针的选穴原则(三)选穴注意事项针灸疗法以经络学为基础，针麻的穴位选择也以经络学说为依据，根据手术部位和术中要求，选定某些穴位组成针麻穴位处方。针麻初期有体针、耳针、头针、面针、鼻针、手针和足针等多种，临床上常用体针和耳针麻醉。体针主要根据脏腑经络理论选取穴位(循经取穴)；耳针则仅选用耳郭上的穴位。具体有下列几种不同的选穴原则。(一)体针的选穴原则1.根据脏腑经络选穴2.根据神经解剖生理取穴1.根据脏腑经络选穴穴位是经络在体表气血流注的集点，针剌穴位可使脏腑经络气血通畅运行，产生镇痛和控制生理紊乱的效果。因此可根据手术所涉及的脏腑以及脏腑间或经络间的相互关系选穴。(1)循经取穴根据“经脉所过，主治所及”的原理，在手术切口部位通过的经脉及手术涉及脏器所属的经络上取穴。如胃手术可取足阳明胃经的足三里等；头颈部手术可选取手阳明大肠经的合谷等。(2)辨证取穴运用脏腑经络辨证法，先辨别与手术有关的疼痛等各种反应与脏腑经络之间的联系，再选取有关的经络穴位。如大肠手术可用手阳明大肠经的穴位及其表里相关的手太阴肺经穴位。眼科手术可运用“肝开窍于目”而肝胆又互为表里的原理，选用足少阳胆经的络穴一一光明穴。(3)邻近取穴运用“以痛为俞”的针刺止痛经验，在手术部位的邻近取穴，用以配合循经取穴和辨证取穴，可加强手术局部的镇痛效果。2.根据神经解剖生理取穴神经解剖发现，大多数的穴位局部存在神经末梢或神经感受器，这是针剌穴位的物质基础，因此可根据神经解剖选定穴位。(1)近神经节段取穴选用与手术部位属于同一或邻近脊髓节段支配的穴位。如甲状腺手术取扶突穴，因其邻近有颈浅神经丛通过；胸部手术取合谷、内关两穴，因接近手术部位所属邻近脊髓节段支配。(2)远神经节段取穴针刺穴位需保持“得气”才有效果。得气是针刺穴位下的感受器所产生，得气感强的穴位镇痛效果一般比较好。因此，可选用得气感强的穴位组成穴位处方。因这些穴位与手术部位多不属于同一或邻近脊髓节段支配，因此称为远神经节段取穴。如合谷、内关两穴的得气感都很强，用这两个穴位组成的处方可适用于全身不同部位的手术，对头面部、颈部和胸部手术的镇痛效果尤其满意。(3)刺激神经干针刺与支配手术区神经干相符合的穴位，可阻断来自手术区的冲动传入，由此产生镇痛功效。(二)耳针的选穴原则耳郭上有近百个穴位，针刺这些穴位可治疗临床各种疾病，也可产生镇痛功效，由此发展成耳针麻醉。耳针麻醉选穴可分为基本穴、对应穴和配穴三类。1.基本穴任何手术都可选用的穴位，具有镇痛、镇静和抗交感兴奋的功效，如神门、交感、皮质下、内分泌等。2.对应穴取与手术切口部位及手术脏器相对应的耳郭穴位。如阑尾切除术选用腹、阑尾；甲状腺手术选用咽喉、颈。另外，临床上的某些疾病都可在耳郭的相应穴位上出现压痛、变色或电阻变小等反应点，如胃、十二指肠溃疡可在耳郭的消化道区找到反应点；前臂、梯骨骨折可在腕区找到反应点。这些反应点都可选作对应穴。3.配穴根据手术部位，按脏腑学说选用配穴，如根据“肺主皮毛”的论点，肺穴可列为切皮的配穴；根据“肾主骨”的论点，肾穴可列为骨科手术的配穴。(三)选穴注意事项(1)不论体针或耳针麻醉，一般可只选患侧或单侧穴位。(2)选穴数不宜多，以2~6个为宜。(3)根据需要，可同时选体穴或耳穴以组成综合穴位处方，可以相互协同增强功效。(4)避免选用易出血或痛感强的穴位。(5)选择的穴位要不妨碍手术操作和无菌技术。四、麻醉方法与管理(一)刺激方法(二)麻醉处理根据手术需要安置体位，保持体位适宜、肌肉放松，标定穴位的准确位置，这些都是保证针麻效果的重要因素。(一)刺激方法穴位进针后，要手法运针以求得气，然后再在穴位上施行特定的刺激，以保证持续得气，常用的刺激方法有三类。1.手法运针手法运针的镇痛效果较好，不需仪器，可根据病人的反应和手术各阶段的需要灵活变换运针的频率、幅度，可酌情运用捻转或提插等“补”与“泻”手法。缺点是操作者易疲劳，捻针不当可致针眼疼痛、出血或滞针，偶尔可影响手术操作。2.脉冲电刺激为针麻最常用的刺激方法。通过电麻仪与针干连接，用微弱脉冲电流代替手法运针，根据手术各阶段的需要，调节电流强度和刺激频率。电流强度需逐渐加强，避免突然过强刺激。亦有用银片或铝片制成电极板，固定在穴位的皮肤上以代替扎针，通电刺激后也能获得与针刺相同的镇痛效果。3.穴位注射法在选定的穴位上注射少量药液，如将少量维生素BL哌替啶、当归注射液、10%葡萄糖注射液或东苣蒼碱等药物中的一种注射于穴位，也能产生刺激穴位的作用。(二)麻醉处理针刺镇痛与针刺辅助麻醉虽安全，亦无麻醉药过量或毒性反应的顾虑，但存在不同程度的镇痛不全、肌肉不松弛和内脏牵拉反应，因此要求有全面的麻醉处理。1.诱导时间针刺穴位到产生镇痛效应称针麻诱导，一般需20分钟左右。在诱导时间内可使病人逐渐适应较强的穴位得气感和稳定情绪。足够长的诱导时间是保证针麻成功的关键之一，故时间不宜太短。2.辅助用药针麻效果的个体差异较大，有时需用恰当的辅助药以增强针麻效果。(1)镇痛不全：可考虑结合局部浸润和神经阻滞。情绪紧张者可辅用哌替啶25~50mg静注。为更好地发挥针麻的优点并克服针麻镇痛不全和其他不足，在临床上提倡用辅助药物和釆取其他麻醉相结合的针药复合麻醉方法，常用的有针刺-局麻复合麻醉、针刺-硬膜外阻滞复合麻醉、针刺-小剂量全麻药复合麻醉。(2)肌肉松弛不佳：常并存镇痛不全，可辅用镇痛药。因肌