银屑病关节炎(PsA)诊断和治疗进展

银屑病关节炎（PsA）诊断和治疗进展银屑病患病率：0.01-0.1%实际可能更高银屑病发病率?银屑病关节炎（PsA）银屑病关节炎（PsA）是一种与银屑病相关的炎性关节病，有银屑病皮疹并伴有关节和周围软组织疼痛、肿胀、压痛、僵硬和运动障碍。部分患者可有骶髂关节炎和（或）脊柱炎，病程迁延，易复发。晚期可有关节强直。约75%的患者皮疹出现在关节炎之前，同时出现者约15%，皮疹出现在关节炎后的患者约10%。该病可发生于任何年龄，高峰年龄为30-50岁，无性别差异，但脊柱受累以男性较多。

病因1.遗传因素:本病常有家庭聚集倾向，一级家属患病率高达30%，单卵双生子患病危险性为72%。国内报告有家族史者为10%-23.8%，国外报道为10%-80%。本病是常染色体显性遗传，伴有不完全外显率，但也有人认为是常染色体隐性遗传或性联遗传。

病因2.感染因素（1）病毒感染:有人曾对银屑病伴有病毒感染的病人进行抗病毒治疗，银屑病关节炎病情也随之缓解。（2）链球菌感染:据报道，约6%的病人有咽部感染史及上呼吸道症状，而且其抗“O”滴定度亦增高。

病因3.内分泌功能障碍:银屑病与内分泌腺机能状态的相关作用早已引起人们的重视。4.精神障碍:以往文献经常报告精神因素与本病有关，如精神创伤可引起本病发作或使病情加重，并认为这是由于精神受刺激后血管运动神经张力升高所致。5.其他原因:多数患者冬季复发、加重，夏季缓解或自然消退，但久病者季节规律性消失。也有的妇女患者经期前后加重，妊娠期皮疹消退，分娩后复发。

银屑病发病机制中的关键细胞T淋巴细胞：由T细胞介导的炎症性皮肤病银屑病角质形成细胞：角质形成细胞异常增生，并主动参与疾病的诱导或启动TNF-

在银屑病及PsA中的重要作用NatureClinicalPracticeRheumatology,2009,5:83-91免疫发病机制皮肤关节临床表现本病起病隐袭，约1/3呈急性发作，起病前常无诱因。1.关节除四肢外周关节病变外，部分可累及脊柱。有时也可转成慢性关节炎及严重的残废。依据临床特点，关节炎分为五种类型，60%类型间可相互转化，合并存在。（1）单关节炎或少关节炎型：占70%，以手、足远端或近端指（趾）间关节为主，膝、踝、髋、腕关节亦可受累，分布不对称，因伴发远端和近端指（趾）间关节滑膜炎和腱鞘炎，受损指（趾）可呈现典型的腊肠指（趾），常伴有指（趾）甲病变。约1/3甚至1/2此型病患者可演变为多关节炎类型。临床表现（2）对称性多关节炎型：占15%，病变以近端指（趾）间关节为主，可累及远端指（趾）间关节及大关节，如腕、肘、膝和踝关节等。（3）残毁性关节型：约占5%，是银屑病关节炎的严重类型。好发于20-30岁，受累指、掌、跖骨可有骨溶解，指节常有望远镜式的“套叠”现象，关节可强直、畸形，常伴发热和骶髂关节炎。此型的皮肤银屑病常广泛而严重，为脓疱型或红皮病型。

临床表现（4）远端指间关节型：占5%-10%，病变累及远端指间关节，为典型的银屑病关节炎，通常与银屑病指甲病变相关。（5）脊柱病型：约5%为年龄大的男性，以脊柱和骶髂关节病变为主（常为单侧或节段性），下背痛或胸壁痛等症状可缺如或很轻，脊柱炎表现为韧带骨赘形成，严重时可引起脊柱融合，骶髂关节模糊，关节间隙狭窄甚至融合，可影响颈椎导致寰椎和轴下不全脱位。

临床表现近来也有学者将银屑病关节炎分为三种类型：①类似反应性关节炎伴肌腱端炎的单关节和少关节炎型；②类似类风湿关节炎的对称性多关节炎型；③类似强直性脊柱炎的以中轴关节病变为主（脊柱炎、骶髂关节炎和髋关节炎），伴有或不伴有周围关节病变的脊柱病型。

