严重心律失常处理

严重心律失常及处理心脏一、基本结构

心室、心房

心室壁、心房壁

瓣膜（二尖瓣、三尖瓣主动脉瓣、肺动脉瓣）二、心肌细胞1、按是否有自律性分为：工作细胞（非自律细胞）：心室肌、心房肌

（兴奋性、传导性、收缩性）

自律细胞：窦房结P细胞、浦肯野细胞

（兴奋性、传导性、自律性）2、按0期去极化速度分为：

快反应细胞（Na+内流）慢反应细胞（Ca+内流）工作细胞与自律细胞动作电位比较分为5个位相：0位相：快速除极期，大量Na内流1位相：快速复极期，k外流2位相：缓慢复极期，Ca缓慢内流与K外流达动态平衡，形成平

台期3位相：快速复极末期，K快速外流4位相：静息期，细胞恢复极化状态4位相：Ca和Na内流增加，K外流减

弱（缓慢自主去极化）0位相：慢Ca通道开放，Ca内流3位相：Ca通道失活，K外流三、传导系统定义：

由一些特殊分化的心肌细胞聚集成结或束，产生并传导兴奋，从而保证了心脏的自动节律，带动心房和心室的一般心肌进行节律性的舒缩活动，完成射血。心脏传导系统窦房结

结间束

房室结

希氏束

左右束支

浦肯野纤维正常心电活动一、心肌细胞的动作电位

静息电位（内负外正）动作电位（内正外负）二、心肌收缩三、心脏机械活动

心动周期（收缩与舒张）

（心电活动在前，机械活动在后，时间相差0.04s）

神经肌肉接头处兴奋传递兴奋收缩偶联肌丝滑行心电图的原理标准电极安放位置正常心电图1.Ｐ波：表示心房除极化，宽度不超过0.11s；振幅在胸导联不超0.25mV，胸导联不超过0.20mV2.PR段（PRsegment）：反映心房的复极过程及房室结和房室束的电活动，正常为0.12～0.20s

3.P-R间期（P-Rinterval）：P波与P-R段合计为P-R间期，正常为0.12～0.20sec

4.QRS波群（QRSinterval）：表示心室的除极化，正常为0.06～0.10s，最宽不超过0.11s

QRS波群

正常人V1、V2导联多呈rS型，RV1<1.0mV。V5、V6导联可呈qR、qRs、Rs或R型，R波不超过2.5mV。在V3、V4导联，R波和S波的振幅大体相似，V1～V6R波逐渐增高，S波逐渐变小，V1的R/S<1，V5的R/S>1。aVR导联的QRS主波向下，可呈QS、rS、rSr’或Qr，RaVR<0.5mV。aVL与aVF的QRS波群可呈qR、Rs或R型，也可呈rS型。RaVL<1.2mv、RaVF<2.0mV。标准肢体导联的QRS波群在没有电轴偏移的情况下，其主波均为向上，RⅠ<1.5mV。6.ST段（STsegment）：为QRS综合波之后位于基线上的一个平段，其后出现向上或向下转折的一个波为T波。

7.Q-T间期（Q-Tinterval）：从Q波起点至T波终了，代表心室肌除极和复极全过程所需时间，正常为0.32～0.44s

8.Ｔ波（Twave）：由心室复极化形成，正常情况下，Ｔ波的方向大多和ＱＲＳ主波方向一致

Ⅰ、Ⅱ、V4～V6导联向上，aVR向下，Ⅲ、aVF、V1～V3导联可以向上、双向或向下，但若V1的T波向上，则V2～V6导联就不应再向下。

9.U波（Uwave）：由心室复极化形成，T波后0.02～0.04s出现，方向大体与T波相一致。U波明显增高常见于血钾过低。

心律失常的病因及诱因某些生理性：如窦性心律失常、早搏等，一般不

影响血液动力学器质性心脏病器质性心脏病是器质性性心脏非心源性：慢阻肺、急性胰腺炎、急性脑血管病、

妊高症等电解质紊乱和酸解失衡电解质紊乱和酸碱失衡物理和化学因素的作用与中毒：中暑、电击伤、农药、蛇毒、有毒植物、药物等心律失常的诊断病史查体ECGHolterUCG（ultrasoundcardiogram）超声心动图

