腰椎神经的基础和临床(石家庄)

腰椎神经支配的基础与临床解放军总医院第一附属医院（304医院）全军骨科研究所侯树勋人类进化了、科学发展了、生活和工作条件改善了，人们的疾病反而多起来了。Ashumanbeingsevolved,lowbackpainhasincreased研究背景发病率逐年上升发病年龄年轻化临床疗效欠佳Herniatednucleuspulposuscompressednerveroots,causinglowbackpain.Adam面对一个腰痛病人，我们总想通过影像学检查，发现他有椎间盘的突出，但如果没有呢？我们目前能对下腰痛作出正确诊断和治疗的仅占15％。临床上诊断最困难的情况是CT.MRI影像学检查无椎间盘突出和其他压迫的腰腿痛。腰椎前半部分的神经支配腰椎侧方的神经支配交感神经交通支1浅斜支2深横支3节段动脉4腰大肌腱膜5交感干6神经节7内脏小神经8脊神经11第2腰椎12前纵韧带窦椎神经后外侧观1 硬脊膜2 神经根3 椎弓根4 脊神经前支5 浅斜支6 深横支7 窦椎神经8 窦椎神经9 神经节10L4椎体11L5椎体窦椎神经后外侧观SVNL2深横支L2脊N后支L2脊神经前支浅斜支交感干L2DRGL1脊神经前支L2椎弓根L3DRG硬脊膜L1-2脊N间交通支当我们将注意力集中在椎间盘的髓核时，我们可能忽视了其它可能引起腰痛的部位:

腰痛的来源

纤维环

后关节肌肉韧带纤维环撕裂肉芽组织长入滑膜炎神经根炎(DRG)WolfgangRauschning,M.D.尸体解剖研究纤维环的病理改变破裂的纤维环中肉芽组织长入-刺激DRG:

DRG刺激=坐骨神经痛,感觉异常肉芽组织DRG椎间盘发生退变时，伴随着肉芽组织的修复，神经纤维可长入深层椎间盘。发生病变的椎间盘不仅间盘内部出现神经纤维，外层纤维环神经纤维的密度也明显增高。（CoppesME,Spine,1997;FreemontAJ,Lancet,1997）间盘源性腰痛的动物模型疼痛椎间盘裂隙边缘的P物质神经纤维分布疼痛椎间盘髓核肉芽组织中丰富的P物质神经纤维分布疼痛椎间盘纤维环外层VIP神经纤维染色疼痛椎间盘纤维环内层神经纤维分布椎间盘源性下腰痛(IDD)在1970和1986年，H.V.Crock报告了椎间盘结构的内破裂

‘internaldisruptions’

这一概念,认为没有神经根压迫也会出现腰腿痛。IDD的发病机制

窦椎神经末稍长入纤维环裂隙

椎间盘内高压力刺激椎间盘周围窦椎神经

髓核组织的自身免疫反应，炎性介质的释放间盘源性腰痛症状的多样性典型的腰间盘突出症状单纯腰痛，部分人久坐后加重腰痛并伴有放散痛，但放散部位不规律

腹股沟、臀部、大腿外侧、甚至背部微创热能疗法的治疗机制IDD等离子射频PLDDYESS技术+热射频椎间盘内减压灭活破裂纤维环裂隙内长入的窦椎神经末稍破坏致炎因子PainNociceptors腰椎后半部分的神经支配腰椎脊后神经内侧支支配m乳突a

副突

副乳韧带

内侧支头侧腰4横突外侧支内侧支乳突副突副乳韧带腰部脊神经后支的走行及其相邻解剖结构1神经根2横突3横突间韧带4脊神经背支5脊神经腹支6外侧支（支配髂肋肌）7中间支（支配最长肌）8乳突韧带9内侧支（支配多裂肌）10多裂肌11棘突间韧带12上关节突腰4右侧上关节面腰3右侧下关节面腰椎小关节滑膜皱襞形态舌型新月型腰椎小关节滑膜皱襞形态不规则片状绒毛、条索状正常小关节造影正位片：椭圆形斜位片：“S”形小关节源性腰痛正位片：关节囊增大斜位片小关节滑膜囊肿MRI侧位片小关节滑膜增生斜位片：高密度条状影斜位片：边缘粗糙，有颗粒状突起Pathria和Weishaupt法Grade1(Normal):关节间隙正常（2mm）。Grade2(Mild):关节间隙1～2mm，伴有或不伴有关节突肥大

和/或轻微骨赘形成。Grade3(Moderate):关节间隙〈1mm，中度关节突肥大和/或中度骨赘形成、少量软骨下骨侵蚀、关节“真空”征。Grade4(Severe):关节间隙重度狭窄，重度关节突肥大和/或巨大骨赘形成，严重软骨下骨侵蚀和/或软骨下囊肿可见、关节“真空”征。

