慢性化脓性中耳炎的手术治疗

1慢性化脓性中耳炎的手术治疗

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慢性化脓性中耳炎的分型：单纯型骨疡型胆脂瘤型胆脂瘤型：先天后天：原发性（袋状内陷学说）继发性（上皮移入学说）

(外耳道胆脂瘤)3诊断１病史２耳镜检查３听力检查4X光片5CT

X片:劳氏位:观察乳突发育、天盖、乙状窦板及脑膜板梅氏位:显示鼓窦及鼓窦入口许氏位:显示上鼓室、鼓窦及乳突尖斯氏位:显示乳突尖、鼓窦及鼓室其他:汤氏位格氏位听骨斜位颅底位4ＣＴ：（层厚1.5-２ｍｍ，10-15层）

横断面扫描：中耳、乳突、内耳均可显示清楚

冠状位扫描：对面神经及中耳结构显示清楚、上鼓室清楚，可发现早期病变ＣＴ对确定是否手术及设计手术方案很有帮助5

横断面：颅底层6

横断面：耳蜗层7

横断面：前庭层8

横断面：鼓窦层9

冠状位：耳蜗层

隐窝10

冠状位：前庭层11

冠状位：鼓突层12发展史:显微外科1921年Nylen开始应用1924年Holmgren耳硬化症1953年眼、脑外、整形外科两条路线:美国Lampert,Rosen,Shea（耳硬化症）欧洲Zollner,Wüllstein（鼓室成形）手术治疗(耳显微外科)13手术目的：彻底清除病灶，获得干耳，尽量保存或提高听力围手术期处理：从中耳乳突疾病诊断确立，准备手术时起到此次手术相关的治疗基本结束，这一段时间为围手术期手术治疗(耳显微外科)14手术治疗(耳显微外科)•中耳乳突病变估计：病史、耳部检查，必要时需用手术显微镜、中耳窥镜检查•影像学检查：X片、高分辨率CT检查（有条件这应做为常规检查）MRI应用较少•听力检查：常规听力检查外，还包括贴补试验，园窗填塞试验术前准备：必要的检查、处理、设计最佳手术方案15手术治疗(耳显微外科)•患者术前心理状况评估：病人及家属心理状态全面了解，以取得病人的配合，有利于疾病恢复•患者全身状态评估：如有全身疾病，术前应予纠正术前准备：16手术治疗(耳显微外科)术中处理：麻醉：根据术前设计方案，选择适当的麻醉现在以全麻为主手术方法：乳突根治乳突根治+鼓室成形鼓室成形17手术治疗(耳显微外科)乳突根治：病变严重，已无鼓室成形条件或伴有颅内并发症.经典的乳突根治手术要求将鼓室、鼓窦、乳突的内容全部清除，包括下鼓室及咽鼓管口，鼓膜张肌、中耳粘膜，使乳突与外耳道完全畅通，形成上皮化腔，以达干耳，预防并发症发生为目的。听力损失约在60db左右。18乳突根治:

(耳显微外科)切口的选择：

耳内切口、耳后切口目前多采用耳后切口乳突根治：根治应做到乳突轮廓化，即彻底清除全部气房，达乙状窦板、顶盖、骨迷路、面神经骨管等致密骨质19手术治疗(耳显微外科)乳突根治+鼓室成形术：

分为：开放式乳突根治+鼓室成形术完壁式乳突根治+鼓室成形术还可分为：I期鼓室成形术

II期鼓室成形术

20手术治疗(耳显微外科)完壁式乳突根治+鼓室成形术：病变局限在上鼓室、胆脂瘤或骨疡型中耳炎。开放式乳突根治+鼓室成形术：病变在乳突、鼓窦、上鼓室，但中耳条件较好者。21手术治疗(耳显微外科)乳突根治+II期鼓室成形术：中耳条件较差，特别是中耳内侧壁粘膜病变缺失者I期行乳突根治，清除中耳病变，清除咽鼓管鼓口肉芽,中耳腔放硅胶片或可吸收网布(聚二氧杂环乙酮),并修补鼓膜。II期行听骨链重建。

注意：

中耳炎性病变粘膜，如仅水肿可不必去除，用激素及抗菌素浸泡，促使其恢复正常。（术前滴药，术中用药、术后全身给药）22手术治疗(耳显微外科)