临床表现2.皮肤皮肤银屑病变好发于头皮及四肢伸侧，尤其肘、膝部位，呈散在或泛发分布。3.指（趾）甲表现约80%银屑病关节炎患者有指（趾）甲病变，最常见的指甲病变是顶针样凹陷。其他表现有指甲脱离，甲下角化过度、增厚、横嵴及变色。

临床表现4.其他（1）全身症状：少数有发热、体重减轻和贫血等。（2）系统性损害：7%-33%患者有眼部病变，如结膜炎、葡萄膜炎、虹膜炎和干燥性角膜炎等；<4%患者出现主动脉瓣关闭不全，常见于疾病晚期。另有心脏肥大和传导阻滞等，肺部可见上肺纤维化；胃肠道可有炎性肠病，罕见淀粉样变。（3）肌腱端病：足跟痛是肌腱端炎的表现，特别是在跟腱和跖腱膜附着部位的肌腱端病。

银屑病的临床表现寻常型；红皮病型；脓疱型；关节炎型掌跎脓疱病；连续性肢端皮炎A：趾炎B：起止点炎C：指炎D：影像学银屑病关节炎（PsA）腊肠趾/趾炎附着点炎外周关节炎中轴关节炎银屑病的皮肤关节外表现指甲病变：顶针样凹陷、橫嵴或纵嵴、甲下角化过度、甲碎裂等。眼炎：结膜炎或虹膜睫状体炎。其他病变：心脏主动脉关闭不全；肌炎；上肺纤维化；淀粉样变等。国际PsA诊断标准Moll＆Wright（70年代）炎性关节炎（外周关节、中轴、骶髂）and银屑病andRF（-）ESGS（90年代）滑膜炎或炎性腰背痛and银屑病or银屑病病史VaseyEspinoz银屑病or银屑病指甲and外周型or中轴型关节炎CASPAR（2006年）炎性关节病（关节、脊柱、附着点）+以下3分新近银屑病银屑病史（现在无）银屑病家族史银屑病指甲损伤类风湿因子（RF）阴性近期指趾炎指趾炎病史放射学证据有近关节端的新骨形成21111111PsA=银屑病+关节炎？检查1.实验室检查本病无特异性实验室检查，病情活动时血沉加快，C反应蛋白增加，IgA、IgE增高，补体水平增高等。滑液呈非特异性反应，白细胞轻度增加，以中性粒细胞为主。类风湿因子阴性，5%-16%患者出现低滴度的类风湿因子。2%-16%患者抗核抗体低滴度阳性。约半数患者HLAB-27阳性，且与骶髂关节和脊柱受累显著相关。8%-16%患者出现抗-CCP阳性。检查2.影像学检查（1）周围关节炎：骨质有破坏和增生表现。手和足的小关节呈骨性强直，指间关节破坏伴关节间隙增宽，末节指骨茎突的骨性增生及末节指骨吸收，近端指骨破坏变尖和远端指骨骨性增生的兼有改变，造成“带帽铅笔”样畸形。受累指间关节间隙变窄，融合，强直和畸形。长骨骨干绒毛状骨膜炎。（2）中轴关节炎：多表现为单侧骶髂关节炎，关节间隙模糊、变窄、融合。椎间隙变窄、强直，不对称性韧带骨赘形成，椎旁骨化，特点是相邻椎体的中部之间的韧带骨化形成骨桥，呈不对称分布。

诊断PsA的诊断取决于临床或放射学表现。银屑病患者出现炎症性关节炎，则很可能诊断为PsA。但是，并不是所有的银屑病和关节炎的患者都会发生PsA。例如，银屑病患者可能同时患有RA、骨关节炎、炎症性肠病关节炎和痛风。诊断皮肤银屑病是PsA的重要诊断依据。（1）指（趾）甲表现：顶针样凹陷（>20个），指甲脱离、变色、增厚、粗糙、横嵴和甲下过度角化等。指（趾）甲病变是惟一的银屑病可能发展为PsA的临床表现。（2）关节表现：累及一个或多个关节，以指关节、跖趾关节等手足小关节为主，远端指间关节最易受累，常呈不对称、关节僵硬、肿胀、压痛的功能障碍。（3）脊柱表现：脊柱病变可有腰背痛和脊柱强直等症状。

