医院不良事件管理

--可编辑可编辑-可编辑1.目的1.1界定医院内各种不良事件（警讯事件、其它重大不良事件、轻度不良事件、接近差错）的定义并制定上报和处理流程，确保当医院发生不良事件时能按照制度报告、评估、处理，以期将不良影响和损失降到最低；并分析原因、改进规程，预防类似事件再次发生。1.2建立“自愿上报的危机管理意识”，鼓励员工人人参与医院管理，上报可能导致病人及家属、员工和来访者不安全的事件，并提高警觉及事先预防。2.定义2.1不良事件：医院内意外发生的、有潜在危险的或已造成受害人伤害的事件。包括以下4种：2.1.1警讯事件（包括极严重的医疗差错，但不仅仅局限于此）与病人病情的自然发展过程或潜在病情发展无关的非预期死亡（例如：自杀）；与病人病情的自然发展过程或潜在病情发展无关的永久性功能丧失；错误的手术部位，错误的手术，错误的病人。2.1.2其它重大不良事件（包括中度的医疗差错，但不仅仅局限于此）严重输血反应：如溶血反应、细菌污染等情况导致的明显、严重症状。严重的药物不良事件：严重的药物不良反应及毒副反应，危及生命。重大用药错误：违反医疗原则、使用配伍禁忌药物、超剂量用药、给药途径错误等情况导致不良后果或/或引起医疗纠纷。手术前后诊断明显不符。麻醉和镇静：中、深度镇静和麻醉使用过程中的不良事件和不良事件趋势，导致严重的不良后果和/或引起医疗纠纷。治疗后出现的严重并发症。感染性疾病爆发。严重的医疗设备器械故障，导致不良后果和/或引起医疗纠纷。环境和设施、设备不良事件：如：水污染事件、食物中毒、重大化学物质泄漏事件、辐射源泄漏、火灾及医用气体事故、压力容器事故、电梯事故、停电事故、网络故障等导致明显不良后果和/或引起纠纷。刑事或意外事件：如：病人走失、病人和员工遭外来人攻击、病人和医院财产被盗或被损坏（10万元以上）、病人之间激烈冲突导致受伤。2.1.3轻度不良事件：是指2.1.4接近差错：病人接受医疗护理服务过程中，一个或多个环节出现错误，但错误到达病人之前就被发现并得到纠正，病人最终没有得到错误的医疗护理服务。注：医疗差错：病人接受医疗护理服务过程中，一个或多个环节出现错误，且错误未能被及时发现和纠正，导致病人最终接受了错误的医疗护理服务，称为医疗差错。3.上报程序及处理流程3.1警讯事件及其他重大不良事件发生医院所界定的警讯事件及其他重大不良事件时，首先抢救病人和受伤人员，妥善保存有可能是引发事件的所有物品和/或现场，如各种使用过的器械、使用过的药品及包装、输血袋及输血器械、被污染水、怀疑引起中毒的食物等。事件发生时，当事人或当值班工作人员应在10分钟内口头/电话报告到本病区主任及部门主任、行政总值班；紧急和/或特别严重事件可直接上报分管院长。部门主任和/或行政总值班在得到报告的第一时间内与事发病区/科室/部门密切协调合作，共同负责初步了解事件发生的原因，估计可能造成不良后果的严重程度，并对事件采取有效的紧急补救措施，防止和最大限度减少事件造成的损害。相关部门主任或二线值班医师（非正常上班时间）或行政总值班根据对事件严重程度的判断，在适当的时间报告分管院长。对非常严重的事件，由质管部常务副主任和/或分管院长负责在适当的时间内报告总裁。涉及刑事的事件请示分管院长后，报政府执法部门。（可参照附件1“不良事件严重结果评估表”来确定警讯事件及其他重大不良事件的严重程度）当事人在事件发生后通过OA网络上报（程序见后）。事件发生后，医院的任何人及部门必须无条件地配合负责处理该事件的主管职能部门对事件的调查、分析和处理;必要时由总裁/分管院长亲自或其指定的授权人负责组织专项调查小组，由调查小组全权调查及处理后续工作。