心内电生理检查（如心导管）抗心律失常药物的分类心电图的分析步骤心律的分析：是否为窦性心律（P波）QRS波的分析ST段的分析T波U波的分析心电轴是否偏移，心脏有无钟向转位结论（1）窦性心律1、规律出现的P波，P波形态表明冲动来自窦房结（即Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5P波直立，aVRP波倒置）；2、P－R间期在0.12－0.20s3、频率60—100次/分

窦性心动过速

1、频率成人超过100次／分；

2、P－R间期、QRS及Q－T时限均相应缩短；

3、常见于运动、精神紧张、发热、甲亢、贫血和拟交感类药物的作用时。

窦性心动过缓窦性心律的频率低于60次／分窦性心律不齐

窦性心律的起源不变，但节律不整，在同一导联上P-P间期差异大于0.16sec。

多见于青少年或植物神经功能不稳定者，常与呼吸周期有关，多无临床意义。

窦性停搏P波形态正常；一系列P波后出现心电静止的长间歇，长的PP间期与基本的窦性PP间期无倍数关系；长间歇后可出现交界性或室性逸搏。这是严重的窦性停搏

ECG:持续而显著的窦性心动过缓（<50次/分）窦性停搏和窦房阻滞窦房阻滞与房室传导阻滞并存心动过缓—心动过速综合征（慢-快综合征）病态窦房结综合征治疗：

1.无症状：不必治疗2.有症状：安装心脏起搏器3.慢－快综合症安装心脏起搏器后，应用抗快速心律失常药（2）交界性心律交界性心律其激动发源于房室结区或结－希区，其下传心室时与窦性激动的下传途径相同或相似，所以QRS结与窦性者相同或相似。交界区的激动也能同时逆行上传达心房，产生一个逆行P’波（Ⅱ、Ⅲ、aVF的P’倒置，aVR的P’直立），P’波可出现于QRS波之中、之后，也可在其前，但P’－R<0.12sec，R－P’<0.20sec。（异常心律）交界性心律

P’在QRS波之中P’在QRS波之后P’在QRS波之前ⅡⅡⅡ（3）期前收缩定义：窦房结以外的异位起搏点过早发出冲动控制心脏收缩所致。是临床上最常见的心律失常。部位房性室性（最常见）交界性频率偶发：偶然发作频发：>5次/分房性早搏P′ECG特点：1、提前出现的P’波，形态与窦性P波稍有差别2、P’-R间期≥0.12S3、P’波后的QRS波多正常4、P’后代偿间歇多不完全房性早搏房性早搏二联律房性早搏三联律房性早搏治疗：无症状时不需治疗有症状者，可选用镇静药、

阻滞剂等

室性早搏

P′房性早搏ECG特点1、提前出现的QRS波群宽大畸形，QRS时限≥0.12s2、提前出现的QRS波群其前无相关P波3、大多有完全性代偿间歇室性早搏二联律室性早搏三联律多源性频发室性早搏

连发室性早搏

短阵室性心动过速

（连续三次以上早搏）R-on-T现象室性早搏处理：纠正存在的问题，保证氧合，维持循环稳定，可给与小剂量β-R阻滞剂若HR小于50次/min,可给与阿托品提心率利多卡因：50-100mg，后4mg/min,30min后，2mg/min胺碘酮：负荷量300mg/1hr（4）逸搏与逸搏心律

当上位节律发生病损或受到抑制而出现停搏或节律明显减慢时，（如病窦综合征)或者因传导障碍而不能下传时，（如Ⅲ度房室传导阻滞），或者其他原因造成较长间歇时（如早搏后代偿间歇），其低位起搏点就会发出一个或一连串的冲动，激动心室。仅1－2个异位搏动称逸搏。①房性逸搏

按逸搏发生的部位分为房性逸搏、房室交界性逸搏和室性逸搏三种。其中以房室交界性最多见，房性最为少见。②交界性逸搏

将室性逸搏与室性早搏进行比较，可以看出，室性逸搏的QRS波形态与室性早搏的QRS波相似，其差别在于室性早搏的QRS波提前出现，而室性逸搏的QRS波在一个较长的间歇后出现。室性早搏室性逸搏逸搏连续3个以上者称逸搏心律8:20AMⅡⅡ11:10AM（5）异位性心动过速