影像学分级PercutaneousRadiofrequencyRhizotomyMBburiedinthickperiostealtunnelEndoscopicvariantsofMBB腰部椎旁肌肉的解剖和功能最长肌和髂肋肌合称竖脊肌，其作用主要是后伸和侧屈躯干椎旁肌:多裂肌、最长肌和髂肋肌多裂肌的解剖具有多个肌束浅层起于棘突下缘，斜向尾端和外侧走行，跨越多个腰椎节段后止于髂骨和骶骨；深层起于腰椎椎板的下缘，跨越2个节段后止于下方腰椎的乳突和后方小关节囊其神经支配为脊神经背支的内侧支每个肌束都受到单支的脊神经背内侧支支配多裂肌Multifidus位于背部肌肉深层；起于髂嵴、骶骨和脊椎横突，止于上2～3位棘突中线，纵贯脊全长全；有单一节段独立的的神经支配；Ⅰ型纤维为主。是维持脊柱形态和稳定性的最为重要肌肉。腰部椎旁肌及其神经支配多裂肌功能评价MRI超声波Headcoil静态等长肌力动态等速肌力PC－MRI多裂肌功能评价表面肌电（sEMG）神经肌肉系统活动时的生物电变化经表面电极引导、放大、显示和记录所获得的一维电压时间序列信号具有非损伤性和良好的经济性、局部性、系统性、重复性在控制良好的条件下，sEMG信号活动的变化在很大程度上能够定量反映局部肌肉疲劳、肌肉活动水平和肌肉激活模式等活动特征的变化规律用于CLBP临床诊断和疗效评价，取得长足进步病因研究特异性下背痛Unusedbackmusclesswitchthemselvesoff（NewScientist）欧洲航天局的研究人员发现，大多数的下背疼痛患者，是腰部多裂肌失去活性。正常情况下，这些肌肉不断地活动来支持和保护下背。澳大利亚昆士兰州大学的研究表明：那些长期在床上休息的志愿者其腰部肌肉萎缩方式和下背疼痛患者的肌肉萎缩方式很相似。磁共振成像技术研究显示，19名男性志愿者在床上呆了8个星期后，他们的多裂肌明显萎缩，失去活性。非特异性下背痛椎旁肌自发电位是否和术后腰痛相关有关系无关系存在争论腰痛组和对照组患者特征的比较腰痛组对照组Pn4640年龄(岁)42.39±9.7041.48±10.540.43性别(例)男1918女27220.73身高168.32±12.23169.71±13.250.68体重64.95±13.3465.81±14.620.58手术节段（例）L4/L52921L5/S117190.44VAS（分）5.83±1.000.53±0.510.000ODI（分）54.48±10.974.80±4.790.000自发电位的计分方法0分1分2分3分将双侧腰1-腰5共10个检查点的计分数相加，作为该患者的总分两组患者异常自发电位数量的比较腰痛组多裂肌中的异常自发电位分数（12.87±2.34）明显大于对照组（2.28±2.84），差别有统计学意义（P

＜0.01）。腰痛组自发电位分布和内固定区域的关系腰痛组内固定区域内多裂肌自发电位分数（8.76±1.95）显著高于内固定区域外（4.11±1.39），差别有统计学意义（P＜0.01）。自发电位和腰椎后路手术的关系自发电位来源：正常现象？

术前神经根受压所致？

手术所致？所有的自发电位均位于手术切口范围内在开窗节段，自发电位双侧无差异大部分分布在内固定所在节段自发电位为手术所致躯干后伸和前屈的最大等长收缩肌力后伸测试前屈测试椎旁肌耐力测试表面肌电图负荷设定为MVIC的80％保持60秒中位频率的平均下降斜率（slopeofmedianfrequency,MFs）MFs计算方法背伸力量比较腰痛组患者躯干背伸力量（437.99±119.61）明显小于对照组（621.07±157.65），差别有统计学意义（P＜0.01）前屈力量比较腰痛组患者躯干前屈力量（303.65±81.44）和对照组（298.15±81.00）相比，差别无统计学意义（P=0.75）前屈/后伸比值的比较腰痛组患者（0.71±0.11）大于对照组（0.48±0.04），差别有统计学意义（P＜0.01）椎旁肌耐力的比较腰痛组MFs（0.51±0.08）大于对照组（0.34±0.05），差别有统计学意义（P＜0.01）

腰椎融合术后腰痛Logistic回归分析结果FactorsβS.EWaldPORCI（95％）自发电位分数0.9960.3722.6760.00752.711.305～5.616MFs1.59912.9390.1240.90174.950.000～5111背伸力量-0.0150.0072.2190.02650.980.971～0.998前屈/后伸比值4.4039.4280.4670.640581.700.000～8653

自发电位分数和背伸力量与术后腰痛显著相关（P＜0.05），自发电位分数是影响术后腰痛的危险因素（β=0.996），背伸力量是术后腰痛的保护性因素（β=-0.015）

随着自发电位分数的增加，背伸力量逐渐减小，两者之间的相关系数r=-0.387，(P＜0.01)腰腿痛纤维环小关节肌肉韧带髓核Advanced

Spine

And

PainOurMissionTo

provideacomprehensive,multidisciplinaryapproachtototalspinecareandpainmanagementinatimelyandcompassionatemannerwhileusingthemostadvancedtechniquesandvalidatedprotocolstoassistpatientsinlivingwithoutpainandreturningto