最新的治疗策略简介24对EULAR2012年PsA治疗推荐意见的更新●治疗策略更新●用于PsA已获批和（或）评价了新作用机制的药物PsA相关研究数据更新●治疗策略（早期治疗、靶向治疗、严格控制）●合并症（心血管疾病风险）●患者角度●现有治疗方法：疗效与安全性相关新数据基于系统性文献综述和工作组中的专家意见，制定或修改推荐意见治疗治疗目的25更新EULAR对银屑病关节炎（PsA）治疗推荐意见●采用一般治疗原则处理●药物非局部治疗肌肉骨骼临床表现：风湿病专家观点基于数据制定决策：平衡疗效/安全，并考虑成本更新研究议程EULAR治疗推荐意见-总体原则26PsA是一种具有异质性的潜在严重疾病，并可能需要多学科联合治疗PsA患者治疗应以达到最佳治疗为目的，必须由患者和风湿科医师针对治疗疗效、安全性和费用因素考虑，共同制定决策风湿科医师应首先处理PsA患者的肌肉骨骼系统相关症状；如果存在具有临床意义的皮肤受累，应由风湿科医师和皮肤科医师合作进行诊断和治疗PsA患者治疗的主要目标是通过控制症状，预防结构性损伤，使功能正常化并促进社会参与性，从而最大程度的提高患者健康相关生活质量；消除炎症是实现该目标的重要手段之一

在对PsA患者治疗时，还应考虑关节外临床表现、代谢综合征、心血管疾病以及其他并发症

。OralPresentation;Gossecetal.EULAR2015#SP0035.EULAR对PsA治疗的推荐意见27应对治疗进行定期监测和适当调整，以达到缓解或使疾病活动度降至最低或最小非甾体抗炎药(NSAIDs)可用于缓解PsA的骨骼肌肉系统症状和体征对于外周关节炎患者，尤其是伴有多个关节肿胀、炎症导致的关节结构破坏、高ESR/CRP和/或临床相关的关节外临床表现时，建议应尽早给予csDMARDs治疗，其中MTX作为皮肤受累患者的首选治疗局部注射糖皮质激素应作为PsA的辅助治疗；而全身性糖皮质激素应在最低有效剂量下谨慎使用对于外周关节炎以及对至少一种csDMARD反应不佳患者，应建议应用TNF抑制剂口头报告;Gossecetal.EULAR2015#SP0035.对于外周关节炎以及对至少一种csDMARD反应不佳，且不适合TNF-抑制剂的患者，可以考虑靶向IL-12/23或IL-17信号通路的bDMARDs

治疗对于外周关节炎患者以及对至少一种csDMARD反应不佳，且不适合bDMARDs的患者,可以考虑如PDE4-抑制剂的tsDMARD

药物治疗活动性肌腱端炎和/或趾（指）炎患者，如果对NSAIDs或局部注射糖皮质激素反应不佳，则可考虑TNF抑制剂或靶向IL-12/23或IL-17信号通路的bDMARDs治疗活动性中轴疾病患者，对NSAIDs和bDMARD治疗反应不佳时，应根据现有实践指南考虑TNF抑制剂因bDMARD治疗反应不佳而治疗失败的患者，应该考虑调整使用另一种bDMARD，包括TNF抑制剂间的调整csDMARD:常规合成DMARD;bDMARD:生物DMARD;tsDMARD:靶向合成DMARD.基于EULAR对PsA治疗的推荐意见的治疗原则28NSAIDs治疗，但PsA仍为活跃期主要为皮肤受累

首要为肌腱端炎和/或趾（指）炎主要为脊椎受累主要为关节受累(外周关节炎)如果皮肤受累，首选csDMARD中的MTX+/-其次为csDMARD皮肤科医师bDMARD:TNF-抑制剂或IL-12/23–IL-17抑制剂bDMARD通常为TNF-抑制剂

bDMARD:通常为TNF-抑制剂，若有禁忌，则使用IL-12/23或IL-17-抑制剂若使用bDMARD存在禁忌：则使用PDE4-抑制剂目标：通过定期监测和治疗调整达到疾病缓解,或者将疾病活动度降至最低/最小OralPresentation;Gossecetal.EULAR2015#SP0035.局部糖皮质激素注射辅助治疗；全身使用糖皮质激素