关于外耳道后壁的保留问题：病变局限可保留

重建耳道后壁：皮肤粘膜、人工材料、外耳道骨板切除后再复位等方法23手术治疗(耳显微外科)注意：

•上鼓室外侧壁的处理•上鼓室结构处理：去除砧骨，剪除锤骨头才能清除上鼓室病变

•面神经的监护•彻底清除气房•中耳及咽鼓管口的处理•后桥嵴处理：磨低才能彻底清除后鼓室病变24

迷路瘘管的处理25

开放式乳突根治：镫骨及面神经周围病变的处理26

闭合式乳突根治：镫骨及面神经周围病变的处理27手术治疗(耳显微外科)

鼓室成形原则：彻底清除病变为主，建立一个含气的中耳腔及听骨链以提高听力.鼓膜成形术及听骨链重建术。28手术治疗(耳显微外科)

1952年Wiillstein分型：目前此分类方法已不适用

I型：鼓膜修补

II型：移植物贴于活动的砧骨或锤骨头

III型：鸟听骨、鼓膜与镫骨连接

IX型：小鼓室，使圆窗，咽鼓管形成小鼓室，保持两窗差

V型：半规管开窗（镫骨底板固定，圆窗功能好）鼓室成形29手术治疗(耳显微外科)

1965年美国耳鼻喉科学会分三类鼓膜成形鼓室成形不伴乳突根治鼓室成形伴乳突根治鼓室成形30鼓膜成形术

常用材料：

颞肌筋膜、耳屏软骨膜、带软骨膜的软骨、耳垂脂肪、外耳道皮肤异体组织：心包膜、鼓膜、筋膜、脑膜、角膜

方法：嵌入法、内植法、外植法、内外植法

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33鼓膜成形术

注意事项：

穿孔边缘的处理

移植床处理(嵌入法较好，门型皮瓣）

中耳填塞适度34听骨链重建

材料：

自体残存听骨乳突骨皮质，同种异体听骨人造听骨：聚四氟乙烯、钛、羟磷灰石、陶瓷35听骨链重建

重建方式:主要根据镫骨是否存在以及活动情况镫骨完整动度好:

锤骨柄-移植物-镫骨头或镫骨加高,镫骨-移植物-鼓膜36

37听骨链重建

重建方式:主要根据镫骨是否存在以及活动情况镫骨足板存在，活动好:

建立镫骨足板-移植物(T型或到L型)-鼓膜连接3839听骨链重建

重建方式:主要根据镫骨是否存在以及活动情况镫骨足板固定:

镫骨足板开窗,植入高柱状移植物与鼓膜连接或足板--移植物--锤骨柄连接。一般不同期进行，需次期手术

半规管开窗40听骨链重建

II期鼓室成形：

半年后行耳内切口，探查中耳是否有病变组织，去除中耳硅胶片，行听骨链重建术。41关于鼓室成形的几个问题：１.

感染是否需彻底控制：药物不能控制的说明必须手术，手术如能将病变彻底清除可同时行鼓室成形术，术中可用抗生素冲洗，术后在给全身应用抗生素1—2周。

2.

咽鼓管不通：不是手术禁忌，因为多数是因鼓口肉芽堵塞，膜性闭塞，术中可去除病变探通咽鼓管。42关于鼓室成形的几个问题：

3.

中耳粘膜：如只是水肿，尽量保留，用地塞米松加抗生素浸泡，如炎性肉芽或肥厚可将表层刮除，保留下层的粘膜覆硅胶片。II期行听骨链重建。4.

上鼓室成形：开放式意义不大。有人主张有听骨链完整的，用凝血酶纤维蛋白粘合剂与自体骨粉做成骨水泥，耳屏或耳部软骨成形上鼓室，以防由于上鼓室骨壁缺损后，内陷胆脂瘤再形成。435.缩小乳突腔问题：可用颞肌填塞，耳后切口可将皮下组织骨衣瓣翻入术腔，缩小乳突腔。6.全耳道及鼓室成形术：同种异体全听骨链移植国外70年代已开始，目前国内开展不多，可用于乳突根治术的干耳病人。7.耳道闭锁术：如已完全无听力，彻底清除病变后，可将耳道封闭，多用在岩锥胆脂瘤较大的岩骨内肿瘤。关于鼓室成形的几个问题：44术后处理：抗生素的应用：术后全身应用抗生素1-2周可静脉给药或口服用药术后换药：7天内仅更换外敷料，10-15天抽出填塞碘仿纱条根据渗液情况，选择抗菌素及激素滴入术腔。一般2-3月干耳。（注意霉菌感染）

45术后处理：术腔肉芽的处理：