一例慢性化脓性中耳炎并发脑脓肿患者的个案护理

一例慢性化脓性中耳炎并发脑脓肿患者的个案护理病例简介解剖要护理问题护理措施评价病史介绍基本资料姓名：谢**性别：女年龄：62岁入院诊断1、右侧慢性化脓性中耳炎2、脑脓肿术后主诉右耳听力下降3月，脑脓肿术后半月现病史患者于3月前无明显诱因出现右耳听力下降，1月前突然出现头痛、非喷射性呕吐，2017-4-7予脑脓肿穿刺引流术后抗炎治疗，2017-05-08门诊以"右侧慢性化脓性中耳炎；脑脓肿术后"收住入院。症状与体征患者神志清，双侧瞳孔等圆等大，直径约3mm，对光反射灵敏。右耳流脓，右侧面瘫、右眼睑闭合不全、右嘴角歪斜，右侧肢体偏瘫，完全不能自理。ADL评分：50分。中耳与小脑的解剖关系中耳解剖术前中耳耳内镜影像学检查术前中耳CT&MR术前脑脓肿CT&MR术后小脑脓肿引流管CT&MR7月份门诊复查CT&MR相关科室会诊术前护理评估

生命体征入院：T：36.2，P75次/分，R19次/分BP：140/103mmhg精神状态疲倦呼吸系统无诉胸闷、气促神经系统神志清，右侧肢体偏瘫，完全不能自理消化系统胃纳一般，饮食规律排便状态小便正常，大便1次/2天营养状态体型偏瘦睡眠质量良好右外耳道渗液淡黄色脓液右耳疼痛无手术风险术中有术腔感染扩散可能，如脑膜炎、脑脓肿、全脑炎、颅内感染等可能，脑内组织水肿或移位，压迫脑组织移位，有脑脊液耳漏，枕骨大孔疝、压迫脑干可能。上述并发症治疗过程长，费用较高，病情发展严重时有危急生命可能。术后可能病情加重，有危及生命甚至死亡可能。如病情严重，可能需ICU治疗，治疗期间费用较高。术前准备皮肤准备：剃光头，进行床上擦浴。胃肠道准备：术前禁食6h，禁饮4h。心理准备：因进行二次手术，患者及家属心理负担重，做好心理评估，告知术前注意事项，术中配合，告知术后并发症。家属陪同，增强患者对手术的信心。术日晨准备：测量生命体征，建立留置针静脉通道。车床送手术。床单位准备：铺麻醉备用床，备氧气、心电监护。手术经过及术后处理2017-05-1211：30接台送手术室行全麻下右耳岩尖胆脂瘤切除术+迷路切除术+右耳甲腔成形术+右侧小脑脓肿穿刺引流术。术后右小脑室留置引流管，引出血性引流液约5ml。术后遵医嘱予告病重、持续心电监护、血压、SPO2监测，抗感染、脱水等治疗。术后病情观察要点评估患者神志、瞳孔、生命体征。右耳伤口有无疼痛、渗液、有无头痛、头晕、面瘫，注意肢体的活动情况，右小脑脓肿引流管、尿管是否固定、无菌、清洁，无牵拉，引流液的颜色、量、性质。术后护理评估生命体征心电监护监测，生命体征平稳精神状态疲倦逐渐好转呼吸系统无诉胸闷、气促神经系统术后第10天，右侧肢体逐渐功能恢复，6-1能独立行走消化系统间呕吐，腹平软，无腹痛营养状态体型偏瘦睡眠质量良好右外耳道渗液敷料加压包扎，无渗液右耳术后疼痛无用药类别药物作用名称使用日期副作用口服治疗低钾血症补达秀0.5gbid5-9胃肠道反应、高钾血症肠内营养佳维体5-11腹痛、腹泻治疗咳嗽立健佳10mltid5-16头昏、嗜睡、胃不适阿斯美1#tid5-17恶心、口干静脉点滴抗感染治疗复达欣1g+NS100mlq12h5-10恶心、腹痛、腹泻预防脑疝、脱水甘露醇125mlq6h5-12水和电解质混乱护胃耐信40mg+NS100mlqd5-13腹泻、胃肠胀气护理问题潜在并发症护理问题潜在并发症：脑疝形成