涉及该事件的职能部门或事件调查小组要全面、客观地收集事件的所有资料和信息，并与国家法规、行业惯例、医院制度规程像比较，必要时请相关政府部门协作检测重要物证。涉及该事件的职能部门要在一周之内将调查分析报告及处理情况向医院分管院长和质管部做书面报告，必要时由质管部常务副主任和/或分管院长向总裁汇报。医院“不良事件管理领导小组”组长根据不良事件的具体情况指派相关职能部门上报政府行政管理部门。3.2轻度不良事件及接近差错当该类不良事件发生时，当事人要及时处理并报告质控小组组长或副组长，根据需要口头/电话上报职能部门主任及质管部以协助处理，力将可能导致的伤害降至到最低；同时也应按程序上报。3.3所有不良事件的登记和网络报告程序3.3.1不良事件的登记医院各涉及临床部门/科室均需建立并保存《不良事件登记本》，当医疗护理服务过程中任何环节出现不良事件时，都要进行记录。《不良事件登记本》根据不良事件的定义分为四个栏目，即警讯事件、其它重大不良事件、轻度不良事件、接近差错。科室/病区主任或其指定人在《不良事件登记本》中的“警讯事件”或“其它重大不良事件”栏目中记录事件发生的日期时间、简要经过、原因分析及处理结果；对病人未造成明显身体伤害和/或投诉的轻度医疗差错或接近差错，由差错发现人或当事人在《不良事件登记本》中的“轻度不良事件”或“接近差错”栏目中填写事件发生的日期时间、详细的事件过程、原因分析、对病人的影响、处理过程和病人恢复情况等内容记录。涉及安保、医疗设备安全及其他与安全紧密联系的部门/科室也需建立并保存《不良事件登记本》，并按要求登记各类不良事件。3.3.2不良事件的网络上报对警讯事件、严重不良事件及轻度不良事件，由当事人在事发12小时内通过OA网络中“工作流”栏目中的“新建工作”项目，填写《不良事件报告表》上传至相应职能部门（医务部/护理部/服务部等）。职能部门主任在该表中确定导致事件的原因，并填写处理和改进意见后，在事件发生24小时内由OA网络上传到质管部。对接近差错，由各质控小组组长或其指定人汇总一周之内的接近差错，在OA网络中“工作流”栏目中的“新建工作”项目，分别填写《不良事件报告表》上传至职能部门，职能部门主任在各表中填写处理和改进意见后于当周上传至质管部。任何员工一旦发现任何不良事件均需记录并根据严重程度按以上程序报告。若当事人隐瞒不报时，所属的质控小组组长和副组长都有责任按以上程序上报。4.医院不良事件的质量改进质管部在收到医院不良事件的个例报告后需与涉及该事件的职能部门共同对事件发生的原因、过程进行调查、分析，帮助制定整改方案；质管部需每月对全院上报的各种不良事件进行统计、分析、总结、报告。警讯事件必须有根本原因分析。当质管部根据质量改进的原则和方法对数据进行分析后发现不良事件有明显或严重的趋势时，需根据分析结果确定最佳改进重点，并根据需要对流程进行改进，以防止或减少类似事件的再次发生；并将分析结果、改进计划、改进措施、改进效果等相关信息，按照质量改进与病人安全的相关制度通报、上报审批。5.管理医院不良事件的注意事项5.1奖励上报，惩罚不报：医院倡导“鼓励上报不良事件”的氛围，凡发生或发现涉及任何人的任何不良事件，以及任何有潜在危害的事件，鼓励员工、病人及家属上报；对不良事件的处理应当从医院运作系统方面查找原因、改进流程，而不是以单纯惩罚个人为解决问题的主要手段。为建立鼓励上报的机制，医院建立“不良事件上报专项奖励“，由质管部根据上报的统计每季度一次奖励积极上报的相关科室和个人。对任何隐瞒不良事件、不报告者及其相应科室采取重罚措施。5.2及时上报，组织补救：对员工进行不良事件报告流程的培训，一旦发生不良事件，相关人员和科室/部门应按规程要求上报，并当机立断，及时补救，将可能造成的损害或损失降低到最低限度。