①阵发性心动过速

阵发性房性心动过速

paroxysmalatrialtachycardia,PAT

阵发性交界性心动过速

paroxysmaljunctionaltachycardia,PJT

阵发性室性心动过速

paroxysmalventriculartachycardia,PVT

扭转型室性心动过速

torsiveventriculartachycardia,TVT②非阵发性心动过速

阵发性心动过速

（paroxysmaltachycardia）

定义：是一种阵发性、快速而规律的异位心律，是由三个或三个以上连续发生的期前收缩形成房性交界性按起搏点部位室性（希氏束分支以下）

室上性（希氏束以上）

病因1、室上速：常见于无器质性；大多由折返机制引起2、室速：多见于器质性，最常见为冠心急性心梗阵发性室上性心动过速PSVT心电图特点心率150～250次/分，心律规则P波为逆行性（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联倒置）

QRS波形态及时限正常起止突然，通常由一个期前收缩触发暂时性ST段压低和T波倒置阵发性室上性心动过速治疗

终止急性期发作1、刺激迷走神经：颈动脉窦按摩，压迫眼球；2、腺苷、钙阻滞剂；3、洋地黄与B-受体阻滞剂4、IA、IC、Ⅲ类抗心律失常药5、升压药：低血压者6、直流电复律：有血流动力障碍者心电图特点心室率一般为100-250次/分，心律可稍不规则三个或三个以上连续而迅速出现的室早QRS波宽大畸形，时限≥0.12S，有继发ST-T改变，T与R方向相反多数情况下P波与QRS波无关，形成房室分离常可见到心室夺获或室性融合波，是确诊室速最重要依据室性心动过速连发的室早=室速阵发性室速尖端扭转型室速室性心动过速处理：首先：保证呼吸，维持血压稳定

同步电复律终止室速，安全有效复律后再次回到室速，可给与利多卡因或胺碘酮后再复律。ECG:P波消失，代之以大小不等形状各异的f波

R-R间期绝对不等

f波的频率为350～600次/分QRS波群一般不增宽心电图特点：1、规律的锯齿状扑动波，F波；

2、心室率规则或不规则；

3、QRS波群形态一般正常。房颤心房颤动急性房颤的处理：

首先：保证呼吸，维持血压稳定纠正促发疾病，尤其是电解质紊乱新近发病的房颤：同步直流电复律发生数小时的房颤：抗凝处理后，同步直流电复律：控制心室率（低于100次/min)的药物：

地高辛（血K正常）胺碘酮维拉帕米

β-R阻滞剂房扑

ECG：P波消失，代之以锯齿状扑动波F波，F波间无等电位线,波幅大小一致F波频率一般为250－350次/分R-R间期相等QRS波群一般不增宽房性心动过速和心房扑动

原因：

可有麻醉和手术诱发，特别常见于风湿性瓣膜病、缺血性心脏病、高血压心脏病及二尖瓣脱垂。

处理：

对同步电复律敏感，100%成功，首先治疗措施颈动脉窦按摩和腺苷可减慢AV传导。

药物：同房颤心室颤动与扑动ECG：室扑：P-QRS-T波消失，代之以连续、快速、规

则的大振幅波动，频率达200～250次/分，室颤：QRS-T波群完全消失，出现大小不等、极不

匀齐的低小波，频率达200～500次/分室扑心电图特点：1、呈正弦波，波幅大而规则；

2、无法分辨QRS-T波群。室颤心室颤动与扑动处理：

持续心肺复苏

电复律窦房传导阻滞房内传导阻滞房室传导阻滞束支传导阻滞室内传导阻滞（6）传导阻滞按其阻滞程度分三度：Ⅰ度：窦性冲动自心房至心室的时间延长（全部下传）Ⅱ度：窦性冲动中有一部分不能传至心室Ⅲ度：窦性冲动均不能下达心室（完全性）窦房阻滞：I度房室传导阻滞P-R间期延长≥0.21s每个P波后都有QRS波（无脱落）房室传导阻滞Ⅰ度房室传导阻滞心电图特征：P-R间期逐渐延长，直到QRS波脱漏一次窦性P波基本规则正常QRS波时限II度I型房室传导阻滞（MorbizⅠ型或文氏型）Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞心电图特征：无P-R间期变化，P波规则出现

周期性的QRS波群脱漏

PR间期恒定II度Ⅱ型房室传导阻滞（MorbizⅡ型）III度窦房阻滞（完全性传导阻滞）:P波与QRS波毫无相关性，各保持自身的节律P-R间期个不相等，房率高于室率P-P与R-R间期各有固定的频率

