针灸疗效评价研究的方案设计

针灸疗效评价研究的方案介绍目录CONTENTS01040203临床试验方案注册随机对照试验队列研究病例系列研究针灸临床研究现状WHO《传统医学战略2014-2023》指出，目前整个传统医学、补充替代医学领域中，被大家接受最多的是针灸疗法世针联在202个国家中，183个国家和地区应用针灸，36个国家和地区设立了有关针灸的法律法规，18个国家和地区将其纳入国家保险体系中国针灸对16类461种病症可发挥治疗作用，涉及内、外、伤、妇、儿、五官、皮肤等各科的多数疾患美国美国国立临床诊疗指南数据库（NGC）共有2475个治疗指南，其中有39个指南提出了有关使用针灸的80条推荐意见，包括49条明确推荐针灸治疗，25条反对针灸，6条未表示明确的推荐[1]刘存志.针灸治疗心血管疾病的循证医学证据与未来设计思路.中国中西医结合杂志.2019:39(11):1307-9.针灸临床研究现状然而，目前只有10余种疾病具有国际公认的、高质量临床研究证据；并且这些研究结果的循证评价结果表明：22.62%针灸有效，2.38%针灸无效，75%疗效不确定这显然与针灸可以治疗多系统疾病形成明显落差，符合现代临床规范的针灸证据还远远不够！！！如何将几千年宝贵的临床经验转换为高级别临床证据？需要采用国际认可的通用准则和规范开展高质量的临床研究！[1]刘存志.针灸治疗心血管疾病的循证医学证据与未来设计思路.中国中西医结合杂志.2019:39(11):1307-9.系统综述RCT队列研究病例对照研究病例系列，病例报告（案例）循证医学证据等级疗效评价“金标准”真实世界研究RWS01Partone临床试验方案的注册2013年国际医学期刊编辑委员会（ICMJE）要求临床试验的方案必须要在发表前进行国际注册，否则不予发表试验结果！！！

WHO临床试验注册平台(ICTRP)主要的16个临床试验注册库：中国(ChiCTR)/cn/澳洲(ANZCTR)Australia/NewZealand——.au/美国/英国(ISRCTN)/巴西(ReBec).br/韩国(KCT)http://cris.nih.go.kr/cris/en/印度(CTRI)http://www.ctri.in/古巴(RPCEC)http://registroclinico.sld.cu/欧洲(EU-CTR)https://www.clinicaltrialsregister.eu/德国(DRKS)https://drks-neu.uniklinik-freiburg.de/drks_web/伊朗(IRCT)http://www.irct.ir/日本(JPRN)http://rctportal.niph.go.jp/泰国(TCTR)http://www.clinicaltrials.in.th/非洲(PACTR)/荷兰(NTR)http://www.trialregister.nl/斯里兰卡(SLCTR)http://www.slctr.lk/[2]李昕雪，韩梅，王禹毅，等.临床试验的国际注册及在美国临床试验注册平台注册的意义与方法.中医杂志.2013,54(19):1670-3.[3]什么样的研究需要注册.中国全科医学.2014,17(2):228.临床试验注册所需材料以美国临床试验数据库ClinicalT注册为例:伦理委员会审批文件及批号，课题负责人、主研人员和各分中心负责人姓名、工作单位、职务/职称和联系方式，整个试验的合作单位（如试验设计合作单位、试验监察单位、统计实施单位等）的英文官方名称，课题资助单位的信息，完整的试验研究方案，包括研究背景、目的、方法学设计、统计分析、安全性评价等。医学英语的要求02Parttwo随机对照试验RCT随机对照试验——设计模式目标人群合格人群纳入标准排除标准知情同意随机分配试验组对照组观察期有效无效有效无效临床研究设计基本原则临床研究设计基本原则均衡重复盲法对照随机思考：如何将10例受试者随机分配到甲、乙两组中？13随机分组

随机分组是指研究总体中的每一个观察单位都有同等的机会被分入试验组和对照组，分组不受研究者和受试者好恶影响，保证了非处理因素在各组间均衡一致。随便随机随机随机随机随机随机影响疗效的判断；由于不随机，各组差异不符合概率论和统计学原理，使统计学检验结果无效按照出生日期（奇偶年份）医院病案记录数字（奇偶数字）受试者参与研究的时间（单双日）简单随机法抛硬币：事先约定好正面和背面分别代表哪个组抽签：此次被抽出的签必须重新放回去才能下一次抽签掷骰子：事先约定好查随机数字表计算机或计算器生成随机数字随机数字表编号11～2021～3021004186797968472200202257999990373663320858231259525702220790470324315110964692068807772596118344803468354877268547046608347257591327728232999063957376632891367443533082135400297753844647319118955817排序法步骤：编号、取随机数、排序、分组简单随机分组中心号均匀随机数区组内秩次分组符号药物编号10.12431A110.68753B210.32452A3…………………………30.76873B23830.88634B23930.42132A240编制随机分组表计算机软件产生随机序列常用对照类型对照类型空白对照安慰剂对照标准药物对照历史对照自身前后对照19安慰剂安慰剂盲法常用盲法盲法设盲对象受试者施治者疗效评估/数据处理人员单盲双盲全盲√××√√×√√√单盲双盲双盲法和双盲双模拟技术示意图双盲法双盲双模拟技巧A药B药A药试验药1B药对照药

