医技科室质控标准-临床营养科

XXXX医院医技科室质控标准临床营养科医疗质量考核表项目及目标分值工作标准考核标准考核方法得分患者安全10分查对制度零缺陷5科室有查对制度；配送时至少核查患者姓名、床号、科室、营养素名称、剂量、时间、用法无制度扣3分；不能落实扣2分/人次现场查看不良事件管理3人人掌握不良事件管理制度；不良事件有记录、有流程改进；重视临界事故每月不足1例扣1分；2、记录不完整，无事件经过、事件处理结果扣1分；3、漏报一例扣3分；4流程改进加1分。1、科室不良事件登记本；2、上报质控办的不良事件。质量管理58分营养筛查率100%营养风险率医生干预率营养科干预率5对全院所有科室进行营养风险筛查，有筛查记录，会诊记录。营养风险率、医生干预率、营养科干预率呈上升趋势。根据筛查资料及报告酌情扣分查看资料疑难、危重及大手术病例的营养会诊制度10临床科室发出会诊24小时内完成；会诊记录规范：与摄食相关的病情记录、与营养相关的化验指标、营养评定、建议方案、监测注意事项等。会诊时间超过24小时扣2分；会诊记录不完善扣3分/例抽查5份病历和治疗单：查看会诊记录、营养医嘱及病程营养治疗单10为肠内营养和肠外营养患者（超过3天者）建立营养治疗单；2、治疗单填写完整；3、与病程记录一致。根据缺陷酌情扣分膳食配送住院患者膳食就餐率81、各类膳食的适应症和应用原则，一年至少修订一次；2、对膳食厨师一季度培训一次，有记录；3、每季度对膳食质量进行调查（患者、医护），对存在问题有改进；4、住院患者膳食就餐率呈上升趋势。缺少开展相应工作的实证资料，酌情扣分查看资料肠内营养10医用食品采购、领用登记（名称、数量、有效期、保留供货单）；食品储存：每月盘库、及时清理超过保质期的食品；营养液配置：有标准操作流程，有考核记录；营养液配送时效性：24小时使用完毕；超过时限的营养液废弃。各2分，未按要求执行不得分。现场查看肠外营养10本科室的肠外营养医嘱：序贯治疗、每日查房、营养治疗单记录完善；临床科室开具的营养医嘱：接收静脉配液中心咨询并对临床进行实时指导和干预。缺少开展相应工作的实证资料，酌情扣分查看资料营养效果评价5至少每季度对营养治疗（膳食、EN、PN）的效果和管理有一次分析、总结和评价。无相关资料扣5分；资料缺陷酌情扣分。查看资料应急预案10分应急预案5有本科室突发事件（食物中毒等）应急预案；员工熟知1、缺一项预案扣1分；2、员工不熟悉扣1分/人查制度；现场问答应急演练3每半年进行一次，有演联脚本和影像资料每半年演练不足一次扣3分；有演练，资料不全酌情扣分。现场检查资料科室质控10分科室质控活动及记录10每月固定时间召开；全员参加；PDCA方法持续改进。缺一次扣3分/月；根据质控会质量酌情给分现场参加科室质控会或检查质控活动记录本其他12分加分项劳动纪律、医德医风、环境卫生2科室有排班表；上班时间不做与工作无关的事情；无迟到早退旷工；佩戴胸卡；使用文明用语；科室物品摆放整齐、保持环境整洁，按院感要求管理。无排班表扣2分；其他违规现象扣1分/人次；现场查看2、交接班制度2有制度；每日交接班有形式有内容。无制度扣2分；有交接形式缺内容扣1分。现场查看3、投诉2零投诉一例扣1分据实评分4、临床沟通2每月至少和临床科室沟通一次，有反馈信息。未定期组织交流活动扣2分查看记录5、监督临床2对临床科室的不规范行为有记录、有反