周正课件(慢性咳嗽)

慢性咳嗽诊治思维

郑州大学第二附属医院周正慢性咳嗽

定义：

以咳嗽为唯一或主要症状，时间大于8周，胸片无异常者，称不明原因性慢性咳嗽。

急性咳嗽小于三周

亚急性咳嗽三周到八周慢性咳嗽病因分布

IrwinsR,etal.AmRevRespirDis.1990

86%N=102T=5397M慢性咳嗽病因分布Palombini,etal.Chest199993.6%N=78慢性咳嗽病因分布咳嗽病因

病因分布（%）嗜酸细胞性支气管炎22%（51例）鼻炎/鼻窦炎17%（39例）咳嗽变异型哮喘14%（31例）变应性咳嗽12%（28例）胃食管反流12%（27例）国外10-40％慢性咽炎8%（18例）感冒后咳嗽5%（11例）慢性支气管炎4%（10例）支气管扩张症1%（2例）左心衰竭0.5%（1例）肺间质纤维化0.5%（1例）病因未明4%（9例）广州呼研所2004咳嗽变异性哮喘

(coughvariantasthmaCVA）最初由Glause于1972年报道，是哮喘的一种特殊类型。慢性咳嗽（且多为干咳）是咳嗽变异性哮喘的唯一或主要症状咳嗽持续时间较长（>3周），夜间加重肺功能正常有气道反应性增高或气道可逆性改变诊断性应用支气管扩张剂咳嗽可缓解或消失可发展为典型的支气管哮喘，出现喘息。中国指南CVA诊断慢性咳嗽常伴有明显的夜间刺激性咳嗽支气管激发试验阳性或PEF变异率≥20％支气管扩张剂、糖皮质激素有效排除其它原因引起的慢性咳嗽CVA治疗CVA治疗原则与支气管哮喘治疗相同。大多数患者吸入小剂量糖皮质激素加

2激动剂即可，很少需要口服糖皮质激素治疗。阿斯美治疗咳嗽变异性哮喘更加有效P<0.05数据来源：内部资料，“阿斯美用于咳嗽变异性哮喘的临床观察”、临床研究单位：中山大学附属佛山医院P<0.01鼻后滴漏综合征

（postnasaldripsyndrome,PNDs）各种鼻炎，鼻咽部炎症，鼻窦炎引起鼻涕后流，大量炎性分泌物向咽后滴流，通过直接刺激上呼吸道咳嗽感受器，或炎性分泌物损伤气道粘膜导致气道炎症，咳嗽感受器受到刺激，从而引起慢性咳嗽。咳嗽喉痒常有清喉感有分泌物从咽部往下流

可有鼻塞喉部分泌物流动感仰卧位或清晨加重

鼻后滴漏综合征－临床表现PNDs咳嗽的机制PNDs迷走神经反射刺激咳嗽感受器分泌物后滴无分泌物后滴气道粘膜损伤气道炎症分泌物咳嗽？？50%治疗①鼻腔吸入糖皮质激素，口服或吸入第二代抗组胺药②非变应性鼻炎、鼻窦炎或伴有鼻塞或鼻后滴流者，可考虑应用复方制剂阿斯美、减充血剂、第一代抗组胺药或中枢性/周围性镇咳药。③可选用酮替芬等其它抗过敏药，短期口服激素。④异丙托溴胺鼻腔吸入治疗，适合非变应性鼻炎。⑥鼻窦炎者选用抗生素、鼻冲洗、开创引流治疗。SmyrniosNA,etal.Chest1995PratterMR,etal.AnnInternMed1993胃食道返流（Gastroesophagealreflux,GER）

定义：因胃酸或其他胃内容物返流进入食管导致咳嗽为突出表现的病症为呼吸道以外病变引起慢性咳嗽的最常见病因只有部分病人（约有25％）有胃肠道症状，可返流到咽部或气管。胃食道反流性咳嗽GER迷走神经反射胃内容物误吸刺激咳嗽感受器近端返流远端返流气道粘膜损伤气道炎症分泌物

咳嗽？？神经性炎症GERC诊断标准慢性咳嗽时间8周以上食管24pH值监测Demeester积分≧14.72，和或SAP（返流症状相关系数）≧75%通过病史和相关检查，排除CVA、EB、AC、R/S等疾病抗返流治疗有效GERC患者的临床特征

GERC对照

例数2023

年龄（岁）37.7±13.940.0±13.0

性别（男/女）9/1111/12

病程61（3-360）26（2-480）

白天咳嗽为主15（75%）15（65%）

夜间咳嗽为主02（9%）

全日咳嗽5（25%）6（26%）

进食相关咳嗽13（65%）2（9%）异味诱发咳嗽1618

反流相关症状11（55%）8（34%）赖克方,等.广州呼研所GERC食道pH值监测结果进餐进餐睡眠GERC治疗饮食和生活习惯的调整制酸剂（质子泵抑制剂或H2-受体阻断剂)胃动力药疗程3个月以上嗜酸细胞性支气管炎－Eosinophilicbronchitis(EB)最初由Gibson等在1989年提出(Lancet)主要临床表现为慢性咳嗽（偶有刺激性及粘性很强的痰）气道嗜酸粒细胞增高气道反应性无增高可能是哮喘的早期、前兆或最轻的形式，甚至是ＣＶＡ的变异形式肺功能正常嗜酸细胞性支气管炎