5.3协调一致、客观公正：对医院不良事件的调查、分析、处理的过程，各部门/科室要协调一致，密切配合，做到客观公正，对事不对人，最终目的是改进医疗质量和安全。6.参考资料JCI医院评审标准，第四版QPS.6-87.附件7.1不良事件上报流程7.2不良事件严重结果对照表7.3不良事件报告表附1：不良事件上报流程附2：不良事件严重结果对照表不良事件严重结果对照表范围极严（5分）重重度（4分）中度（3分）轻度（2分）轻微/（1分）无伤害病人病人因非疾病因素或医疗差错导致死亡病人因非疾病因素造成器官缺失、严重缺损、明显畸形情形之一，有严重功能障碍，可能存在特殊医疗依赖，或生活部分甚至大部分不能自理的：有以下状况的：手术部位或病人身份错误；器械或物品留置体内需手术移除；输血相关之溶血反应；病人走失（如儿童、心智障碍者等）；对病人发生身体攻击或语言恐吓或威胁事件，而需外部力量或警察介入病人因非疾病因素造成器官缺失、大部分缺损、畸形情形之一，有严重功能障碍，可能存在一般医疗依赖，生活能自理的。病人因非疾病因素导致其他明显的人身损害，需：增加额外的治疗、护理；延长住院时间；转至其他医院治疗病人虽发生意外事件，但未造成任何伤害也无需额外的治疗、护理员工因意外导致员工死亡；员工自杀；三名以上员工住院因意外导致员工永久性伤害；二名员工住院；三名以上员工因病需停止工作因意外导致员工需额外医疗处置，并且暂时无法工作；二名员工因意外无法工作只需紧急处置，无其他后遗症未造成任何伤害访客访客死亡；三名以上访客住院二名访客住院二名访客需额外医疗处置，但不需住院仅需评估，无须额外医疗处置不需要任何评估或处置服务完全终止主要的服务停止，如手术室停止作业等部分服务不完全服务效率低服务未受影响财务因意外导致财务损失估计超过25万以上因意外导致财物损失估计在10万-25万因意外导致财务损失在10万以下2万元（含）以上财务损失在2万元以下无财务损失环境有毒物质外泄导致中毒事件；火警需撤离有毒物质外泄，但未发生中毒事件；火警需外部支援非毒性物质外泄，需外部协助；火警初期即已控制非毒性物质外泄，不需外部协助危害解除附3：不良事件报告表不良事件报告表保密，不作为病历或员工档案的一部分系列号：A．受害人资料（由报告人填写）1.性别：男女2.姓名：3.住院号：4.入院日期：5.病区，床号年龄临床诊断__________________6.住院病人门诊病人来访者其他(请说明)______________7.若受害人为员工，请填写工号：_______职位：________所属科室/部门：__________B．不良事件情况（由报告人填写）8．事件发生日期、时间：___________报告日期、时间：____________________9．事件发生场所：病房洗手间护士站医生工作站走道治疗间其它(请说明)______10.在场相关人员或相关科室：____________________11.报告人姓名（可匿名）_____________联系方式(选择性填写)：___________________12.事件经过(可另加附页):13.事件程度：警讯事件其他重大不良事件轻度不良事件接近差错定义见备注C．不良事件类别（报告人填写）1.信息传递错误事件：医师、护士、医技判定意见错误医嘱错误（除药品外，口头及书面）系统故障其它传递方式错误其他：___________2.