日期评估内容与依据护理措施家属参与效果评价5-8至出院潜在并发症：脑疝形成与颞叶脓肿易发生颞叶钩回疝，小脑脓肿则常引起小脑扁桃体疝有关1、遵医嘱使用甘露醇125Q6h,Q1h监测神志、瞳孔均正常。2、患者右侧肢体偏瘫，没有出现烦躁、面色潮红、呕吐等颅内压增高症状3、避免诱发脑疝：大便通畅4、密切观察患者生命体征变化，定时脱水，准确记录出入水量5、定时翻身、拍背，保持患者舒适环境1.保持病房环境安静2.减少对患者刺激、搬动患者神志清，生命体征平稳，瞳孔对光反射灵敏，直径约3mmCT、MR无出现脑组织水肿及出血无发生脑疝潜在并发症：化脓性脑膜炎日期评估内容与依据护理措施家属参与效果评价5-8至出院潜在并发症：化脓性脑膜炎与用力、咳嗽、腰椎穿刺、脑室造影、不恰当的脓肿穿刺有关1、遵医嘱Q1h监测神志、瞳孔均正常，Q4H检查体温，体温正常2、保持病房温度在18~22摄氏度3、给予高蛋白、高热量饮食，每次进餐前后，做好口腔护理。按医嘱予静脉输液补充热量。4、禁止外耳道进水1.保持病房环境安静2.减少对患者刺激、搬动患者神志清，无发热，瞳孔对光反射灵敏，直径约3mm潜在并发症：深静脉血栓

日期评估内容与依据护理措施家属参与效果评价5-8至出院潜在并发症：深静脉血栓与右侧肢体偏瘫有关1、抬高双下肢，指导家属予患者患侧肢体被动按摩下肢退步比目鱼肌和腓肠肌，每小时10~12次，促进血液回流，健肢主动做踝泵运动2、禁止右侧肢体穿刺3、保持大便通畅4、观察患肢血运情况，足背动脉扪及家属予患者患侧肢体被动按摩下肢退步比目鱼肌和腓肠肌，每小时10~12次患者D-II聚体：1153.33ng/ml未发生深静脉血栓潜在并发症：电解质紊乱日期评估内容与依据护理措施家属参与效果评价5-10潜在并发症：电解质紊乱与甘露醇125mlQ6h静滴有关依据：氯化物97.2mmol/L↓钠134.3mmol/L↓，钾3.13mmol/L↓

5-101.观察患者有无出血头晕、恶心、呕吐，心率减慢2.定期复查生化检验家属带来鸡汤患者胃纳一般，电解质数值下降5-11按医嘱口服佳维体给予患者少量多餐，鼓励患者多进食患者胃纳一般，接受口服佳维体5-13复查生化:钙2.00mmol/L↓，钠135.4mmol/L↓，继续口服佳维体按医嘱予补钠治疗5-14按医嘱甘露醇125mlQ12h静滴继续口服佳维体按医嘱予补钠治疗患者胃纳好转护理问题：面瘫日期评估内容与依据护理措施家属参与效果评价住院期间面瘫与中耳炎破坏面神经有关按医嘱予新泪然滴眼液q2h滴右眼，红霉素眼药膏睡前涂右眼、包眼，注意眼部卫生，勿揉眼。指导家属予患者热敷右面部，按摩右面部，多嚼口香糖家属用热水袋予患者敷面部，给予患者嚼口香糖面瘫与入院无明显改善护理问题：引流管的堵塞、脱落

日期评估内容与依据护理措施家属参与效果评价5-12至5-22引流管的堵塞、脱管与管道折叠、漏开夹子、固定欠佳有关术后予抬高床头30度，小脑引流管、尿管做二次固定，挂防脱管标识，标识好管道的名称、外露长度、置管日期、标识人姓名。请神经外科护士会诊，指导小脑引流管的护理与引流液的观察，每班交好班。教会家属预防引流管与尿管的脱管措施家属知道预防脱管的重要性，依从性高。掌握防脱管的措施，予患者翻身，被动运动时，能重视管道的摆放术后小脑引流管、尿管均固定妥当，至拔管仍未发生堵管、脱管现象护理问题：褥疮的发生日期评估内容与依据护理措施家属参与效果评价5-12至出院褥疮的发生与患者右侧肢体偏瘫，活动无耐力有关Braden压疮风险护理单评分：7分ADL评分：20帮助变换体位移动患者时正确使用移动技巧保持半坐卧位,床头摇起应≤30°摩擦点处粘贴保护膜，使用气垫床每天定时检查皮受压部位皮肤情况床上浴、换衣物皮肤清洁，使用纸尿片或纸尿裤合适的热量和蛋白质的摄入，请营养师会诊家属掌握翻身方法，知道发生褥疮的严重性，依从性高。积极给予患者翻身，被动运动时，勤换尿布患者未发生褥疮护理问题：坠床、跌倒日期评估内容与依据护理措施家属参与效果评价5-12至出院坠床、跌倒的发生与患者右侧肢体偏瘫、营养不良、步态不稳（6-1可扶行）有关床头悬挂“跌倒风险”警示标识、入院时间向患者、家属介绍病室环境及安