应以最低有效剂量谨慎使用EULAR对PsA治疗推荐意见：I期29PsA新诊断患者

**预后因素：≥5个活动性关节、或由于活动引起的高级功能损伤、或损伤、或过去使用糖皮质激素；**活动性PsA：一个或多个炎性关节疼痛和/或肌腱附着点疼痛和/或趾（指）炎和/或炎性背部疼痛;***治疗目标是临床缓解，若不能获得临床缓解，至少应降低疾病活动度。Gossecetal.AnnRheumDis2012;4-12.I期活动性银屑病关节炎的临床诊断直接至II期（2）开始非甾体类抗炎药治疗（1）±局部糖皮质激素注射（4）考虑咨询皮肤科医生（C）I期治疗失败：进入II期否3-6个月内达到治疗目标***是继续治疗主要皮肤受累也可见于II-IV期不良预后因素**伴或不伴有主要皮肤受累2015年更新:无变化EULAR对PsA治疗推荐意见：II期302015更新:无变化

***治疗目标是临床缓解，若不能获得临床缓解，至少应降低疾病活动度。Gossecetal.AnnRheumDis2012;4-12.II期I期无效或具有毒性（或不良预后因素）开始来氟米特或柳氮磺胺吡啶治疗（2）（或环孢霉素A）开始氨甲喋呤治疗（2,3）（考虑合适的剂量）直接至III期

（6,7,8）II期治疗失败：进入III期

否3-6个月内达到治疗目标***是继续治疗主要为中轴疾病或严重肌腱炎使用氨甲喋呤有禁忌EULAR对PsA治疗推荐意见：III期31**预后因素:≥5个活动性关节、或由于活动引起的高级功能损伤、或损伤、或既往使用糖皮质激素***治疗目标是临床缓解，若不能获得临床缓解，至少应降低疾病活动度MTX治疗反应不佳患者Gossecetal.AnnRheumDis2012;4-12.III期II期无效或有毒性（或有不良预后因素）（5）开始TNF抑制剂治疗（5）

（±DMARD）开始第2种DMARD药物治疗（2）：来氟米特，

柳氮磺胺吡啶甲氨喋呤

或环孢霉素A(或联合治疗)否3-6个月内达到治疗目标***

是

继续治疗有不良预后因素的关节炎**（2）无不良预后因素的关节炎**（2）主要为中轴疾病或肌腱炎（6,7）3-6个月内达到治疗目标***

否III期治疗失败：进入IV期EULAR对PsA治疗推荐意见：III期32**预后因素:≥5个活动性关节、或由于活动引起的高级功能损伤、或损伤、或既往曾使用糖皮质激素***治疗目标是临床缓解，若不能获得临床缓解，至少应降低疾病活动度§外周关节炎患者，对至少一种csDMARD反应不佳，且不适合TNF-抑制剂治疗。主要为脊椎受累，没必要使用csDMARD-推荐使用一种bDMARD，首选TNF抑制剂。有活动性肌腱炎和/或指炎，没有必要使用

csDMAR–可使用

一种TNF抑制剂或其他bDMARDs.治疗。§§对至少一种csDMARD反应不佳的外周关节炎患者，不宜采用bDMARDs治疗。MTX治疗反应不佳患者Gossecetal.AnnRheumDis2012;4-12.OralPresentation;Gossecetal.EULAR2015#SP0035.III期II期无效或有毒性（或有不良预后因素）（5）开始TNF抑制剂治疗（5）±（DMARD）第三阶段治疗失败：进入第四阶段否

3-6个月内达到治疗目标***

是

继续治疗有不良预后因素的关节炎**（2）无不良预后因素的关节炎**（2）主要为中轴疾病或肌腱炎（6,7）

3-6个月内达到治疗目标***

否开始生物制剂治疗-通常为TNF-抑制剂,但如果存在禁忌,则可以使用

IL-12/23-或IL-17-抑制剂§在某些特殊情况下

§§也可以使用DMARD(±csDMARD)蓝色为2015年更新内容开始第2种DMARD药物治疗（2）：来氟米特，

柳氮磺胺吡啶甲氨喋呤

或环孢霉素A(或联合治疗)EULAR对PsA治疗推荐意见：IV期33TNF-抑制剂初次治疗失败患者***治疗目标是临床缓解，若不能获得临床缓解，至少应降低疾病活动度

。Gossecetal.AnnRheumDis2012;4-12.IV期III期无效或具有毒性更换生物治疗：调整为另一种TNF抑制剂±（DMARD）(9)否3-6个月内达到治疗目标***