药品错误事件：医师未注明药品名称或名称错误医师未注明药品用法或用法错误医师未注明药品用量或用量错误医师未注明药物规格或规格错误医师开错给药对象处方医嘱缺项药物配伍禁忌护士转抄医嘱错误护士给药对象错误护士给药品种错误护士给药剂量错误护士给药途径错误护士给药时间或频率错误护士重复给药或漏给药药房审核调配错误药房配置药品错误药房配送药品错误药房配送时间错误药房发放错误供应商供应药品外观质量异常药房药品外观质量异常科室药品外观质量异常购进假药、劣药其他：___________4.输血事件：输血延迟交叉配血不当血液储存不当其他：___________5.设备器械使用事件设备故障使用不当其他：___________6.导管操作事件静脉点滴漏/渗导管脱落导管断裂导管堵塞连接错误其他：___________7.医疗技术检查事件：检查人员无资质标本丢失或弄错标本试剂管理不当迟报、漏报、错报结果等其他：___________8.基础护理事件误吸、误咽处理不及时未按医嘱禁食/禁水约束不当、烧烫伤事件院内压疮其他：___________9.病人跌倒事件病人跌倒/滑倒其他：___________10.营养与饮食事件饮食类别错误11.物品运送事件：延迟、遗忘丢失、破损未按急需急送品种规格错误.其他：______________12.方法/技术错误事件：灭菌/消毒错误其他：______________13.放射安全事件：放射线泄露放射性物品丢失未行防护误照射造影剂反应病人准备不规范等其他：______________14.诊疗记录事件诊疗记录丢失未按要求记录、记录内容失实或篡改无资质人员书写记录等其他：____________15.知情同意事件：内容告知不准确未行知情告知未告知先签字同意告知与书面记录不一致未行签字同意等16.手术室相关事件：病人术前准备不规范麻醉问题/伤害异物置留于病人体内手术当天重返手术室非计划器官摘除非计划器官修补严重并发症其他：_______________17.医护安全事件针刺锐器刺伤/割伤接触化疗药导致损害传染病职业暴露其他：_______________18.未授权出院事件病人欠费逃跑病人对治疗和服务不满意自行离院病人不听医师劝阻自行出院其他：_______________19.未作为不良事件处理医疗护理工作中已发现问题，但未及时处理及报告，导致不良后果加重等事件20.消防安全事件火灾火警气体泄漏其他：_______________21.安保事件自杀倾向病人攻击员工员工攻击病人病人间殴斗偷盗个人财物丢失其他：____________22.其它事件非以上不良事件D.事件的紧急处理及分析（报告人填写）导致事件的可能原因事件的紧急处理E.导致事件的原因（由职能部门主任填写）A.来自病人的因素A.1事件发生前精神状态A.1.1困惑/无方向A.1.2焦虑的A.1.3头晕模糊/癫痫A.1.4被镇静的A.1.6虚弱A.2缺乏知识A.3缺乏教育A.4社会心理的A.5其他___________B.来自员工的因素：B.1没有寻求必要的帮助B.2员工的胜任力B.3没有照看病人B.4人力不足B.5缺乏交流B.6制度规程不清晰B.7没有遵守制度规程标准B.8其他________________C.安全用具/设备C.1设备故障C.2使用设备不恰当C.3系统故障C.4其他__________D.其他因素D.1语言障碍D.2疏忽D.3呼叫器故障D.4资源不到位D.5缺乏合作D.6其他___________F.相应职能部门主任意见事件程度：警讯事件其他重大不良事件轻度不良事件接近差错定义见备注评价：主任：日期：年月日G.质管部意见事件程度：警讯事件其他重大不良事件轻度不良事件接近差错定义见备注主任：日期：年月日只用作质量与安全改进采取的行动：请在合适的项目中打钩□修订制度/规程□制定新的规程□员工教育/胜