Ⅲ度房室传导阻滞病因治疗I

度AVB和Ⅱ度I型AVB心室率不慢者，不需治疗Ⅱ度Ⅱ型AVB和Ⅲ度AVB：心室缓慢，应给予适当治疗。阿托品、异丙肾上腺素可试用如药物无效或症状明显、心室率缓慢者，并影响血流动力学的应行心脏起搏治疗房室传导阻滞的治疗ECG:QRS≥0.12″V1呈rsR’I、V6导联S波宽深,时限≥0．04sST—T改变

完全性右束支传导阻滞完全性右束支传导阻滞治疗：主要是病因和基础病治疗无临床症状者，无需处理

QRS≥0.12″I、V56导联R波宽大，顶部有切迹或粗钝,Q波消失，常无S波V1呈QS或rS

波型,S波明显加深增宽ST-T改变完全性左束支传导阻滞完全性左束支传导阻滞治疗：单纯左束支传导阻滞病死率高交替出现的右束支与左束支传导阻滞应安装起搏器安装起搏器指证：有与右束支传导阻滞有关的症状如黑朦、

晕厥、

阿-斯综合征；完全性右束支传导阻滞合并有左后和（或）

左前分支传导阻滞等双分支、三分支阻滞，又要进行外科手术者；完全性右束支传导阻滞并室上速或室速需要药

物治疗前；急性心梗伴右束支传导阻滞。

左前分支传导阻滞

心电图特征1.心电轴明显左偏，可达-30°－-90°，超过-45°者更具诊断价值；2.II、Ⅲ、aVF导联QRS波呈RS型；I、aVL导联呈QR型，RaVL>RI;3.QRS波时限无明显增宽。左前分支传导阻滞

ⅠⅡⅢaVRaVLaVFV1V2V3V4V5V6（7）预激综合征

WPWsyndrome心电图特征1.在QRS波之前出现“Δ”（delta）波；2.P－R间期缩短(<0.12sec)，但P－间期正常；3.QRS波增宽；4.常有继发性ST－T波改变。“Δ”（delta）波JP-J正常预激综合征

WPWsyndrome

A型：“Δ"向量对向左前，使胸前导联心电图均呈R型，常以V3R为最高。“Δ"波均向上。V1V2V3V4V5V6ⅠⅡⅢaVRaVLaVF预激综合征

WPWsyndromeB型：“Δ”向量对向左后，V1导联“Δ”波向下，R波消失或减少，S波加深；V5

、V6导联“Δ”波向上，QRS波以R波为主。V1

V2V6ⅠⅡⅢ高血钾血钾>5.5mmol/L时，T波高耸而尖，基底较窄。血钾>7.5-8.0mmol/L时，P波消失，QRS波变形；血钾达到10mmol/L时，QRS波增宽。（8）电解质紊乱低血钾血钾<3.0mmol/L时，可出现心动过速，T波平坦、倒置，出现u波或u波明显，S－T段下降。血钾进一步降低，可出现多源性或室性心动过速；严重者亦可出现心室扑动或颤动，心跳骤停。高钾血症与低钾血症

hyperkalaemiaandhypokalaemia

4.0~5.5mmol/L>5.5mmol/L<3.5mmol/L>7.5mmol/L（9）心肌缺血ECG:ST段水平成下斜型压低＞0.2MVST段抬高T波低平双向或倒置缺血型ECG改变心肌缺血

myocardialischemia

心肌缺血时，除发生T波改变外，还主要表现为ST段的改变或T波和ST段的同时改变。心电图特征

ST段呈水平型①或下垂型下移②和J点下移③，下移的ST段与R波的夹角>90o

①②③J心肌缺血麻醉中发现ST段低的处理：

吸入100%的O2降低吸入麻药浓度

维持血压和心率，尤其舒张压术后加强监护：充分氧疗、镇痛和维持

内环境稳定

心肌梗死的演变过程早期

急性期

近期

陈旧期急性心肌梗死急性心肌梗死ECG:坏死型Q波，ST段抬高，T波对称性倒置早期（超急性期）

首先T波高耸ST段上斜型抬高与T波相连，QRS波振幅增大增宽，无Q波形成急性期ST段弓背向上抬高，呈单项曲线坏死性Q波(宽度＞0.04，深度≥1/4R)近期（亚急性期）Q波加深加宽ST段逐渐回降ST段回到基线T波逐渐降低、倒置并进行性加深T波