2A药安慰剂3B药安慰剂4服A药组：(A试验药，B安慰剂1＋4)服B药组：(B试验药，A安慰剂2＋3)全盲结局评价者盲法/统计分析人员盲法开放性试验外科手术针灸按摩理疗……随机对照试验设计类型解释性RCT在理想的试验条件下,对某种疗法的相对治疗效应进行精确研究的一种方法(或态度)。它模拟实验室的条件,给出的是生物学的信息,多采用的是药理学或生理学的研究方法,其目的在于评价某种治疗的特异性。实用性RCT实用性研究则是在非严格条件下,通常对几种治疗措施间的治疗效果进行对比的方法(或态度)。它在接近日常临床医疗的条件下,所要回答的问题是:“在该研究的临床医疗的环境下,哪一种治疗对病人更好”,其目的在于评价某种治疗的实用性。[4]费宇彤，杨红，刘建平.实用性随机对照试验及其在中医药领域的应用.中医杂志.2008,49（2）：116-8.[5]王亚军，郭永明，郭义.解释性研究和实用性研究对针灸临床疗效评价的启示.中国针灸.2010，30（6）：509-12.实用性RCT在针灸临床研究中的设计特点在常规临床环境中评价针刺的总体效应较少采用安慰针对照个体化的针刺治疗方案不强调患者施盲随机化分组比较灵活注重健康相关的结局指标单病例随机对照试验(Nof1RCTs)单病例随机对照试验是指应用随机对照试验的原理，以单个病例自身作为对照，评价多种药物的有效性及安全性，以筛选出最适宜的药物。33应用条件：非自限性疾病，病情较稳定且需较长时间服药的慢性疾病，也适用于一些少见病、特殊病的治疗试验。34单病例随机对照试验的设计模式03Partthree队列研究38队列研究基本原理结局(终点事件)符合诊断和纳入标准的患者NoYes暴露组对照组自愿选择某种治疗方案YesNo

暴露：泛指能影响结局（疾病）的各种因素，指研究对象具备某些特征，处于某种状态，或接触（不接触）某种因素。在疗效评价研究中，“暴露”通常指某种治疗方案。时间顺序39队列研究设计类型——经典类型时间顺序

过去

现在

将来

历史性队列历史前瞻性队列回顾性收集已有的历史资料继续前瞻性收集资料前瞻性收集资料前瞻性队列40设计类型——衍生类型注册研究也称登记研究，是将严格的方法学研究和计算机信息技术有效地结合，按照统一的数据收集格式，前瞻性地采集患者基本特征、症状、临床过程、治疗方法、各种结局，综合分析影响结局的因素，并且可作为临床研究工具而被广泛应用的一种方法。数据库研究数据库研究，是指利用现有的医疗电子信息系统提供的健康相关信息，回顾性地分析某暴露因素（治疗方法）与结局之间关系的研究方法。美国马塞诸塞州的一项评价手术中保护性肺通气对术后呼吸道并发症的影响的医院注册研究，连续登记18岁以上在2007年1月到2014年8月间经历全身麻醉非心脏手术并气管插管的患者69265例，其中暴露组（保护性肺通气组）34800例，对照组（非保护性肺通气组）34465例。此研究部分数据来源于已有的麻醉信息管理系统，术前和术后的额外信息是根据该研究的目的建立了中央登记系统来收集。该项注册研究属于前瞻性队列研究，其通过多因素回归分析显示保护性肺通气降低了呼吸道并发症的风险，并采用倾向评分进行敏感性分析，得出同样结果，因此结论比较稳定、可靠。[6]LadhaK,VidalMeloMF,McLeanDJ,etal.Intraoperativeprotectivemechanicalventilationandriskofpostoperativerespiratorycomplications:hospitalbasedregistrystudy.BMJ.2015:351:h3646.设计类型——注册登记研究台湾自1995年3月建立国立医疗保险数据库（nationalhealthinsuranceresearchdatabase，NHIRD），包含了门诊和住院病历的中医、西医治疗方案、物理疗法、口腔科服务，处方药、医疗机构等登记信息，此系统覆盖全台湾地区99.6%的民众信息。研究者可以根据数据库中记载的既往是否接受某种治疗措施而分成暴露组和对照组，并比较两组结局的差异，来评价治疗措施的疗效。目前台湾地区已有大量文献利用这些数据库资源设计回顾性队列研究来评价中医药的疗效

。LeeYW,ChenTL,ShihYR,etal.AdjunctivetraditionalChinesemedicinetherapyimprovessurvivalinpatientswithadvancedbreastcancer:Apopulation‐basedstudy.Cancer.2014:120(9):1338-44.WangSM,LaiMN,WeiA,etal.IncreasedriskofurinarytractcancerinESRDpatientsassociatedwithusageofChineseherbalproductssuspectedofcontainingaristolochicacid.PLoSOne.2014:9(8):e105218.SuSY,Muo