病人医疗记录管理制度

病人医疗记录管理制度1.前言本制度适用于我院全部医务人员，旨在规范和管理病人医疗记录的创建、存储、传递和保密工作，确保医疗记录的准确性、完整性和机密性，为供应优质的医疗服务供应保障。2.医疗记录的创建与填写2.1医生应在与病人进行诊疗过程中，及时记录相关信息，包含病史、既往病史、体格检查结果、诊断看法、治疗方案、手术操作记录等内容。2.2医疗记录应使用统一的病案首页，包含个人信息、入院记录、过敏史、诊疗计划、病程记录、手术记录、出院记录等。医疗记录的填写应清楚、准确，不得有涂改、漏填等情况。2.3医生应准确记录医疗操作过程中使用的药物、治疗器械等信息，包含名称、规格、用量等。并保管相关的医疗操作票据作为备查。2.4医生应及时记录病人的治疗效果、用药反应等情况，并依据需要进行病情变动的追踪和更新。3.医疗记录的存储与传递3.1医务人员应将医疗记录保管在电子病历系统中，确保信息的安全性和可访问性。3.2医务人员每次离开电子病历系统，应及时退出账号，确保个人账号信息的安全。3.3医务人员应定期对电子病历系统进行备份，确保数据的可靠性和完整性。3.4医务人员在需要传递医疗记录时，应使用受保护的网络通信渠道，确保传输过程中数据的安全性和机密性。3.5医务人员在传递医疗记录时，应注明传递时间、接收人和目的地，确保传递记录的准确性。3.6病人有权要求了解和复印本身的医疗记录，医务人员应乐观帮助并供应必需的支持。4.医疗记录的保密工作4.1医务人员应严守保密义务，不得将病人的个人信息和医疗记录泄露给任何非授权的第三方。4.2医务人员在讨论病人情况时，应选择隐私环境，并确保讨论内容不被无关人员听到或取得。4.3医务人员在处理电子病历时，应采取必需的措施，保证信息的安全，防止系统被非法入侵。4.4医务人员离开工作岗位时，应锁定计算机或关闭电子病历系统，避开他人滥用系统。4.5离职的医务人员离开医院后，应提交个人账号权限申请，并注销在电子病历系统中的账号。4.6对于违反保密规定的医务人员，将视情节严重程度进行相应的纪律处分。5.医疗记录的合法使用和留存5.1医务人员应遵守法律法规和相关政策，合法使用病人的医疗记录。不得利用医疗记录进行个人攀比、违法活动等行为。5.2医务人员应依照相关规定，确保医疗记录的留存时间和存档方式，不得随便销毁医疗记录。5.3医务人员应定期对存档的医疗记录进行审核和清理工作，确保信息的准确性和完整性。5.4医务人员应妥当保管医疗记录的原始纸质料子，确保不被非授权人员取得和使用。5.5在病人要求删除或修改医疗记录时，医务人员应审慎处理，确保信息的准确性，并做好相应的记录和备份工作。6.惩罚和责任追究6.1对于有意窜改、伪造或销毁医疗记录的医务人员，将追究其法律责任并进行相应纪律处分。6.2对于丢失或泄露病人医疗记录的医务人员，将追究责任，并依据情况予以相应纪律处分。6.3病人对医疗记录的不正当使用和泄露行为，将进行调查，并依据情况予以相应的惩罚。7.附则7.1本制度的解释权归医院管理部门全部，并可依据实际情况进行相应的修订和调整。7.2本制度自颁布之日起施行，医务人员应严格依照制度执行，不得擅自修改或违反。7.3医务人员应接受相关培训，了解和掌握本制度的内容和要求。7.4对于违反本制度的医务人员，将进行相