－诊断要点有3个月反复咳嗽的病史反复使用抗菌药物治疗无效特应性干咳,偶有刺激性及粘性很强的痰诱导痰嗜酸细胞计数>3%无支气管高气道反应，甲基胆碱激发试验阴性(PC20>8mg/ml)EB的诊断（1）慢性咳嗽，多为刺激性干咳；（2）X线胸片正常；（3）肺通气功能正常，AHR阴性，PEF日间变异率正常；（4）痰细胞学检查嗜酸细胞比例≥3%（5）排除其它嗜酸细胞增多性疾病；（6）口服或吸入糖皮质激素有效。EosinophiliaCoughwheezeBHREosinophiliaCoughBHREosinophiliaCoughEBCVAClassicAsthmaEB－独立的疾病？

哮喘的早期阶段？EBCVA典型哮喘BHR？广义上凡是支气管哮喘、变应性鼻炎或嗜酸细胞性支气管炎等变应性疾病引起的咳嗽均属于变应性咳嗽狭义上的变应性咳嗽最早由日本学者Fujimura提出，用于专指临床上某些慢性咳嗽，具有一定特应性因素，无气道高反应性，抗组胺药物和糖皮质激素治疗有效变应性咳嗽（AC）AC的临床表现刺激性干咳，多为阵发性油烟、灰尘、冷空气、讲话等诱发或加重常伴有咽喉发痒中国AC的诊断（1）慢性咳嗽。（2）肺通气功能正常,气道高反应性阴性。（3）具有下列指征之一：①过敏物质接触史；②变应原皮试阳性；③血清总IgE或特异性IgE增高；④咳嗽敏感性增高。（4）排除CVA、EB、PNDs等其它原因引起的慢性咳嗽。（5）抗组胺药物和（或）糖皮质激素治疗有效。AC治疗抗组胺药物必要时加用吸入或短期（3-7d)口服糖皮质激素其它慢性咳嗽病因的诊治慢性支气管炎：咳嗽、咳痰连续2年以上，每年累积或持续至少3个月，并排除其它引起慢性咳嗽的病因。咳嗽、咳痰一般晨间明显，咳白色泡沫痰或黏液痰，加重期亦有夜间咳嗽。ChB是社区环境中慢性咳嗽最常见的病因，然而在门诊诊治的慢性咳嗽患者中，ChB只占少数。慢性咳嗽病因诊断程序询问病史，体格检查通气功能+激发试验PNDs特异性治疗X胸片诱导痰检查CVAEB可疑诊断其他无效或部分缓解有效明确诊断选择性检查鼻窦片、鼻咽镜、食管PH值、纤支镜、CT、SPT、IgEPNDsGERAC其他特异性治疗无效有效

实践体会1重视既往史：有粉尘、油烟、化学纤维等职业接触史，应首先考虑咳嗽变异性哮喘、嗜酸细胞性支气管炎或变应性咳嗽等服用AECI者要高度怀疑AECI引起的咳嗽，通常停药4周后咳嗽消失或明显减轻。2咳嗽特征：

胃食管反流性咳嗽和鼻后滴流综合症常表现为日间咳嗽，夜间咳嗽是CAV的特征进食后诱发咳嗽或咳嗽加重，是胃食管返流或慢性咽炎引起的咳嗽特征痰量较多，咳脓性痰者应考虑呼吸道感染性疾病。3伴随症状：如患者存在鼻后滴流、频繁清喉、打喷嚏，鼻虑鼻后滴流综合症的可能胃食管返流性咳嗽患者存在胸骨后灼烧样感、返酸、嗳气、反食等返流相关症状。支气管结核可伴有低热、盗汗等结核中毒症状。4体格检查：查体可闻及呼气相哮鸣音，咽喉壁粘液附着、淋巴滤泡严重增生提示鼻后滴流综合症。5X线检查6支气管激发试验7诱导痰检查：诱导痰嗜酸性细胞≥3%考虑嗜酸细胞性支气管炎

根据以上可初步考虑诊断，先试验治疗，如果治疗无效，可进一步行胸部CT、鼻窦CT、24小时食管PH测定、纤支镜、痰病原学、血清IgE和咳嗽敏感性检查血常规：WBC增加、嗜酸细胞增高、中性粒细胞增加。

胸片：发现鼻和鼻窦的问题。如果胸片未发现异常及接近正常，可以在后鼻滴漏、哮喘、胃食道返流、慢性支气管炎及嗜酸细胞性支气管炎，与肺癌、结节病、结核及支气管扩张等病因进行区别。如果胸片发现异常，应该针对异常进一步明确诊断（CT等）肺功能：肺容量测定、流速容量环、激发或扩张实验，发现阻塞、限制性通气障碍，或气道高反应性。咳嗽的实验室检查痰液检查：鳞状细胞来自喉以上、发现肺泡巨噬细胞来自气道、中性粒细胞优势提示感染、嗜酸细胞比例增加提示过敏。纤支镜：发现气道疾病、异物、结核、肿物等。研究发现气道慢性炎症为主（50%），其次的是结核与肿瘤。其它特异性检查：耳鼻喉检查、食道或返酸的监测、无创心功能检查。咳嗽的实验室检查咳嗽迷宫如何应对？选择疗效全面又安全的复