逐渐变浅陈旧期：ST段和T波恢复正常或持续倒置残留坏死的Q波心肌梗死的演变过程12345心肌梗死的演变过程

变化曲线R波S－T段急性期(数开至数周)近期(数月)阵旧期(数年)Q波T波早期(数分至数小时)ECG波形小结发现心律失常和心肌缺血的处理：求助首先从ABC开始处理已经存在的问题处理原发病因对症处理严密监护小结围术期心电监护的意义有利于及时发现心律失常和心肌缺血，及时处理；有利于及时评估医疗干预的有效性。各类心律失常的治疗心动过缓——不稳定体征1.检查脉搏

如果无脉搏

如果有脉搏但低血压，进行以下治疗

2.紧急呼叫、停止手术操作、推急救车治疗

1.高流量纯氧通气2.确保充足的通气和氧合3.考虑减少或停用所有的麻醉药物4.阿托品：0.5-1mgiv，可能重复给药到3mg。考虑静脉输注下面这

些药物5.考虑经皮起膊：设置速度至少80次/分增加电流量直到夺获心室发生达到夺获心室后，确认能扪及脉搏

或者6.考虑输注：

多巴胺：2-20ug/kg/min

肾上腺素：2-10ug/kg/min其次

置入动脉导管检测动脉血气，血红蛋白，电解质排除心肌缺血：心电图检查，检测肌钙蛋白室上性心动过速——稳定体征-检查脉搏如果没有脉搏，参见无脉电活动如果不稳定，参见不稳定章节，准备同步化电复律不稳定=收缩压<80mmhg，相对低血压，快速的血压下降，或者急性心肌缺血-窦速不是室上性心动过速，可能是代偿性的。寻找和治疗诱发因素-如果发生以下任何一项时更有可能是室上性心动过速：1.心率>150次/分；2.不规律；3.突然发作紧急呼叫、停止手术操作、推急救车治疗1.吸入高流量纯氧；减少吸入性麻醉药；2.确保足够的通气、氧合；3.考虑12导联心电图及打印心电图报告，然后根据节

律来治疗4.如果任何时候变成不稳定，参见室上性心动过速-不稳定章节；5.如果仍然是稳定的室上性心动过速，可考虑置入动脉导管、动脉血气分析、电解质检测6.考虑心脏科紧急会诊7.详见下页规律性的窄QRS波1.复律：6mg腺苷快速静注，可以追加1次，用量12mg静注（如有哮喘或预激综合征WPW病史则避免使用腺苷）2.如果没有复律，可以控制心率

可选择β-受体阻滞剂或钙通道阻滞剂：

β-受体阻滞剂（如有哮喘病史则避免使用）-艾司洛尔：起始0.5mg/kg静脉注射（注射时间大于1分钟）1

分钟后可以重复给药，可以50ug/kg/min静脉输注-美托洛尔：起始1-2.5mg/kg静脉注射，2.5分钟后可以重复给

钙通道阻滞剂药或者以两倍剂量静脉注射：-地尔硫卓：5-10mg静脉注射（注射时间大于2分钟），5分钟后可以重复给药3.胺碘酮：150mg缓慢静脉注射大于10分钟，可以重复给药一次，

第一个6小时可以1mg/min静脉输注不规律性的窄QRS波1.可选择β-受体阻滞剂或钙通道阻滞剂：

β-受体阻滞剂（如有哮喘病史则避免使用）-艾司洛尔：起始0.5mg/kg静脉注射（注射时间大于1分钟）1分钟后可以重复给药，可以50ug/kg/min静脉输注-美托洛尔：起始1-2.5mg/kg静脉注射，2.5分钟后可以重复给药或者以两倍剂量静脉注射钙通道阻滞剂：-地尔硫卓：5-10mg静脉注射（注射时间大于2分钟），5分钟后可以重复给药2.胺碘酮：150mg缓慢静脉注射大于10分钟，可以重复给

药一次，第一个6小时可以1mg/min静脉输注规律性的宽QRS波胺碘酮：150mg缓慢静脉注射大于10分钟，可以重复给药一次，第一个6小时可以1mg/min静脉输注也可以考虑普鲁卡因胺或者索他洛尔不规律性的宽QRS波（类似于多形性室性心动过速）准备除颤室上性心动过速——不稳定体征检查脉搏如果没有脉搏，参见本书无脉电活动不稳定=收缩压<80mmhg，相对低血压，快速的血压下降，或者急性心肌缺血-窦速不是室上性心动过速，可能是代偿性的。寻找和治疗诱发因素-如果发生以下任何一项时更有可能是室上性心动过速：1.心率>150次/分；2.不规律；3.突然发作紧急呼叫、停止手术操作、推急救车治疗1.吸入高流量