是继续治疗EULAR对PsA治疗推荐意见：IV期34蓝色为2015年更新内容TNF-抑制剂初次治疗失败患者***治疗目标是临床缓解，若不能获得临床缓解，至少应降低疾病活动度。Gossecetal.AnnRheumDis2012;4-12.OralPresentation;Gossecetal.EULAR2015#SP0035.IV期III期无效或具有毒性更改为生物治疗：调整为第二代TNF阻断药±（DMARD）(9)否3-6个月内达到治疗目标***

是

继续治疗更换生物治疗：调整为另一种

TNF抑制剂或其他作用方式或

tsDMARD(±csDMARD)总结35EULAR更新对PsA治疗推荐意见关于PsA治疗目的与治疗策略的5项总体原则关于药物非局部治疗的10点实践性推荐意见新药的开发使得治疗可在具有不同作用机制的药物之间转换，最终使PsA患者获益OralPresentation;Gossecetal.EULAR2015#SP0035.治疗1.药物治疗（1）非甾类抗炎药（NSAIDs）（2）慢作用抗风湿药（DMARDs）：①甲氨蝶呤，②柳氮磺吡啶，③硫唑嘌呤，④环孢素，⑤来氟米特。（3）糖皮质激素：用于病情严重和一般药物治疗不能控制者。因不良反应多，突然停用可诱发严重的银屑病类型和疾病复发，因此一般不宜选用，更不应长期使用。但也有学者认为小剂量糖皮质激素可缓解患者症状，可作为DMARDs起效前的“桥梁”作用。（4）植物药制剂（雷公藤）

外周关节起止点炎指/趾炎

中轴皮肤病变影像学Etanercept1XXX(X)XXInfliximab2XXX(X)XXAdalimumab3X00(X)XXGolimumab4XXX(X)XXUstekinumab5XXXXX?Opinionsofthepresenter.1.MeasePJ,etal.ArthritisRheum.2004;50:2264–72;2.AntoniC,etal.AnnRheumDis.2005;64:1150–7;3.MeasePJ,etal.ArthritisRheum.2005;52:3279–89;4.KavanaughA,etal.ArthritisRheum.2009;60:976–86;5.RitchlinCT,etal.PresentedatEULAR,12–15June2013,Madrid,Spain.OP0001.生物制剂治疗PsA的疗效XRCT显示有明显改善(X)其他类型研究显示有明显改善0RCT显示无明显改善IFX对于PsA的疗效（2年ACR20应答）IMPACTAntoniCE,etal.JRheumatol2008;35:869-876前16周用安慰剂，第16周开始换用英夫利西单抗IFX治疗PsA的有效性加拿大生物治疗注册（BioTRAC）研究，共92例PsA患者被纳入分析，患者平均年龄(（D）是48.7（9.9）岁,平均诊断时间（SD）是6.8（9.1）年。大多数患者为男性（52.2%）********P＜0.001Rahman,Proton,etal.2013ACRabstract#1554.IFX治疗PsA的有效性

（关节周围表现PAM）加拿大生物治疗注册(BioTRAC)研究，共91例基线期PAMs信息完整的PsA患者被纳入分析比例PAMs的比例54.9%指（趾）炎39%（指）15.8%（趾）起止点炎27.4%凹陷甲26.3%（手指）24%（脚趾）**P＜0.05治疗前PAMs发病率高，起止点炎或指趾炎与患者疾病活动增加相关，使用IFX（英夫利西单抗）有效改善以上参数从基线期至治疗6个月，PAMs患病率显著降低（P=0.001）48.5%的患者在治疗6个月后没有呈现任何关节周围表现Rahman,Proton,etal.2013ACRabstract#345.Caution:noheadtoheadstudieshavebeenconductedPASI75-ResultsatWk24AdaptedfromAntoniCEetal.AnnRheumDis2005;64:1150-1157;KavanaughA,etal.ArthritisRheum.2009;60(4):976-986;Measeetal.ArthritisRheum2005;52:3279-3289;Measeetal.ArthritisRheum2004;50:2264-2272.***ADEPTPercentage(%)ofpatientsGO-REVEALIMPACT2*p<0.001*生物制剂治疗银屑病皮损PASI50PASI75英夫利西治疗皮损改善情况EXPRESS英夫利西维持治疗50周皮损改善（PASI*评分改善75%的患者）ReichKetal.Lance